Abstract

HÁTTÉR: A Robertsoni transzlokációk reprodukciós kockázatokkal járnak, amelyek az érintett kromoszómáktól és a hordozó nemétől függnek. Öt olyan párt írunk le, akik preimplantációs genetikai diagnosztikára (PGD) jelentkeztek. MÓDSZEREK: A PGD-t hasadási stádiumú (3. napi) embrióbiopsziával, lokuszspecifikus szondákkal végzett fluoreszcencia in situ hibridizációval (FISH) és 4. napi embrióátültetéssel végezték. EREDMÉNYEK: Az A párnak (45,XX,der(14;21)(q10;q10)) két korábbi terhessége volt, az egyik a 21-es transzlokációs triszómiával. Két PGD-ciklust követően sikeres egypetéjű terhesség következett. A B párnak (45,XX,der(13;14)(q10;q10)) négy vetélése volt, kettő 14-es transzlokációs triszómiával. Az egyik PGD-ciklus hármas ikreket eredményezett. A C házaspár (45,XX,der(13;14)(q10;q10)) négy éve meddőségben szenvedett; két ciklus sikertelen volt. A D pár (45,XY,der(13;14)(q10;q10)) oligozoospermiával jelentkezett. Két PGD-ciklust követően egy egypetéjű terhesség következett. Az E pár (45,XY,der(13;14)(q10;q10)) spermiumszáma a normál tartományon belül volt, és alacsony volt az aneuploid spermiumok szintje. Ezért nem javasolták a PGD-t. Nem találtak bizonyítékot a kaotikus vagy mozaikos kromoszómakomplementummal rendelkező embriók magas előfordulására. KÖVETKEZTETÉSEK: A termékeny párok esetében gondos kockázatfelmérésnek és genetikai tanácsadásnak kell megelőznie a PGD megfontolását. Ha a transzlokációs pároknak szubfertilitás miatt van szükségük asszisztált fogantatásra, a PGD értékes szűrővizsgálat az egyensúlyhiányra, még akkor is, ha az életképes kromoszóma-rendellenesség kockázata alacsony.

Bevezetés

Robertsonian-transzlokációk (két akrocentrikus kromoszóma centrikus fúziója) ∼1:1000 prevalenciával fordulnak elő az általános populációban (Gardner és Sutherland, 1996). Messze a leggyakoribbak a nem homológ formák, azaz azok, amelyek két különböző akrocentrikus kromoszómát érintenek – vagy két különböző D-csoportú kromoszómát (13., 14. és 15. kromoszóma), két különböző G-csoportú kromoszómát (21. és 22. kromoszóma), vagy egy D-csoportú és egy G-csoportú kromoszómát. A meiózis során ezek az átrendeződések trivalenseket alkotnak, amelyek szegregációja az átrendeződésben érintett kromoszómák egyikének tekintetében nullisomikus vagy diszomikus ivarsejteket eredményezhet, és következésképpen az egyik érintett kromoszóma tekintetében triszómiás vagy monoszomikus zigótát. A monoszómiás zigóták nem kompatibilisek az élettel, és a legtöbb transzlokációs triszómiás koncepció várhatóan az első trimeszterben vagy korábban veszteséget eredményez; néhány azonban túléli a második trimeszteren túl és a terminusig.

A leggyakoribb Robertsonian-transzlokáció a 13. és 14. kromoszóma között van. Ez a D/D transzlokáció az összes Robertsonián ~75%-át teszi ki (Gardner és Sutherland, 1996). Ennek lehetséges élve született kromoszómaegyensúlyhiányos kimenetele a 13-as transzlokációs triszómia (Patau-szindróma); előfordulásának empirikus kockázata a második trimeszteri prenatális diagnosztikában <0,4% (Boué és Gallano, 1984; Gardner és Sutherland, 1996). A 14-es kromoszóma esetében a triszómia-mentést követő uniparentális diszómia (UPD) is lehetséges, melynek becsült kockázata ~0,1-0,5% (Gardner és Sutherland, 1996). A 14-es transzlokációs triszómia várhatóan első trimeszteri veszteséget eredményez. A der(13;14) hordozók esetében a vetélés általános kockázata várhatóan nem különbözik jelentősen a 15%-os háttérkockázattól (Harris és mtsai., 1979) (legfeljebb két vetélés); azonban néhány der(13;14)-es egyéneknél meddőség vagy ismétlődő spontán vetélés jelentkezik. A többi D/D Robertsonian sokkal ritkább, és specifikus kockázatokat nem vezettek le; azonban a der(13;15) és a der(14;15) esetében a der(13;14)-hez hasonló kockázatra lehet számítani (Gardner és Sutherland, 1996).

A der(13;14) után a leggyakoribb Robertsonian a der(14;21). Ennek a D/G Robertsonian-nak a potenciális élve születési kiegyensúlyozatlansága a Down-szindrómát eredményező 21-es transzlokáció triszómia; női hordozók esetében a második trimeszterben történő prenatális diagnosztikánál az előfordulásának empirikus kockázata 15%, az élve születési triszómia 21-es kockázata 10%, plusz egy kis UPD 14-es kockázata, mint korábban. Férfi hordozók esetében a 21-es transzlokációs triszómia második trimeszteri kockázata <0,5% (Boué és Gallano, 1984; Gardner és Sutherland, 1996), valószínűleg a 21-es kromoszóma extra homológját hordozó spermiumok szelektív hátránya miatt.

A 21-es kromoszómát érintő egyéb D/G Robertsoniánok várhatóan a der(14;21)-hez hasonló reprodukciós kockázattal járnak; a 22-es kromoszómát érintő transzlokációknak kisebb a kockázata, mivel a 22-es triszómia életképessége igen korlátozott.

A Robertsonián-transzlokációk hordozói számára már évek óta elérhető a prenatális diagnosztika. A terhesség megszakítása transzlokációs triszómia esetén azonban egyes párok számára nem elfogadható lehetőség, és az ilyen transzlokációk hordozói számára egyre nagyobb érdeklődés mutatkozik a preimplantációs genetikai diagnosztika (PGD) iránt, amelyet IVF vagy intracitoplazmatikus spermiuminjekció (ICSI) segítségével történő asszisztált fogantatással együtt alkalmaznak.

PGD-t jelenleg világszerte mintegy 40 központ kínál, köztük öt az Egyesült Királyságban. A fluoreszcens in-situ hibridizációt (FISH) X-kapcsolt állapotok esetén a nem meghatározására használják (Handyside és Delhanty, 1997; Kuo és mtsai., 1998; Staessen és mtsai., 1999; Pettigrew és mtsai., 2000), valamint olyan párokból származó embriók állapotának vizsgálatára, ahol az egyik partner kromoszómaátrendeződést hordoz. A kromoszómaátrendeződések PGD-je az egyes reciprok vagy Robertsonian transzlokációkra specifikus szondák kidolgozásával kezdődött (Munné és mtsai., 1998a), amelyek lehetővé tették a normális embriók és a transzlokáció kiegyensúlyozott formáját hordozó embriók megkülönböztetését. A reciprok transzlokációk általánosabb megközelítése az egyes kromoszómákra specifikus szubtelomerikus szondák kifejlesztésével vált lehetővé (National Institutes of Health and Institute of Molecular Medicine Collaboration, 1996) (Handyside et al., 1998; Scriven et al., 1998). Ez a megközelítés sikeres terhességhez vezetett a reciprok transzlokációt hordozók esetében (Van Assche et al., 1999; Munné et al., 2000; Scriven et al., 2000), de nem teszi lehetővé a “normális” és a “kiegyensúlyozott” embriók megkülönböztetését. A kromoszóma átrendeződések PGD-je esetében 19%-os terhességi arányról számoltak be embrió transzferenként (ESHRE PGD Consortium Steering Committee, 2000).

A Robertsonian transzlokációkra vonatkozó PGD-t világszerte több központban is sikeresen végeztek, mind poláris test biopsziával (Munné et al., 1998a,b), valamint blasztomer biopsziával, ahol egy vagy két blasztomert távolítanak el az embrióból a 6-10 sejtes stádiumban (3. nap a megtermékenyítés után) (Escudero és mtsai., 2000; Munné és mtsai., 2000). Egyes központok azonban nagyfokú mozaikosságról és káoszról számoltak be a Robertsonian-transzlokációt hordozó embriókban (Conn és mtsai., 1998, 1999), ami csökkent terhességi sikerarányt eredményezett. Ezek a megfigyelések ahhoz a feltételezéshez vezettek, hogy a Robertsonian-transzlokációk valamilyen módon hajlamosíthatnak a malsegregációra és/vagy a normális embriófejlődés hiányára.

A saját központunkban számos Robertsonian-párt vizsgáltunk, és eddig hét ciklust végeztünk négy pár esetében, amelyek eredményeként három terhesség és négy baba született. Ez az írás bemutatja a Robertson-párokkal kapcsolatos tapasztalatainkat, amelyek a PGD lehetőségét vizsgálták, valamint az elvégzett ciklusok részleteit, beleértve azokat az adatokat, amelyek arra utalnak, hogy a korábbi jelentések szerint az abnormális embriók magas aránya ezeknél a transzlokáció-hordozóknál legalábbis részben artefaktuális lehet.

Anyagok és módszerek

Kariotipizálás és citogenetikai előkészítés a PGD-hez

A kariotipizálást tenyésztett perifériás vér limfociták G-sávos metafázisú kromoszómaanalízisével végeztük standard technikák alkalmazásával. A metafázisú és interfázisú sejtmagokon végzett FISH-vizsgálatok során az alábbiakban ismertetett szondakombinációkat és módszert alkalmaztuk. Mindkét partnert értékeltük annak biztosítása érdekében, hogy a szondák a várt módon hibridizálódjanak; mindkét partnerből 10 metafázis-szórást vizsgáltunk, és 200 interfázisú sejtmagot pontoztunk. Az interfázisú sejtmagokban lévő szondák jelmintázatát a hagyományos pontozási kritériumok alapján pontoztuk (Munné és mtsai., 1998b). A szondakombinációkat kvalitatív módon értékeltük a jel diszkréciója és fényessége szempontjából, a kvantitatív adatokat pedig az egyes szondák hatékonyságának független becslésére és az egyes vizsgálatok specificitásának becslésére használtuk. Az Egyesült Királyságban előírtaknak megfelelően a Humán Fertilizációs és Embriológiai Hatóságtól (HFEA) engedélyt szereztek be a PGD elvégzéséhez minden egyes szondakombinációra.

A spermium FISH-vizsgálatokat 10 mmol/l ditiotreitollal (DTT) dekondenzált érett spermiumfejeken végeztük az alább leírt szondakombinációk és módszer alkalmazásával.

Petefészek-stimuláció, embriótenyésztés és biopszia

Ezek a korábban leírtak szerint történtek (Scriven et al., 2000). Röviden, a luteális fázis intranazális gonadotropin-releasing hormon agonistával, buserelin-acetáttal (Suprefact; Hoechst) történő luteális fázis lecsökkentését petefészek-stimuláció követte napi 225 i.u. rekombináns FSH-val (Gonal-F, Serono). Humán koriongonadotropint (HCG; Profasi, Serono) akkor adtak, amikor legalább három tüsző átmérője >18 mm volt. A petesejtek kinyerését ultrahangvezérelt punkcióval végeztük 36 órával a HCG beadása után. Az oocitákat és az embriókat IVF szekvenciális táptalajon (Science Scandinavia, Gothenberg, Svédország) tenyésztettük olajban, 5% CO2 levegőben. A petesejtgyűjtéshez és az éjszakai megtermékenyítéshez IVF médiumot használtunk. A normálisan megtermékenyített embriókat az 1. napon G1.2 mikrocseppekbe, a 2. napon délben pedig G2.2 mikrocseppekbe helyeztük át az éjszakai tenyésztéshez. A 3. napon az embrióbiopsziás eljárást Ca/Mg-mentes Scandinavian Embryo Biopsy Mediumban (Science Scandinavia) és savanyított Tyrode-oldatban történő dekompakció után végeztük a zónafúráshoz. A biopszia előtt megvizsgáltuk a blastomerek magjának jelenlétét, és minden egyes embrióból egy olyan blastomert azonosítottunk, amely határozott maggal rendelkezett, és eltávolítottuk. Az embriókat ezután megmostuk és G2,2 mikrocseppekbe helyeztük vissza a következő napi embrióátültetésig.

A blastomérák interfázisú sejtmagjainak kiszórása

Minden egyes blastomérát 1-2 μl csepp 0,2%-os Tween 20 0,01N HCl oldatban egy szilanizált tárgylemezre helyeztünk. A blastomert a szétterítés során sztereomikroszkóp alatt figyeltük meg, hogy megbizonyosodjunk a mag jelenlétéről. A tárgylemezeket ~20 percig levegőn száradni hagytuk, majd 5 percig PBS-ben mostuk és etanolos sorozaton keresztül dehidratáltuk.

FISH

A biopsziált blastomereket az alábbiak szerint hibridizáltuk szondákkal: (SpectrumOrange; Vysis, Inc., USA) és egy biotinilált 14q szubtelomer szonda (nem kereskedelmi forgalomban); B, C és D párok: QuintEssential 13 (digoxigénnel jelölt, Appligene Oncor Lifescreen) és TelVysion 14q (SpectrumOrange; Vysis Inc., USA). A célanyagot és a szondát 5 percig 75°C-on együttdenaturáltuk, majd legalább 14 órán át 37°C-on hibridizáltuk. A nem kötött szonda eltávolítása érdekében szigorú mosást végeztünk 2× standard sóoldat-citrát oldatban (SSC) 70-72°C-on 5 percig. A biotinilált szondát fluoreszcein-izotiocianát (FITC)-Avidinnel (Vector Labs, Burlingame, CA); a digoxigeninnel jelölt szondát FITC-anti-digoxigeninnel (Boehringer Mannheim, UK) detektáltuk. A preparátumokat 4,6-diamino-2-fenilindollal (DAPI)/Vectashielddel (Vector Labs) ellenfestettük és 83 000 Pinkel szűrőkészlettel felszerelt Olympus fluoreszcens mikroszkóppal vizualizáltuk. A képeket a Quips képalkotó szoftverrel (Vysis, UK) készítettük.

A nem transzplantált embriókat a 4. vagy 5. napon szétbontottuk és szétterítettük, és a kapott sejtmagokat ugyanazokkal a szondakeverékekkel hibridizáltuk, mint fentebb.

A FISH eredmények osztályozása

A FISH hibaarányokat a fent leírtak szerint számoltuk ki. A biopsziás sejteket “normális/kiegyensúlyozott” státuszba soroltuk, ha a FISH egyértelműen két jelet jelzett minden vizsgált kromoszómára vonatkozóan, a közzétett pontozási kritériumok szerint (Munné és mtsai., 1998b). A teljes embriókat “normális/kiegyensúlyozott” státuszba sorolták, ha az utólagos FISH a FISH vizsgálat korlátain belül egységes “normális/kiegyensúlyozott” jelmintázatot mutatott (a specifitás 95%-os konfidenciaintervalluma (CI) a limfociták feldolgozása alapján). Például, ha a FISH-teszt 88%-os specificitással rendelkezik, a nyomonkövetési embrió “normális/kiegyensúlyozott” státuszt kapna, ha 12 sejtmagból legfeljebb 3 mutat eltérést, feltételezve, hogy az abnormális jelmintáknak nincs plauzibilis mechanizmusa (például egy második sejtvonal egyértelmű jelzése), amire hivatkozni lehetne.

A biopsziás sejtek és a teljes embriók “kiegyensúlyozatlan” státuszt kaptak, ha a sejtmagok egyértelmű és következetes eltérést mutattak a “normális/kiegyensúlyozott” jelmintázattól.

A biopsziás sejtek “nem egyértelmű” státuszt kaptak, ha a jelmintázat nem volt egyértelműen normális eredmény, általában azért, mert két jel közel feküdt egymáshoz, amit vagy két jelként, vagy egy “osztott” jelként lehetett értékelni. A teljes embriókat “nem egyértelmű” státuszba sorolták, ha a nyert sejtmagok minősége gyenge hibridizációt eredményezett, ami azt jelentette, hogy nem volt lehetséges a végleges diagnózis felállítása.

A teljes embriókat “mozaikos” státuszba sorolták, ha két sejtvonal létezésére volt bizonyíték, az egyes sejtvonalak ≥2 sejtmagja alapján.

A teljes embriókat “kaotikus” státuszba sorolták, ha nem volt elegendő (azaz a fentiek szerint a 95%-os CI-n kívül eső), egységes skálázható jelmintázatú sejtmagok aránya ahhoz, hogy az embriót a többi kategória valamelyikébe sorolják.

Eredmények

A eset:

A 39 éves női partner kariotípusa 45,XX,der(14;21)(q10;q10) volt. Ennek a párnak volt egy fenotípusosan normális gyermeke (kariotípus nem ismert), és egy korábbi terhességnél 21-es transzlokációs triszómiát (Down-szindróma) állapítottak meg. A pár FISH-vizsgálata azt mutatta, hogy az LSI 21 szonda és a 14q szonda hatékonysága 97,4, illetve 90,7% volt. A vizsgálat specificitása 88,3% volt. Két PGD-ciklust végeztek.

Az első ciklusban 11 petesejtet gyűjtöttek, amelyek közül hét rendesen megtermékenyült, és öt embriót biopsziáztak a 3. napon. Ezek közül négy normális/kiegyensúlyozott jelképet adott a biopsziázott sejtben, és a 4. napon a legjobb morfológiát mutató hármat ültették át. Terhesség nem alakult ki. Az ötödik embrió +14, +21 jelmintázatot mutatott. A nem átültetett embriókat és két rendellenesen megtermékenyített embriót a 4. napon szétterítették. Az utólagos FISH megerősítette a diagnózist a nem transzferált, normális/egyensúlyos embrión, míg az ötödik embrió kaotikus, triploid komplementet mutatott. Az eredményeket az I. táblázat részletezi.

A második ciklusban 15 petesejtet gyűjtöttek, 10 normálisan megtermékenyült, és kilenc embriót biopsziáztak a 3. napon. Ezek közül három normális/kiegyensúlyozott jelképet mutatott; mindhármat áthelyezték, és egy egypetéjű terhesség alakult ki. A házaspár a 12. terhességi héten korionváladék-mintavétel mellett döntött, és a magzatról kiderült, hogy a transzlokáció kiegyensúlyozott formája: 45,XX,der(14;21)(q10;q10). Egy fenotípusosan normális kislány született a 38. terhességi héten. A nem transzplantált embriók közül a biopsziás diagnózis egy-egy +21, -21, +14 és -14-et jelzett, kettő pedig nem volt egyértelmű. Az embriók szétterítését követő FISH megerősítette a 21-es triszómia és a 21-es monoszómia diagnózisát, de a 14-es kromoszóma tekintetében aneuploidnak diagnosztizált embriókból fennmaradó sejtmagok normális/kiegyensúlyozott kromoszóma-komplementnek feleltek meg. Ezen túlmenően a biopsziával nem egyértelmű diagnózissal rendelkező embriók közül az egyik szintén normális/kiegyensúlyozottnak bizonyult, míg a másik embrió degenerálódott, és csak egy sejtmagot találtak a szétterítés után, és nem sikerült diagnózist felállítani. Egy rendellenesen megtermékenyített embrióról kiderült, hogy mozaikos triploid.

Ezért ennél a párnál, ahol sikerült diagnózishoz jutni, és kizárva a rendellenesen megtermékenyített embriókat, az alternatív szegregációval (normális/egyensúlyos) egyező embriók aránya 77% volt, 15% pedig szomszédos szegregációval (transzlokációs triszómia vagy monoszómia) egyező. A normális/egyensúlyos embriók közül kettőt a biopszia során kiegyensúlyozatlannak diagnosztizáltak, valószínűleg a FISH-technika hibája miatt. Ezeket az eredményeket az I. táblázat részletezi.

B eset

A 34 éves nőpartner kariotípusa 45,XX,der(13;14)(q10;q10) volt, és négy vetélésről számolt be, amelyek közül kettőt kariotipizáltak és 14-es triszómiának találtak. A FISH-munka kimutatta, hogy a QuintEssential 13 szonda és a TelVysion 14q szonda hatékonysága 97,2, illetve 91,0% volt. A vizsgálat specificitása 88,5% volt. Egy PGD-ciklust végeztek.

Tíz petesejtet gyűjtöttek, amelyek közül nyolc rendesen megtermékenyült IVF segítségével. Nyolc embriót biopsziáztak a 3. napon, amelyek közül öt normális/kiegyensúlyozott jelképet mutatott (I. táblázat). Ezek közül hármat átültettek, ami hármas terhességet eredményezett, majd két fiú és egy lány született, mind fenotípusosan normálisak és a transzlokáció hordozói. A fennmaradó embriók közül kettőt a biopszia során +13-nak, egyet pedig +14-nek diagnosztizáltak. A 14-es triszómia és az egyik 13-as triszómia diagnózisát a nyomon követés során megerősítették; a harmadik abnormális embrióról kiderült, hogy kaotikus kromoszóma-komplementtel rendelkezik. Két abnormálisan megtermékenyített embrió is elterjedt; az egyik triploid mozaik volt, a másik pedig haploid.

Az embriók 63%-a tehát megfelelt az alternáló szegregációnak, 25%-a pedig a szomszédos szegregációnak. Ezeket az eredményeket az I. táblázat részletezi.

C

A 37 éves női partner 45,XX,der(13;14)(q10;q10) kariotípusú volt. Négy év fogamzásgátlás nélkül eltöltött idő után sem sikerült terhességet elérni. Két PGD-ciklust végeztek.

Az első ciklusban hat petesejtet gyűjtöttek, amelyek közül kettőt IVF segítségével megtermékenyítettek. Egy embrió alkalmas volt biopsziára, amelyet normálisnak/egyensúlyosnak diagnosztizáltak és átültettek. Terhesség nem alakult ki. Egy rendellenesen megtermékenyített embriót szétterítettek, és haploidnak találták.

A második ciklusban öt petesejtet gyűjtöttek, amelyek közül kettő alkalmas volt ICSI-vel történő befecskendezésre. Mindkettőből biopsziára alkalmas embrió származott, normálisnak/egyensúlyosnak diagnosztizálták és átültették. Terhesség nem alakult ki (lásd az I. táblázatot).

D eset

A 35 éves férfi partner (a női partner 34 éves volt) kariotípusa 45,XY,der(13;14)(q10;q10) volt, és oligozoospermiával (0,2-2×106/ml) jelentkezett. A pár korábban nem ért el terhességet. A sperma FISH azt mutatta, hogy az ivarsejtek 14%-a aneuploid volt a 13-as vagy a 14-es kromoszóma tekintetében. Két PGD-ciklust végeztek.

Az első ciklusban öt petesejtet gyűjtöttek, és négy ICSI után normálisan megtermékenyült. Négy embriót biopsziáztak a 3. napon; ezek közül hármat normálisnak/kiegyensúlyozottnak diagnosztizáltak, kettőt pedig átültettek, de nem alakult ki terhesség. A harmadik normális/egyensúlyban lévő embriót szétterítették, és a nyomon követés során normálisnak/egyensúlyban lévőnek találták. A negyedik embrió a biopszia során nem volt egyértelmű, és a nyomon követés során 14-es monoszómiát mutatott ki.

A második ciklusban öt petesejtet gyűjtöttek, és az ICSI után mindegyik normálisan termékenyült meg. Öt embriót biopsziáztak a 3. napon, amelyek közül hármat normálisnak/egyensúlyosnak diagnosztizáltak és az 5. napon átültettek. A két nem átültetett embrió közül az egyiket +13-nak, a másikat -14-nek diagnosztizálták. Mindkét esetben azonban a nyomon követés nem volt egyértelmű. Az embriók 67%-a tehát a transzlokációs kromoszómák normális/kiegyensúlyozott komplementjének felelt meg. Egypetéjű terhesség alakult ki, és a házaspár elutasította a prenatális diagnosztikát. A terhesség 20. hetében végzett részletes magzati anomáliavizsgálat jelentős magzati rendellenességeket mutatott ki, beleértve a corpus callosum agenezisét, egy neurális csőhibát és egy ventrális septum szívhibát. A magzati kariotípus az amniocentézist követően elsődleges 18-as triszómiát mutatott. Ez a rendellenesség valószínűleg nem függött össze a transzlokációval, de az interkromoszómális hatás nem zárható ki (Blanco és mtsi., 2000).

E eset:

A 41 éves férfi partner (a női partner 37 éves volt) (kariotípus 45,XY,der(13;14)(q10;q10)) spermiumszáma a normál tartományon belül volt. A transzlokáció véletlen lelet volt, és a pár termékenységét nem állapították meg. A spermavizsgálatok azt mutatták, hogy a spermiumok 1,5%-a 13-as vagy 14-es disomiájú; a PGD-t nem javasolták, mivel a párnak nagy esélye van arra, hogy PGD nélkül is életképes, kromoszómailag normális terhességet érjen el.

Az eredményeket az I. és II. táblázat foglalja össze. Az 1. ábra két különböző embrióbiopsziát és a nyomonkövetési eredményeket mutatja.

Diszkusszió

A normálisan megtermékenyített embriók közül az itt leírtak 20%-a a transzlokáció abnormális szegregációjának eredménye volt. Ez lényegesen magasabb, mint a prenatális diagnosztika elméleti kockázata, valószínűleg azért, mert in vivo a legtöbb abnormális embriónak nem sikerülne terhességet létrehoznia. A Robertsonian-transzlokáció kiegyensúlyozatlan termékével rendelkező embriók transzfer előtti kiszűrése várhatóan növelné a sikeres terhesség esélyét. Mivel a PGD után a folyamatos terhességek aránya összességében ugyanolyan nagyságrendű, mint a meddőség miatt végzett IVF/ICSI után, a PGD hasznos kiegészítője lehet az asszisztált fogantatásnak a Robertsonian-transzlokációval rendelkező, termékenységi problémákkal is küzdő párok számára. Ez független a Robertsonian-transzlokáció jellegétől vagy a vele járó empirikus reprodukciós kockázatoktól.

A bizonyítottan termékeny párok esetében azonban tanácsadásra van szükség. Az ismétlődő terhességvesztések története nem feltétlenül hozható összefüggésbe a transzlokációval, különösen a 13;14 Robertson-transzlokációk esetében; ez a kapcsolat csak a fogamzási termékek kariotipizálásával állapítható meg, mint a fenti B. esetben, ahol a négy vetélésből kettő 14-es triszómiát mutatott ki. Ha a PGD-t olyan párok esetében kérik, ahol a kapcsolatot nem állapították meg, meg kell fontolni, hogy megfelelő-e a termékeny nőt IVF-eljárásnak alávetni, ha a transzlokáció szerepe nem ismert. Alaposan meg kell vizsgálni az egyéb hozzájáruló tényezők, például az antifoszfolipid szindróma lehetőségét, és a párt ennek megfelelően tanácsokkal kell ellátni.

A 13;14 Robertsonian-transzlokációt hordozó férfiak empirikus reprodukciós kockázata alacsony. A transzlokációs kromoszómák szondáit használó sperma FISH alkalmazható az aneuploidia szintjének megállapítására, és normális spermaszám és alacsony aneuploid szint esetén a PGD nem feltétlenül javallott, mint az E. esetben. Néhány olyan férfi esetében, aki oligozoospermiával és Robertsonian-transzlokációval jelentkezik, mint például a D. eset, a meddőség leküzdéséhez ICSI-re lehet szükség, amely esetben a PGD hasznos kiegészítő lehet, amint azt fentebb tárgyaltuk.

A Robertsonian-transzlokáció hordozóinak embrióiban magas szintű mozaikosságról és káoszról számoltak be (Conn et al., 1998, 1999). Ezek a szerzők azt találták, hogy a vizsgált embrióknak csak 13%-a volt normális vagy kiegyensúlyozott a transzlokációs kromoszómák tekintetében. Az itt közölt ciklusokban, a rendellenesen megtermékenyített embriók kivételével, az embriók 70%-a normális vagy kiegyensúlyozott volt a transzlokációs kromoszómák tekintetében. Csak két embrió (6%) volt kaotikus, és valódi mozaikosság csak a rendellenesen megtermékenyített embriókban volt megfigyelhető (I. táblázat). Néhány embrióban tetraploid sejtek voltak, ami a karyokinézis és/vagy a citokinézis kudarcát jelezte a mintavételezett sejtben, és normális megfigyelésnek tekinthető. Ezeket az embriókat ezért nem minősítettük mozaikosnak. Eredményeink eltérnek a közzétett számadattól, amely szerint az embriók 51%-a mozaikosnak vagy kaotikusnak minősült; ez a magas arány az embriókultúra körülményeit tükrözheti (Scriven és mtsai., 2000). Arra a következtetésre jutottunk, hogy a Robertson-transzlokációk nem hajlamosítanak rendellenes sejtosztódásra a hasadási stádiumban lévő embriókban, bár továbbra is lehetséges, hogy egyes párok nagy arányban termelnek kromoszómailag rendellenes embriókat (Munné et al., 1996; Delhanty et al., 1997), valószínűleg a sejtciklus-szabályozási mechanizmusok hibái miatt, amelyek nem kapcsolódnak kromoszómaátrendeződésekhez.

Összefoglalva, ez a tanulmány nem támasztja alá azt az állítást, hogy a Robertsonian-transzlokációk rendellenes hasadási osztódású embriókra hajlamosítanak. A PGD ezért megfontolható, és bizonyítottan hatékony stratégiának bizonyult az ilyen kromoszómaátrendeződések hordozói esetében. A leírt párok egyikének sikertelensége valószínűleg a transzlokációval össze nem függő, túlsúlyos termékenységi problémákra vezethető vissza. Bízunk abban, hogy egy jövőbeli ciklusban sikeres terhesség jöhet létre ennél a párnál. Minden szubfertilitás esetén a PGD értékes szűrővizsgálatnak tekinthető az egyensúlyhiány kimutatására, még akkor is, ha az életképes kromoszóma-rendellenesség kockázata alacsony. Az ilyen transzlokációkat hordozó párok tanácsadásakor figyelembe kell venni a pár és a család más hordozóinak korábbi szülészeti történetét, valamint a vetélés és a születéskori kromoszóma-rendellenesség megállapított kockázati értékeit; a PGD nem mindig javallott.

A szerzők szeretnék megköszönni a Guy’s and St Thomas’ Centre for PGD többi tagjának hozzájárulását.