by Nancy W. Burkhart, RDH, EdD
[email protected]
A betegeket néha bizonyos ideig követik az úgynevezett diszplázia, a leukoplakia, a keratóros elváltozások és a korábbi frank karcinóma miatt. Bármilyen mértékű szöveti elváltozás esetén az illetőt szorosan követni kell, és mindig meg kell határozni az etiológiát. Néha a súrlódó komponens eltávolítása javasolt; máskor az elváltozásnak baljósabb megjelenése lehet, ami figyelmezteti a klinikust, hogy a rák magasan a differenciállistán szerepelhet. Nyilvánvaló, hogy az erősen gyanús elváltozásoknál azonnal biopsziára kerülne sor.
A betegek néha elmondják a klinikusnak, hogy korábban biopsziát végeztek rajtuk, és a jelentésben “diszplázia bizonyítékai” szerepelnek. Előfordul, hogy a diagnózis diszplázia, de az elváltozás idővel karcinómává válik, még az elváltozás kezdeti eltávolítása után is. Ennek fordítottja is igaz lehet, amikor a szervezet fizikailag reagál, és a szövet visszanyeri egészségi állapotát.
1. ábra: Ez a kép mérsékelt diszpláziát ábrázol, növekvő citológiai atípiát és az érés megváltozását mutatja a hám alsó felében. Dr. John Wright jóvoltából, From Általános és szájüregi patológia a dentálhigiénikus számára. Lippincott Williams & Wilkins, 2008.
Miért alakul ki az egyik egyénnél karcinóma, míg egy másiknál enyhe epitheldiszplázia? Talán a szervezet képes megállítani a progressziót vagy visszafordítani a progresszió állapotát. Ezeket a kérdéseket a kutatók továbbra is értékelik és tanulmányozzák.
A súrlódásos keratózis azonban nem tartozik a diszpláziával azonos kategóriába. Ha a súrlódásos komponenst eltávolítják, az elváltozás alábbhagy. Egy példa egy gyakori elváltozásra, amelynek súrlódási komponense van, az arcrágás vagy morsicatio buccarum. Azonban a szövetet idővel érő krónikus súrlódásos vagy kémiai támadás is okozhat diszpláziás elváltozásokat.
A szervezet csodálatos képességgel rendelkezik a környezetünk és az életmódunk által okozott károsodások helyreállítására. Felfedezzük például, hogy táplálékaink milyen szerepet játszanak a rák kockázatának csökkentésében, sőt a genetikai tényezőkkel szembeni fogékonyságunk megváltoztatásában. Mentális, fizikai és lelki alkatunk nagyon erős szerepet játszik az egyes betegségállapotokban, valamint a gyógyulás során. A kutatók most fedezik fel, hogy maga az étel, amit a szervezetünkbe teszünk, nagy gyógyító erővel bír, és számos ismert betegséget megelőzhet, miközben elősegíti a teljes egészséget. Ugyanezen a vonalon a környezeti tényezőknek való kitettség is dokumentáltan mélyreható hatással van a szervezetünkre.
Azok a tényezők, amelyek lehetővé teszik, hogy egy szájpatológus egy szövetmintát diszpláziásként diagnosztizáljon (lásd az 1. ábrát), a következők (Wright J, 2008):
- A sejtmag/citoplazma arány növekedése
- A gyakran “fűrészfogas” megjelenésűnek leírt kerek rete-gerincek
- Észrevehető érés
- Ellenálló mitózis atipikus leletekkel, valamint mitózis a hám felsőbb rétegeiben
- Látható változások a pleomorfizmusban a sejtméretben, valamint az egyes sejtek alakjában
- Sötét, festődésű sejtek láthatóak -nukleáris hiperkromatizmus
- A nukleolitok megnagyobbodnak és sötéten festettnek tűnnek
- A sejtes adhézió elveszett
- A rendellenes keratinizációs mintázat alakul ki
A jellemzők mindegyike változik az egyes szövetminták esetében, és a diszplázia osztályozásának mértéke az ugyanazon szövetmintát megtekintő patológusoknál eltérő lehet. Általában három osztályozás fordul elő – enyhe diszplázia, mérsékelt diszplázia és súlyos diszplázia.
Ha a szövetet nem kezelik sebészileg vagy nem ablálják lézeres műtéttel, valószínűleg carcinoma in situ vagy nyílt laphámsejtes karcinóma lesz a következmény. Bármilyen hozzájáruló életmód, például az alkohol- vagy dohányfogyasztás a diszplázia progressziójához vezethet, ezért abba kell hagyni. A progresszió előrehaladtával az átalakult sejtek inváziója a bazálmembrán alatti szövetekbe történik, és nyilvánvalóvá válik az invazív karcinóma megjelölése.
A szájüregi vizsgálat fontosságát, beleértve mind az extraorális, mind az intraorális vizsgálatot, nem lehet eléggé hangsúlyozni. A legújabb technikák ellenére a fényekkel, öblítésekkel és különböző tesztekkel, az arany standard minden megmagyarázhatatlan lelet esetén, amikor nem lehet etiológiát találni, a biopszia mikroszkópos megerősítés céljából. Egyes elváltozások nem láthatók – különösen a leghátsó régiókban és a mandulák/mandulák kriptáiban -, és a gondos vizuális szűrés mellett a tapintás kulcsfontosságú tényező.
A dilemma akkor jelentkezik, amikor egy gyanús területnek nincs ismert oka, és a döntés azon múlik, hogy ekkor biopsziát vegyünk-e, kövessük-e a területet, vagy a rendelkezésre álló kiegészítő eszközök valamelyikét használjuk további információkért. Minden alkalmazható segédeszköz csak az – segédeszköz. Semmi sem helyettesíti az alapos intraorális és extraorális vizsgálatot, ha azt helyesen végzik. Az összes rendelkezésre álló információ birtokában a klinikusnak a pácienssel együtt kell eldöntenie, hogy az adott pillanatban mi legyen az optimális választás. A választási lehetőségek között szerepelhet a beutaló, a biopszia elvégzése vagy az elváltozás megfigyelése.
A Dr. Mark Lingen, az Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathlogy, Oral Radiology, and Endodontology főszerkesztője által nemrégiben írt vezércikkben hangsúlyozta a fogászati oktatás szükségességét a laphámrák fej- és nyaki szűrése terén. Éves előfordulási gyakoriságával, amely világszerte meghaladja az 500 000 esetet, ez a hatodik leggyakoribb rosszindulatú daganatos betegség. Dr. Lingen méltatta az American Academy of Oral Medicine és a Academy of Oral and Maxillofacial Pathology erőfeszítéseit, amelyek folyamatosan a fogorvostanhallgatók oktatására összpontosítanak a fej- és nyaki vizsgálat elvégzése terén. Üdvözölte az Amerikai Fogászati Szövetség Fogászati Akkreditációs Bizottsága által tett erőfeszítéseket, amelyek megkövetelik, hogy a fogorvostanhallgatók már az iskola alatt és a diploma megszerzéséig jártasak legyenek a szájüregi rákvizsgálatban. Jó kérdéseket tett fel azzal kapcsolatban is, hogy hogyan fogják ezeket az erőfeszítéseket végrehajtani, és hogyan fogják a hallgatókat hosszú távon értékelni.”
A vezércikk kitér arra a kérdésre, hogy az iskolák hogyan fogják biztosítani, hogy saját tanszékeik is jártasak legyenek a fogorvosi vizsgában, hogy a hallgatókat taníthassák. Dr. Lingen több, az elmúlt években végzett kutatást idéz, amelyek szerint a végzős fogorvostanhallgatók és a gyakorló fogorvosok nem érzik jól magukat a fogorvosi vizsgán a fej-nyaki daganatok felismerésében, és nem érzik magukat megfelelően felkészültnek. Azt is hangsúlyozza, hogy a patológiai és fogorvosi vizsgálati ismeretek folytatására van szükség mindazon évek alatt, amelyeket a fogorvoshallgató az iskolában tölt.
Az évek során több ezer beteggel leveleztem, akik az 1997-ben alapított The International Oral Lichen Planus Support Groupon keresztül vették fel velem a kapcsolatot. Többször hallottam már, mint ahányszor említeni szeretném, hogy “a fogorvosi rendelőben tényleg soha nem ellenőrzik a lichen planusomat, és csak azt mondják, hogy tanuljak meg együtt élni vele – ez csak lichen planus.”
Oly sokszor halljuk olyan betegektől, akiknek hosszú távú szájüregi elváltozásaik vannak – lichen planus, fekélyes betegségállapotok, sőt hosszú távú, nem diagnosztizált elváltozások -, és valahol az út során a szövetből diszplázia vagy végül szájüregi rák lett. Minden elváltozásnak diagnózisra van szüksége, és a hosszú ideje fennálló betegségállapotokat gyakori időközönként gondosan ellenőrizni kell. A hosszú távú gyulladás bárhol a szervezetben káros. Még a korábbi diszpláziát és rákot is gondosan nyomon kell követni a lehetséges kiújulás miatt. A “mezei karcinogenezis” fogalma azt jelenti, hogy a korábbi elváltozással kapcsolatos új fókuszokból és sejttranszformációból újabb rosszindulatúság alakulhat ki.”
Hallottunk olyan családtagoktól, akik elmondták, hogy a velünk levelező személy meghalt, de azért jelentkeznek, hogy megköszönjék, hogy megpróbáltunk segíteni, bár már késő volt.
Gyakran az a személy, aki éppen sugárkezeléssel járó műtéten esik át, ír nekem e-mailt, hogy tájékoztasson a fejleményekről.
Az érzelmi támogatás időigényes, de nagy szükség van rá, és ingyenesen adják. Az elfoglalt rendelők általában szorít az idő, de a kérdések megválaszolása, a betegek nyomon követése és az aggodalmak felajánlása a gyógyulási folyamat része. Igazán szomorú, hogy olyan nagy hangsúlyt fektetnek a kozmetikai beavatkozásokra, mégis olyan kevés idő jut egy jó szájüregi vizsgálatra a rendelőben. Úgy gondolom, hogy a higiénikusoknak a szájüregi vizsgálatot minden páciensnél és minden vizit alkalmával a praxisukban a legfontosabb szemponttá kell tenniük.
Ha nem érzi magát biztosnak saját képességeiben a szájüregi vizsgálat terén, keressen egy CE-tanfolyamot az Ön régiójában, hogy frissítse készségeit. Senki sem olyan nagy tudású, hogy ne férne bele egy kis frissítés és továbbképzés, hogy jobb egészségügyi szolgáltatóvá váljon.
Az élet egy folyamatos oktatási folyamat, függetlenül attól, hogy milyen aspektussal foglalkozunk. Az oktatás természeténél fogva soha nem elvesztegetett idő.
Aktorként határozottan úgy érzem, hogy a kulcsfontosságú területeken, mint például a szájpatológia és a szájgyógyászat, folyamatos továbbképzésre van szükség – nemcsak a fogorvosi iskolákban, hanem a rendelőkben is. Mi vagyunk az elsődleges egészségügyi szolgáltatók, akik már egy jó intraorális és extraorális vizsgálat elvégzésével is nagyon sokat elárulhatunk egy emberről. A népesség elöregedésével, a 40 év alattiak szájüregi rákos megbetegedéseinek növekedésével, és azzal, hogy még a gyermekeknél is olyan szájüregi betegségek alakulnak ki, amelyekkel korábban általában nem találkoztunk, arra kell koncentrálnunk, ami valóban fontos. Frissítse fel készségeit, és kezdje el megosztani szakértelmét mások segítésében!
Folyamatosan hallgassa meg pácienseit, és mindig tegyen fel jó kérdéseket!
Nancy W. Burkhart, BSDH, EdD, a Baylor College of Dentistry és a Texas A & M Health Science Center (Dallas) parodontológiai tanszékének adjunktusa. Dr. Burkhart a Nemzetközi Orális Lichen Planus Támogató Csoport (http://bcdwp.web.tamhsc.edu/iolpdallas/) alapítója és társ-házigazdája, valamint az Általános és szájüregi patológia a dentálhigiénikus számára című könyv társszerzője. Szemináriumi honlapja a www.nancywburkhart.com.
Cannick GF, Horowitz AM, Drury TF, Reed SG, Day TA. A szájüregi rák tudatosságának felmérése a dél-karolinai fogorvostanhallgatók körében. J Am Dent Assoc 2005;136:373-8.
Kahn M. Adjunctive Oral Premalignant Screening Devices-Clinical Protocol #12. From: DeLong L, Burkhart NW. General and Oral Pathology for the Dental Hygienist. Lippincott, Williams & Wilkins. Baltimore, 2008.
Lingen M. Assuring dental student head and neck cancer screening competence. Editorial in Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2011;111:3,267-68.
Pannone G, Santoro A, Papagerakis S, Lo Muzio L, De Rosa G, Bufo P. The role of human papillomavirus in the pathogenesis of head and neck squamous cell carcinoma: an overview. Infect Agent Cancer2011;Mar 29:6:4.
Siegel M, Murrah V, Aloise D. Head, Neck and Oral Cancer Examination. MedEdPORTAL; 2009. Elérhető: http://services.aamc.org/30/mededportal/servlet/s/segment/mededportal/?subid=7768.
Múlt RDH-kiadások