History
Egy 29 éves kaukázusi nő egy gépjármű-ütközést követően L1 csigolyatest-töréssel jelentkezik. Súlyos hátközépi fájdalomról számol be.
Vizsgálat
A fej-, nyaki, mellkasi vagy zsigeri sérülések vizsgálata negatív volt. A beteg kisebb lágyrészsérüléseket szenvedett. Neurológiailag ép.
Kezelés előtti képalkotás
1. ábra. L1 csigolyatest törés kyphosissal
2. ábra. L1 csigolyatest törés kyphosissal
3. ábra. Minimális gerinccsatorna-szűkület
4. ábra. L1 hátsó elemek épek
Diagnózis
- L1 csigolyatest törés
- Kétoszlopos sérülés a thoracolumbarális átmenetben
- Kyphotikus deformitás
Suggest Treatment
A következő rövid kérdőív kitöltésével jelezze, hogyan kezelné ezt a beteget. Válaszát hozzáadjuk az alábbi felmérés eredményeihez.
Választott kezelés
Minimálisan invazív megközelítést alkalmaztunk a T11-től L3-ig terjedő belső rögzítéshez CD HORIZON® LONGITUDE® többszintű perkután rögzítő rendszerrel, onlay lamináris csontgraftokkal a T12-től L3-ig terjedő fúzió elősegítése érdekében.
Intraoperatív kép
5. ábra
A sebészek kezelési indoklása
A döntés, hogy a betegnek operatív kezelést ajánlunk a merevítéssel szemben, a megfeleléssel kapcsolatos aggályokon és a szakirodalmon alapult, beleértve a közelmúltban végzett metaanalízis eredményeit, amelyek a törés helyén a kyphosis javulását mutatják az operatívan kezelt betegeknél.1 Bár a szakirodalom nem bizonyította, hogy a kyphosis ezeknél a betegeknél befolyásolja a hosszú távú fájdalmat, az is aggodalomra adott okot, hogy a beteg nagyon fiatal kora miatt fennállt a kockázata annak, hogy élete során jelentős deformitás alakul ki.
A CD HORIZON® LONGITUDE® rögzítő rendszer alkalmazása mellett döntöttünk, mivel lehetőség szerint a perkután megközelítést részesítjük előnyben. A legtöbb perkután rögzítő rendszer egyik korlátja a kiterjesztett implantátumszerkezetek több szinten történő áthaladása. A CD HORIZON® LONGITUDE® rendszer lehetővé teszi a rúd egyéni kontúrozását a mellkas- és deréktáji összeköttetésen való perkután áthaladáshoz, ami kritikus az ilyen típusú sérüléseknél.
Hivatkozás
1 Gnanenthiran SR, Adie S, Harris IA. Nonoperatív versus operatív kezelés a neurológiai hiányosság nélküli thoracolumbaralis töréseknél: A Meta-analysis. 2012. Clin Orthop Relat Res. Feb;470(2):567-77.
Medtronic Technology Featured
CD HORIZON® LONGITUDE® Multi-level Percutaneous Fixation System
Outcome
A műtétet követő négy hónap múlva a fúzió bizonyított volt. A betegnek enyhe hátközépi fájdalma volt. Visszajött a műtétre, hogy eltávolítsák az instrumentációt, és a műtét után nincs fájdalma és neurológiailag ép.
A műszer eltávolítása előtti CT-vizsgálatok a laminae és a T12-L2 spinous processus mentén csontos fúziót mutatnak (6. és 9. ábra, piros körök).
6. ábra. T12-L1
7. ábra. L2
8. ábra. T12
9. ábra. L1-L2
10. ábra. L3
11. ábra. T11
A műszer eltávolítása utáni röntgenfelvételen a T12-L1 spinus processus fúziója látható (12. ábra, piros kör).
12. ábra
Megjegyzés a betegeknek
Az olvasás során kérjük, tartsa szem előtt, hogy minden kezelés és eredmény az adott betegre jellemző. Az eredmények változhatnak. A minimálisan invazív gerincműtétnek vannak bizonyos kockázatai, beleértve a hagyományos nyílt eljárásra való áttérést, az idegrendszeri károsodást, a környező lágyrészek károsodását. Ezenkívül előfordulhat műszerhiba, például elhajlás, töredezés, meglazulás és/vagy törés (egészben vagy részben). Az indikációk, figyelmeztetések, óvintézkedések, mellékhatások, klinikai eredmények és egyéb fontos orvosi információk teljes listájáért forduljon orvosához.
Ez a terápia nem mindenkinek való. Kérjük, forduljon orvosához. Vényköteles gyógyszerre van szükség. További információért kérjük, hívja a MEDTRONIC-ot a (800)876-3133-as telefonszámon.
Diszkusszió
Ez egy 29 éves nő, aki gépjárműbalesetet szenvedett, és L1-es törést szenvedett. A beteg állítólag neurológiailag ép, és súlyos thoracolumbalis fájdalomra panaszkodik. A kivizsgálás szerint minden más rendszer atraumatikus volt.
A kérdés a műtéti vagy nem műtéti kezelésre vonatkozik. Törési deformitást észleltek, és felmerül a terhelés alatti stabilitás kérdése. A neurológiai sérülés a műtét indikációja, de itt nincs neurológiai károsodás. Az 50%-nál nagyobb csatornakárosodás egyes sebészek szerint a műtét indikációja, és nincs szó csatornaszűkületről.
A kyphoticus anguláció tekintetében vita van arról, hogy a TLSO-kezelés után mekkora az elfogadható kyphosis mértéke. Egyes szerzők azt állítják, hogy minden 30 fok alatti maradék kyphosis elfogadható a thoracolumbalis átmenetben. Vannak olyan cikkek, amelyek szerint 20-25 fokos törés sebészeti beavatkozást igényel.
Tapasztalataim szerint a 25 fok feletti töréseket sebészileg stabilizálni kell, a 20 fok alatti törések pedig soha nem igényelnek műtétet, ha a törési kyphosis nem fejlődik a merevítő kezelés hatására.
Ha megvizsgálja a T12 és L1 közötti spinous processus kiszélesedését, amit a sagittalis CT felvételen észlel, a hátsó oszlop (interspinous, supraspinous szalagok és facetkapszulák) megszakadt. Ez a törés valószínűleg flexiós-distrakciós törés, amely terhelés alatt eredendően instabil. Az elülső oszlop töréséhez társuló hátsó oszlop sérülése általában progresszív kyphosist okoz a merevítő kezelés alkalmazásával, még egy jól illeszkedő extenziós TLSO mellett is.
A “perkután” műszerezés szépen csökkentette a kyphosis angulációját, és a fúzió stabilizálta a törést. A perkután rendszerek jól működnek, ha a törést a traumát követő két-három napon belül sebészileg stabilizálják. Ha azonban a törés ellenáll a redukciónak, véleményem szerint a nyílt műszerezés konzolos rúdredukcióval nagyobb erők létrehozását teszi lehetővé a csigolya összehangolásához.
Mi sokan nem emlékeznek az 1970-es években és az 1980-as évek elején bekövetkezett “rúd hosszú/varrat rövid” időszakra. Az akkori filozófia az volt, hogy csak az érintett sérült szegmenseket fuzionálják, majd később kiveszik a műszereket. Ezt a technikát megszüntették, miután rájöttünk, hogy a később mobilizálható szintek műszerezése és immobilizálása jelentős mozgásszegmensfájdalmat okozott.
A szerzők válasza
Joshua M. Ammerman, MD
Matthew D. Ammerman, MD
Véleményünk szerint, mivel a törés a thoracolumbaralis átmenetnél volt, ahol a nagyon merev mellkasi gerinc átmegy a mozgékonyabb ágyéki gerincbe, az egyszerű immobilizáció és a T12-L1-től történő műszerezés nagy kockázattal járt a műszerhiba szempontjából. Ezért ennél a fiatal és aktív egyénnél hosszabb konstrukcióra volt szükség a meghibásodás megelőzése érdekében.
- Kattintson ide a Medtronic további eseteinek megtekintéséhez