By Gordon J. Christensen, DDS, MSD, PhD

K Mikor javasolja az indirekt vagy direkt pulpakapka, az endodontiai kezelés vagy a foghúzás elvégzését? Gyakran összezavarodom, amikor ezeket a döntéseket hozom. Úgy veszem észre, hogy a fogorvosok akkor végeznek endodontikus kezelést, amikor a fog vitalitásának megőrzése lehetségesnek tűnik, ha megfelelő indirekt vagy direkt pulpakupakolási eljárásokat végeztek. Sok fogorvost látok, akik olyan fogakat húznak ki, amelyek teljesen megmenthetőnek tűnnek, és implantátumokat ültetnek be. Úgy tűnik, nincsenek szabályok arra vonatkozóan, hogy mely eljárások a legjobbak és mikor kell elvégezni őket. Kérem, tudna némi útmutatást adni?

A sokéves fogorvosi (fogpótlástani) gyakorlat után felismertem, hogy minél hosszabb ideje praktizálok, annál konzervatívabbá váltam. Ha egy kemény- vagy lágyszöveti beavatkozást végeztek, az eredmény általában nem visszafordítható. Amikor a zománcot eltávolítják vagy a fogpépet kihúzzák, az eredmény végleges. Alkalmanként az agresszív megközelítés indokolt és jobb, mint a konzervatív technika, de nagyon gyakran az ellenkezője igaz.

A betegek átlagos élettartama jelenleg körülbelül 80 év, a nők valamivel tovább élnek, mint a férfiak. Ha az agresszív beavatkozásokat korai felnőttkorban vagy akár középkorban végzik el, a kezelés sikertelensége miatt gyakran többször is meg kell ismételni a kezelést, mielőtt a beteg meghal. Ez az érvelés befolyásolta klinikai technikáimat a konzervatív irányzat felé, és közvetlenül kapcsolódik az Ön kérdéséhez.

Állításom illusztrálására egy olyan klinikai helyzetet bemutató képsorozatot fogok használni, amelyet vagy nagyon konzervatívan, vagy nagyon radikálisan lehetett volna kezelni.

Az 1. ábra egy 40 éves, nagycsaládos és az utóbbi időben minimális anyagi forrásokkal rendelkező beteg alsó állkapocsfogának periapikális röntgenfelvétele. A 2. ábra a szuvas elváltozás nagy részét eltávolították, miközben jelentős mennyiségű elszíneződött kemény dentin maradt a fogban.

A fog esetében számos sikeres technika jöhetett szóba. Ezek közé tartoznak:

1. Ha nem találkoztunk pulpaexpozícióval, és a pulpaszövet felett kemény elszíneződött anyag maradt, hagyjuk az elszíneződött fogszerkezetet a fogban, helyezzünk rá fertőtlenítőszert, például glutaraldehidet vagy klórhexidin-glükonátot, a fogpótlás legmélyebb területeire helyezzen bélést (én a műgyantával módosított üvegionomert (Vitrebond Plus a 3M ESPE-től vagy Fuji Lining LC a GC-től), amelyet ragasztóanyag követ, és fejezze be a technikát az Ön által választott közvetlen restaurációval. A pulpa sikeres helyreállításának esélye ezzel az indirekt pulpafedési módszerrel jobb, mintha a pulpa feltárása történt volna.
2. Eltávolítsa a kemény elszíneződött dentint, miközben reméli, hogy nem tárja fel a pulpát, fertőtlenítse a fogat a fent javasolt módon, helyezzen egy bélést a legmélyebb fogkészítési helyekre, majd helyezzen el egy kötőanyagot és az Ön által választott közvetlen restaurációt. A pulpa sikeres helyreállításának esélye jobb, mintha a pulpa feltárása történt volna.
3. Ha a pulpa feltárása történt, döntse el, hogy a pulpa fedése megvalósítható-e (minimális feltárás 0,5-0,75 mm, lassan szivárgó, normálisnak tűnő vörös vérrel). Ha igen, fertőtlenítse a fogpreparátumot a fent leírtak szerint, helyezzen be egy Ön által választott pulpafedő anyagot (én ismét a műgyantával módosított üvegionomert részesítem előnyben), és helyezzen be egy ragasztót és egy Ön által választott közvetlen restaurációt. Számítson a gyógyulás és a fog életképességének ésszerű esélyére.
4. Folytassa az elszíneződött fogszerkezet eltávolítását, amíg a pulpa fel nem tárul, végezze el a gyökérkezeléseket, helyezzen be egy post-and-core felépítményt, és állítsa helyre a fogat koronával. A siker lehetősége kiváló, ha minden eljárást helyesen végeznek el. A páciensnek azonban akár 8-10-szer többe is kerülhet, mint a fenti 1-3. technikában leírt kezelések.
5. Húzza ki a fogat, ha feltételezi, hogy túl sok fogszerkezet tűnt el, helyezzen be implantátumot, és állítsa helyre a fogat az implantátum fölé helyezett koronával. A siker lehetősége kiváló. A páciens költségei 10-15-ször magasabbak, mint a fenti 1-3. technikáké.

Az itt felsoroltakon kívül vannak más lehetőségek is, de vegyük sorra az általam felsoroltakat, a választásaim sajátosságait az általam leírt, anyagilag veszélyeztetett páciens esetében, és figyeljük meg ennek a konzervatív kezelésnek az eredményét.

A drágább kezeléseknek nyilvánvalóan nagyobb az esélye a sikerre. Azonban, mint Ön is tudja, sok beteg, akinek nincs megfelelő diszkrecionális pénze egy drága eljárásra, a foghúzást választja, és nem kap pótlást. A konzervatív kezelés általában lehetővé teszi számukra, hogy megtartsák a fogat, és kockáztassák a pulpális elhalás bekövetkeztét. Világosan tájékoztatni kell őket a foggal kapcsolatos lehetséges jövőbeli pozitív és negatív várakozásokról.

A leírt páciens esetében az 1. lehetőség mellett döntöttünk. A klinikai részleteket itt ismertetjük:

1. A szuvas fogszövetet addig távolítottuk el, amíg kemény, de elszíneződött fogszövet maradt, amint az a 2. ábrán látható.
2. A Clinicians Report tudósai által kutatott és a CR Foundation Reportban (Nov. 2009 Vol. 2, Issue 11) leírtak szerint két egyperces alkalmazással fertőtlenítő/érzékenyítőszert — MicroPrime G a Danville Materials-től — helyeztünk el (3. ábra). Ennek az anyagnak az előírás szerinti használata elpusztítja a jelenlévő organizmusokat, és a kollagén “rögzítésével” és a dentincsatornák eltömítésével deszenzibilizálja a megmaradt dentint.
3. Egy körülbelül 0,5-0,75 mm vastagságú bélést csak a dentin legmélyebb részeire helyeztünk, a zománcot nem beleértve (4. ábra). A legnépszerűbb liner a műgyantával módosított üvegionomer, amely kötődik a foghoz, fluoridot bocsát ki, a fogszerkezethez hasonlóan tágul és húzódik össze, és csökkenti vagy megszünteti a fogak esetleges posztoperatív érzékenységét (Vitrebond Plus a 3M ESPE-től vagy Fuji Lining LC a GC-től). Jelenleg számos “bioaktív” anyagot reklámoznak a gyártók bélésként/bázisként. Az egyik, amely egyre népszerűbb és egyre nagyobb fogorvosi bizalmat élvez, a TheraCal a Bisco-tól.
4. A fennmaradó zománckavófelület peremeit egy kúpos gyémánt eszközzel lekerekítettük (5. ábra). Csak a zománcszéleket foszforsavas géllel (Ultra-Etch az Ultradent Products, Inc. cégtől) marattuk, majd lemostuk és óvatosan megszárítottuk. A vízzel történő mosás során a maradék glutaraldehidet lemostuk a béléssel nem fedett dentinről. Ezért gyorsan végeztünk egy újabb glutaraldehid-alkalmazást, és a felesleget leszívtuk (nem mostuk le).
5. A teljes fogpreparátumra, a zománcra, a fennmaradó szabad dentinre és a linerre ragasztót alkalmaztunk. A jelenleg népszerű termékek a Scotchbond Universal a 3M ESPE-től, az OptiBond XTR a Kerr-től, a Peak Universal Bond az Ultradent Products, Inc-től és a Prime&Bond Elect a Caulk Dentsply-től. A 6. ábrán látható ragasztót nyolc évvel korábban helyezték el az akkor legnépszerűbb termékkel, a Kuraraytól származó Clearfil SE Bonddal, amely még mindig nagyon sikeres termék. A Kuraray azonban ma már a Clearfil SE Protect-et népszerűsíti, mint a leginkább ajánlott ragasztási terméket.
6. A nagyméretű fogpreparátumot a 7. ábrán látható módon a 3M ESPE-től származó Filtek Supreme inkrementálisan felhelyezett ragasztóval állították helyre. A kezdeti behelyezést és a klinikai eredményt nyolc év után a 8. és 9. ábra, a nyolc év utáni röntgenképet pedig a 10. ábra mutatja. A fog vitális, tünetmentes és még mindig jól szolgál.

Ez a páciens esetében számos alternatívát lehetett volna megvalósítani. A páciens és én úgy döntöttünk, hogy a fog hosszú távú életképességét kockáztatjuk. Túlélte. Jelenleg a páciensnek még mindig nincs elegendő pénze egy korona felhelyezéséhez, és elégedett azzal, hogy a jelenlegi restauráció még egy ideig szolgáljon. Nem látok okot arra gyanakodni, hogy a restauráció a közeljövőben meghibásodna. Amikor és ha végül korona kerül felhelyezésre, a fog életképes fog lesz, és a páciens minimális összegért hosszú éveket kapott.

5., 6., 7. ábra a felső sorban és 8., 9., 10. ábra az alsó sorban

Összefoglalás

Amint már említettem, szinte minden klinikai szájbetegséget sokféleképpen lehet kezelni. Az itt tárgyalt számos tényezőtől függően válik nyilvánvalóvá a páciens konkrét állapotának legmegfelelőbb kezelés. A leírt esetben a konzervatív terv volt a legjobb. Ha azonban az anyagiak nem jelentenek komoly korlátot, általában a drágább alternatívák kiszámíthatóbbak.

Gordon Christensen, DDS, MSD, PhD, a Utah állambeli Provo-ban praktizáló fogszabályozó orvos. Alapítója és igazgatója a Practical Clinical Courses nevű nemzetközi továbbképző szervezetnek, amelyet 1981-ben indítottak fogászati szakemberek számára. Dr. Christensen a CLINICIANS REPORT (korábban Clinical Research Associates) társalapítója (feleségével, Dr. Rella Christensennel) és vezérigazgatója.

Ebben a havi rendszerességgel megjelenő cikkben Dr. Gordon Christensen válaszol a Dental Economics® olvasóinak leggyakrabban feltett kérdéseire. Ha szeretne kérdést feltenni Dr. Christensennek, kérjük, küldjön egy e-mailt a [email protected] címre.

A konzervatív eljárások gyakran kívánatosabbak, mint a kiszámíthatóbb és drágább alternatívák, számos okból, beleértve a pénzügyeket és a konzervatív kezelés iránti páciens kívánságát. Nemrégiben készült videónk, a Megfizethető kezelés komplex rehabilitációs igények esetén (V1964-es tétel) bemutatja, hogyan kezelhetünk átlagos jövedelemmel rendelkező, tipikus betegeket, még akkor is, ha kiterjedt kezelési igényeik vannak.

A Practical Clinical Courses két népszerű gyakorlati tanfolyamot tart Utahban, amelyek gyakorlatias és bevált technikákat és anyagokat kínálnak az Ön által a mindennapi praxisában látott betegek számára.

• Sikeres, valós gyakorlat™ Helyreállító fogászat
• Sikeres, valós gyakorlat™ Rögzített fogpótlás

Menjen a www.pccdental.com oldalra, vagy további információkért hívja a Practical Clinical Courses-t a (800) 223-6569-es telefonszámon.

További DE cikkek
Múlt DE számok Múlt DE kiadások