Il ruolo del governo degli Stati Uniti nelle politiche e nei programmi sanitari ha le sue radici nella Costituzione. Questo ruolo è chiarito da Lawrence A. Gostin:

Il disegno costituzionale rivela un chiaro intento di conferire potere al governo ad ogni livello per proteggere la salute e la sicurezza della comunità. Con le sue primissime frasi, la Costituzione fornisce l’unica autorità legislativa o politica al Congresso, e il primo potere legislativo elencato è quello di provvedere alla difesa comune e al benessere generale degli Stati Uniti. Il ruolo legislativo è quello di emanare leggi necessarie per salvaguardare la popolazione dai danni e promuovere la salute (ad esempio, la purezza degli alimenti e dei farmaci, la salute e la sicurezza sul lavoro, e un ambiente sano) (Gostin 2000, p.2838).

I poteri concessi al governo federale di regolare il commercio interstatale, di tassare e di spendere sono stati i poteri più importanti utilizzati per proteggere e promuovere la salute della popolazione. Non è stato fino alle politiche sostenute dal presidente Franklin Roosevelt negli anni ’30, compresa la sicurezza sociale, che la clausola del benessere è stata utilizzata per espandere il ruolo federale nei programmi sociali interni. Il programma Medicare promulgato nel 1965 per finanziare gli ospedali e i servizi dei medici per gli anziani e i disabili e il programma Medicare – un programma congiunto federale-statale per finanziare l’assistenza sanitaria a certe categorie di poveri – era basato sulle autorità concesse nell’originale Social Security Act del 1935, che rappresentava un cambiamento fondamentale nel ruolo del governo federale.

Mentre il Dipartimento della Salute e dei Servizi Umani è la principale agenzia federale sulla salute, il governo degli Stati Uniti ha funzioni sanitarie in oltre quaranta diversi dipartimenti e agenzie, compresi i Dipartimenti dell’Agricoltura, degli Affari dei Veterani, del Commercio, della Difesa, dell’Educazione, dell’Energia, della Salute e dei Servizi Umani, della Casa e dello Sviluppo Urbano, degli Interni, della Giustizia, dello Stato, dei Trasporti e del Tesoro, così come agenzie indipendenti come la Commissione per la Sicurezza dei Prodotti di Consumo, l’Agenzia per la Protezione Ambientale, la Commissione Regolatoria Nucleare, la Fondazione Nazionale della Scienza, e la United States International Development Corporation, che include l’Agenzia degli Stati Uniti per lo Sviluppo Internazionale.S. Agency for International Development. (Per una descrizione dettagliata dei vari dipartimenti federali, agenzie e commissioni che svolgono funzioni sanitarie federali si veda: G.T. Kurian, ed. . A Historical Guide to the U.S. Government. New York: Oxford University Press.)

Le politiche che riguardano la salute pubblica iniziano con il ramo legislativo, che consiste nelle due case del Congresso (il Senato e la Camera dei Rappresentanti). Sia il Senato che la Camera dei Rappresentanti influenzano come o se le politiche che riguardano la salute e i programmi ambientali diventano legge. Il Congresso spesso determina quale dipartimento o agenzia federale attuerà queste politiche. Il Congresso gioca anche un ruolo primario nel finanziamento delle funzioni di salute pubblica del governo federale. Nessun denaro può essere speso da un dipartimento o agenzia federale a meno che non sia stato stanziato dal Congresso.

Gli stati svolgono un ruolo centrale nella promozione e protezione della salute della popolazione. Gli stati hanno quelli che sono descritti come poteri riservati che permettono loro di esercitare tutti i poteri inerenti al governo che non sono concessi al governo federale né proibiti agli stati dalla Costituzione. Critico per il ruolo degli stati nella salute pubblica sono i poteri di polizia – Gostin definisce il potere di polizia come:

L’autorità intrinseca dello stato (e, attraverso la delega, del governo locale) di emanare leggi e promulgare regolamenti per proteggere, preservare e promuovere la salute, la sicurezza, la morale e il benessere generale del popolo. Per raggiungere questi benefici comuni, lo stato mantiene il potere di limitare, entro i limiti costituzionali federali e statali, gli interessi personali di libertà, autonomia, privacy, così come gli interessi economici di libertà o contratto come usi della proprietà (Gostin 2000, p. 2980).

Il ruolo assegnato agli stati ha reso la relazione tra il governo federale e gli stati nei programmi sociali interni, compresa la salute pubblica, fondamentale per raggiungere gli obiettivi di politica interna. Questi ruoli si sono evoluti, in particolare dopo l’espansione del ruolo federale durante il New Deal di Roosevelt negli anni ’30. Il federalismo, che descrive questa relazione, trae le sue radici dalla parola latina per alleanza. Per descrivere la formazione della società politica da parte di individui reciprocamente consenzienti, la relativa parola “compact” era stata usata dal filosofo John Locke quasi cento anni prima della ratifica della Costituzione degli Stati Uniti. Negli Stati Uniti, l’arbitro ultimo del ruolo del governo federale e degli stati è la Corte Suprema. Molte corti, compresa quella del 2000, sono state forti difensori dei diritti degli stati contro la dominazione federale. Altri tribunali (ad esempio, la Corte Warren) hanno definito un ruolo federale più forte (ad esempio, diritti civili, diritti riproduttivi delle donne).

Le agenzie sanitarie statali e i dipartimenti sanitari locali sono sempre più strutturati nel quadro dei programmi federali di sovvenzione categorica per la salute pubblica, la salute ambientale e l’assistenza medica. I molteplici dipartimenti e agenzie a livello federale che finanziano i programmi di salute pubblica si riflettono spesso nell’organizzazione dei programmi a livello statale e locale.

LE SEI FUNZIONI PRINCIPALI

Il ruolo del governo degli Stati Uniti nel proteggere e promuovere la salute della popolazione è ampio e complesso, ma può essere descritto in sei ampie funzioni: (1) definizione delle politiche, (2) finanziamento, (3) protezione della salute pubblica (ad esempio, definizione degli standard e regolamentazione), (4) raccolta e diffusione delle informazioni, (5) sviluppo delle capacità per la salute della popolazione, compresa la ricerca e la formazione, e (6) gestione diretta dei servizi sanitari. Le interazioni dei tre rami del governo federale tra loro e con i governi statali sono fondamentali per lo svolgimento di ciascuna funzione. Questo articolo, tuttavia, si concentra sul ramo esecutivo del governo federale. Il processo decisionale coinvolge il Congresso, il presidente, i segretari di gabinetto e i loro collaboratori chiave. Il ramo giudiziario può giocare un ruolo chiave (ad esempio, aborto, diritti civili, salute ambientale, ruoli Stato federale). Il finanziamento dipende innanzitutto dall’autorizzazione e dallo stanziamento di fondi da parte del Congresso. Dopo che questi fondi sono stati stanziati c’è il controllo da parte dell’Ufficio di Gestione e Bilancio alla Casa Bianca, con l’effettiva distribuzione dei fondi da parte dei dipartimenti e delle agenzie (ad esempio, Health Care Financing Administration). Tutte le altre attività sono principalmente svolte dai dipartimenti e dalle agenzie, con la supervisione della Casa Bianca e del Congresso.

Tutte le sei funzioni di base devono essere efficacemente svolte a livello federale per un’efficace funzione sanitaria federale. Quando lavorano in modo coordinato, queste funzioni indipendenti creano una sinergia che supporta un approccio alla salute basato sulla popolazione. Le attuali priorità e l’organizzazione dei programmi di salute federale, tuttavia, rivelano una confusione circa la missione di salute federale e come organizzare per raggiungerlo. In termini di spese, le priorità più alte sono il finanziamento delle cure mediche per gli individui e la ricerca biomedica. Le priorità della salute pubblica si sono riflesse in programmi di salute pubblica categorici, focalizzati su più malattie, che sono più spesso orientati al trattamento che alla prevenzione.

Una priorità alternativa per l’azione sanitaria federale sarebbe quella di fissare come obiettivo la definizione del 1988 della missione della salute pubblica da parte del Comitato dell’Istituto di Medicina per lo studio del futuro della salute pubblica:

Il Comitato definisce la missione della salute pubblica come soddisfare l’interesse della società nel garantire le condizioni in cui le persone possono essere sane. Il suo scopo è quello di generare sforzi comunitari organizzati per affrontare l’interesse pubblico nella salute applicando la conoscenza scientifica e tecnica per prevenire le malattie e promuovere la salute. La missione della salute pubblica è affrontata da organizzazioni e individui privati così come da agenzie pubbliche. Ma l’agenzia governativa di salute pubblica ha una funzione unica: fare in modo che gli elementi vitali siano a posto e che la missione sia adeguatamente affrontata (IOM 1988, p. 5).

Poca enfasi è stata posta su questa missione di salute pubblica e sul capacity building per la salute della popolazione, o sulla raccolta e diffusione di informazioni sulla salute della popolazione, particolarmente a livello statale e locale.

Politica. La definizione delle politiche sanitarie è una funzione critica del governo federale. Implica la creazione e l’uso di una base di prove, informata dai valori sociali, in modo che i decisori possano modellare la legislazione, la regolamentazione e i programmi per raggiungere l’agenda dei leader nazionali. Questo comporta l’interazione dei rami esecutivo e legislativo, influenzato da una varietà di parti interessate nel settore non governativo, e spesso temperato dall’azione del ramo giudiziario.

Le politiche si riflettono nella legislazione che autorizza particolari programmi, e nell’appropriazione di fondi da parte del Congresso per scopi particolari che non richiedono una legislazione speciale (es, Healthy People 2010 ).

Il ramo giudiziario può influenzare la politica pubblica federale e le sue funzioni di salute pubblica modificando la base legale per le iniziative di salute pubblica nelle decisioni rese dai tribunali federali, compresi e la Corte Suprema degli Stati Uniti. Mentre il Congresso deve emanare le leggi che stabiliscono le politiche di salute pubblica federale e appropriarsi dei fondi per attuare queste leggi, il ramo giudiziario può influenzare la politica pubblica negli Stati Uniti interpretando le politiche in relazione alla Costituzione e alle leggi federali. Per esempio, la Corte Suprema, sotto il presidente Earl Warren, ha preso decisioni di fondamentale importanza in due aree direttamente collegate alla salute pubblica: i diritti civili e riproduttivi. Più recentemente la Corte Rehnquist ha limitato l’interpretazione della clausola del commercio da parte del Congresso.

A seconda della priorità data dal presidente alle questioni sanitarie, molte proposte di politica sanitaria e ambientale si sviluppano alla Casa Bianca, compreso l’Ufficio di Gestione e Bilancio (OMB), così come da dipartimenti di gabinetto, agenzie indipendenti (ad esempio, EPA), e commissioni (ad esempio, Consumer Product Safety Commission). All’interno del ramo esecutivo, la direzione della politica sanitaria proviene dall’Ufficio Esecutivo del Presidente, in particolare l’Ufficio di Gestione e Bilancio, il Consiglio sulla Qualità Ambientale, e il Consiglio di Politica Interna (diretto da un assistente speciale del presidente).

Il Dipartimento della Salute e dei Servizi Umani degli Stati Uniti (USDHHS) svolge un ruolo importante nell’avviare, modellare, e infine implementare e monitorare gli effetti della legislazione passata dal Congresso e firmata dal presidente. Lo fa in coordinamento con l’Ufficio Esecutivo del Presidente, in particolare l’Ufficio di Gestione e Bilancio (OMB), il Congresso, i governi statali, le industrie regolamentate, i fornitori, i beneficiari e altri gruppi di interesse. La posizione di Segretario della Salute e dei Servizi Umani ha le più ampie responsabilità sui programmi di salute pubblica a livello federale, ma questo ruolo è limitato a causa di questa ampia dispersione dei programmi federali di salute pubblica e assistenza medica. L’organizzazione e la gestione di USDHHS è stata cambiata sostanzialmente nel 1994, quando la Social Security Administration (il nucleo del dipartimento dal 1953 al 1994) è stata rimossa da USDHHS dal Congresso e stabilita come agenzia indipendente. Nel 1995 il segretario ha assunto l’autorità diretta sulle otto agenzie del Servizio di Salute Pubblica degli Stati Uniti (PHS), designandole come divisioni operative che riportano al segretario. L’assistente segretario per la salute divenne così un funzionario di staff e non un manager di linea. Un altro fattore che influenzò il ruolo del segretario fu la promulgazione della riforma del welfare nel 1996, che eliminò i programmi federali di welfare che avevano funzionato per oltre sessant’anni e trasferì la politica e le decisioni sui programmi agli stati – con il sostegno finanziario federale ma poca direzione politica. La diminuzione del ruolo della politica del welfare ha aumentato l’importanza relativa della politica sanitaria e il ruolo del programma del segretario.

Il segretario delega la responsabilità ai componenti del USDHHS. Il Center for Medicine and Medical Services (CMMS), l’Administration on Aging (AOA), l’Agency for Children and Families (ACF), e le divisioni operative dell’U.S. Public Health Service (cioè, i National Institutes of Health, i Centers for Disease Control and Prevention, l’Agency for Toxic Substances and Disease Registry, l’Health Resources and Services Administration {HRDA], la Substance Abuse and Mental Health Services Administration, l’Indian Health Service, e l’Agency for Healthcare Research and Quality ). Il ruolo del segretario come principale funzionario della sanità pubblica del paese va oltre l’amministrazione dei programmi federali, perché il segretario serve come principale consigliere sanitario del presidente.

Finanziamento. Il governo federale gioca un ruolo molto grande nel finanziamento dell’assistenza sanitaria. In Medicare, il governo federale finanzia direttamente l’assistenza sanitaria degli anziani, ma Medicare copre solo circa il 50% del costo dell’assistenza sanitaria per gli anziani (ad esempio, non copre i farmaci da prescrizione). Il governo federale fornisce anche una grande sovvenzione ai programmi statali Medicaid, fornendo dal 50 all’80 per cento dei loro fondi. Gli impiegati federali hanno il loro acquisto di assicurazione sanitaria sovvenzionato dal governo federale, così come le persone a carico del personale militare.

Medicare, Medicaid, e i programmi statali di assicurazione sanitaria per bambini (SCHIP) sono amministrati dal Centers for Medicare and Medicaid Service (CMMS). Attraverso questi programmi, il CMMS fornisce assicurazione sanitaria direttamente o indirettamente a oltre 74 milioni di americani. Per gestire questi programmi, il CMMS ha uno staff relativamente piccolo per attuare la politica attraverso i regolamenti e supervisionare le prestazioni delle compagnie di assicurazione che amministrano Medicare Parte A (assicurazione ospedaliera) e Parte B (assicurazione medica) e pagano i fornitori per i servizi resi. Questi sono chiamati “intermediari” fiscali (Parte A) e “trasportatori” (Parte B). Il CMMS supervisiona anche le agenzie statali che amministrano Medicaid e SCHIP. È anche responsabilità del CMMS combattere le frodi e gli abusi nei programmi Medicare e Medicaid. Ulteriori responsabilità del CMMS includono la definizione di politiche nazionali per il pagamento dei fornitori di assistenza sanitaria, la conduzione di ricerche sull’efficacia dei servizi di assistenza sanitaria e l’applicazione delle politiche relative alla qualità dei servizi di assistenza sanitaria. Anche la regolamentazione dei laboratori clinici che eseguono test su pazienti pagati da Medicare rientra nella giurisdizione del CMMS con la consulenza del CDC.

Protezione della salute pubblica. La protezione della salute pubblica è la più classica delle funzioni di salute pubblica svolte dai governi federali e statali. I governi a tutti i livelli usano il loro stato di salute e la loro capacità di sorveglianza delle malattie per valutare i rischi per la salute e usare i loro poteri normativi e regolamentari per proteggere il pubblico da questi rischi.

Basato sull’evidenza scientifica disponibile attraverso le valutazioni del rischio, la definizione degli standard e la regolamentazione a livello federale coinvolge quattro grandi aree: (1) certificazione dei fornitori (ad esempio, per i laboratori clinici attraverso il Clinical Laboratory Improvement Act e la certificazione dei fornitori come gli ospedali che soddisfano gli standard della Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations e quindi si qualificano per il pagamento Medicare); (2) certificazione degli acquirenti e delle assicurazioni (ad esempio, attraverso la collaborazione con gli stati per stabilire criteri per la fattibilità finanziaria dei piani sanitari e delle entità di assicurazione sanitaria che permettono loro di operare sul mercato); (3) definizione degli standard (ad es, per servizi di prevenzione clinica adeguati all’età, programmi di vaccinazione, acqua pulita, qualità dell’aria e sicurezza sul posto di lavoro, così come gli standard di qualità dell’assistenza sanitaria stabiliti dall’HCFA per i fornitori di assistenza sanitaria per ricevere i finanziamenti Medicare); e (4) regolamenti (ad es, per la sicurezza e la qualità degli alimenti; la sicurezza e l’efficacia dei farmaci da prescrizione, dei prodotti biologici come gli emoderivati e i vaccini, dei dispositivi medici e dei cosmetici; la sicurezza stradale; la salute e la sicurezza sul lavoro; il controllo dell’inquinamento dell’aria e dell’acqua; i pesticidi; le radiazioni; i rifiuti tossici e i prodotti di consumo)

Le agenzie di finanziamento, come HCFA (che amministra Medicare e Medicaid), attuano anche regolamenti per assicurare il rispetto dell’intento del Congresso rispetto all’amministrazione dei programmi. I tipi di misure normative includono regolamenti di comando e controllo, standard di prestazione e documenti di orientamento. Un esempio del potere normativo che ha il governo federale è il potere di emettere una certificazione di fornitore di servizi sanitari e/o acquirente/assicuratore; come nel 1966, quando gli ospedali dovevano essere certificati che erano in conformità con il Civil Rights Act del 1964 (per esempio, che vietavano la segregazione) per ricevere i pagamenti Medicare. Più di 3.000 ospedali hanno dovuto desegregarsi prima dell’implementazione di Medicare il 1 luglio 1966, per poter ricevere i pagamenti Medicare.

La base per la definizione degli standard nella regolamentazione rimane fondata sulla scienza; la base di ricerca è in gran parte generata dalle agenzie DHHS. Questi regolamenti sono rivisti da USDHHS e OMB prima di diventare definitivi.

Le principali agenzie federali di regolamentazione sono la Food and Drug Administration (farmaci, biologici, dispositivi medici, cosmetici), il Dipartimento dell’Agricoltura (carne, pollame e uova), il Dipartimento dell’Energia (gestione ambientale legata alle radiazioni, gestione dei rifiuti radioattivi civili), il Dipartimento del Lavoro (salute e sicurezza sul lavoro), il Dipartimento dei Trasporti (auto e sicurezza stradale), il Dipartimento del Tesoro (alcool, tabacco e armi da fuoco), così come i Centers for Disease Control and Prevention e HCFA (laboratori clinici, fornitori di assistenza sanitaria), l’Environmental Protection Agency (controllo dell’inquinamento di aria e acqua), la Consumer Product Safety Commission e la Nuclear Power Regulatory Commission.

Raccolta e diffusione delle informazioni. Il governo federale è responsabile per la raccolta e la diffusione di informazioni relative alla salute pubblica e ai sistemi di erogazione dell’assistenza sanitaria. Questa parte della funzione di valutazione è criticamente importante per la pratica della salute pubblica e la valutazione del rischio. Il censimento degli Stati Uniti porta la più basilare delle responsabilità di raccolta dati federali. Il National Center for Health Statistics (NCHS) in HHS è l’agenzia principale che raccoglie e riporta informazioni sulla salute. La raccolta di dati per scopi di salute pubblica è una responsabilità condivisa con i governi statali e locali. La raccolta e la diffusione delle informazioni include almeno sei funzioni: (1) requisiti di segnalazione per i programmi finanziati con sovvenzioni federali; (2) sorveglianza dei disastri; (3) statistiche vitali e sanitarie nazionali; (4) indagini sulla popolazione (ad esempio, Health Information Survey, National Health and Nutrition Examination Survey); (5) costo dell’assistenza sanitaria, fornitura e utilizzo delle informazioni; e (6) risultati della ricerca. Il governo federale presenta informazioni sulla salute della nazione attraverso la sua pubblicazione annuale Health, United States. Pubblica anche molti altri rapporti. Indagini particolarmente importanti condotte dal NCHS sono la Health Interview Survey e la National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES). L’Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) conduce il National Medical Care Expenditure Survey, mentre la Health Care Financing Administration (HCFA) conduce il Medicare Beneficiary Survey e raccoglie e diffonde anche informazioni sulle spese sanitarie nazionali.

In futuro, lo sviluppo della National Health Information Infrastructure sarà fondamentale per migliorare la capacità di collaborazione tra i governi federale, statale e locale. La proliferazione di programmi categorici di salute pubblica (ce ne sono più di 200) a livello federale ha reso il coordinamento e la collaborazione più complessi e più difficili a tutti i livelli di governo.

Capacity Building per la salute della popolazione. Lo sviluppo delle capacità per la salute della popolazione deve assicurare la capacità delle agenzie federali di adempiere efficacemente alle loro responsabilità di promuovere e proteggere la salute della popolazione. Deve anche assicurare che altri livelli di governo, che condividono responsabilità per la salute, abbiano le risorse – umane, finanziarie e organizzative – per svolgere le loro responsabilità, sia delegate loro dal governo federale o quelle per le quali hanno responsabilità primaria.

I maggiori investimenti federali nel capacity building hanno sostenuto la ricerca biomedica, lo sviluppo delle risorse umane e lo sviluppo di capitale delle strutture (es.g. ospedali) per i servizi sanitari personali e la ricerca biomedica, rispecchiando le politiche sanitarie federali che sostengono il finanziamento dell’assistenza sanitaria e della ricerca biomedica.

La funzione di ricerca e formazione è dominata dal sostegno alla ricerca biomedica (di base e clinica) da parte del National Institutes of Health. Situato a Bethesda, Maryland, il National Institutes of Health (NIH) comprende ventisette istituti e centri separati, tra cui il National Institute of Environmental Health Sciences, situato in North Carolina. Il NIH ha raggiunto i 20 miliardi di dollari nel 2001. La missione del NIH è di aiutare a finanziare il lavoro nei propri laboratori e nelle università, negli ospedali, negli istituti di ricerca privati e nell’industria privata per scoprire nuove conoscenze che possono potenzialmente migliorare la qualità delle cure mediche e la comprensione dei processi patologici. Pur facendo parte del PHS, la ricerca del NIH si concentra principalmente sulla ricerca biomedica e clinica di base, con poca enfasi sulla salute della popolazione (ad esempio, i determinanti della salute) o sulla prevenzione. Il NIH sostiene anche la formazione alla ricerca, ma in una scala più modesta che in passato.

Il più grande sostegno alla formazione delle professioni sanitarie consiste nel finanziamento di Medicare per l’educazione medica laureata (GME). Il finanziamento di GME fornisce un supporto salariale diretto ai residenti in formazione negli ospedali che si occupano di pazienti Medicare (chiamato pagamenti diretti per la formazione medica) e il pagamento agli ospedali di insegnamento per i costi più elevati del trattamento dei pazienti Medicare negli ospedali di insegnamento (pagamenti indiretti per la formazione medica). I pagamenti GME nanizzano il finanziamento per la formazione delle professioni sanitarie da parte della Health Resources and Services Administration o altre divisioni operative all’interno del USDHHS.

La ricerca sui servizi sanitari è sostenuta in modo molto modesto, e molto al di sotto di ciò che è necessario. La ricerca e la formazione sulla salute pubblica è una terza categoria che riceve solo un sostegno limitato da parte dell’USDHHS, in particolare attraverso il CDC e l’HRSA.

Non c’è mai stato un investimento federale sistematico o adeguato nelle infrastrutture di salute pubblica (ad esempio, i laboratori di salute pubblica), nei sistemi informativi ad ampio raggio per la sorveglianza delle malattie o il rischio ambientale, la salute della popolazione, la qualità dell’acqua, la sicurezza alimentare) e nell’educazione alla salute della popolazione e nella formazione della forza lavoro. Rispetto ai miliardi spesi da Medicare per sostenere l’istruzione medica universitaria, il governo federale spende meno di 5 milioni di dollari all’anno per la formazione in salute pubblica.

La collaborazione tra le agenzie (dipartimenti all’interno del governo federale) per promuovere la salute della popolazione richiede la costruzione di capacità manageriali, in particolare sistemi informativi per soddisfare le esigenze delle varie agenzie collaboratrici che vanno oltre i limitati sistemi di dati che servono principalmente ad assicurare la responsabilità del programma. Questo è spesso reso più difficile perché il Congresso a volte pone maggiori richieste alle agenzie (ad esempio, FDA, HCFA) ma riduce i loro bilanci per il supporto amministrativo necessario per soddisfare le loro responsabilità ampliate.

Le relazioni Stato-federale sono un’area particolarmente importante per lo sviluppo delle capacità. Il governo federale sta già usando intermediari, compresi i governi statali e locali, per molte delle sue attività.

Gestione diretta dei servizi sanitari. Il Dipartimento della Difesa, compresi l’Esercito, la Marina e l’Aeronautica, il Servizio Sanitario Indiano del Dipartimento della Salute e dei Servizi Umani degli Stati Uniti, il Dipartimento degli Affari dei Veterani effettuano la gestione diretta della salute pubblica e dei servizi medici. L’U.S. Public Health Service fornisce anche ufficiali incaricati di fornire assistenza medica ai prigionieri nelle prigioni federali e ai membri della Guardia Costiera. L’assistenza medica precedentemente fornita ai marinai mercantili attraverso un sistema di ospedali e cliniche del servizio sanitario pubblico è stata eliminata durante l’amministrazione Reagan.

Jo Ivey Boufford

Philip R. Lee

Brian Puskas

Anne M. Porzig

(vedi anche: Environmental Protection Agency; Health Resources and Services Administration; Medicaid; Medicare; Nongovernmental Organizations, United States; Police Powers; Policy for Public Health; U.S. Consumer Product Safety Commission; United States Public Health Services )

Bibliografia

Gostin, L. O. (2000). “Il diritto della salute pubblica in un nuovo secolo, parte 1: La legge come strumento per promuovere la salute della comunità”. Journal of American Medical Association 283:2838.

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