Abstract

Background. L’erisipela e la cellulite sono comuni infezioni batteriche acute della pelle e del tessuto sottocutaneo. L’incidenza di queste infezioni è in crescita e il tasso di ricorrenza è alto. È disponibile un’efficace profilassi antibiotica, ma non esistono dati sufficienti sui fattori di rischio per le infezioni ricorrenti. Scopo. Confrontare le comorbilità e i risultati di laboratorio nei pazienti con erisipela/cellulite a episodio singolo e ricorrente per identificare i fattori di rischio per l’erisipela/cellulite ricorrente. Metodi. Uno studio trasversale, che ha incluso i pazienti ricoverati nel Dipartimento di Malattie Infettive e Tropicali ed Epatologia dell’Università Medica di Varsavia a causa di erisipela e cellulite durante 3 anni consecutivi (luglio 2016-giugno 2019). Risultati. Lo studio ha incluso 163 pazienti, di cui 98 avevano un primo episodio di erisipela/cellulite e 65 avevano una recidiva. L’infezione ricorrente era significativamente associata a una storia di linfedema (12,3% nel gruppo ricorrente vs. 2,0% nel gruppo del primo episodio, ), un BMI più alto (35,4 vs. 31,2, rispettivamente, ), malattia polmonare ostruttiva cronica (10,8% vs. 2,0%, ), e una storia più breve di sintomi prima del ricovero (6,0 giorni vs. 11,8 giorni, ). I pazienti con il primo episodio di infezione avevano più probabilità di avere avuto un trauma locale minore direttamente precedente i sintomi dell’infezione (20,4% nel gruppo del primo episodio vs. 1,5% nel gruppo ricorrente, ). Conclusioni. I pazienti con linfedema e obesità dovrebbero essere considerati ad alto rischio di sviluppare recidive di erisipela e quindi dovrebbero essere considerati come candidati per la profilassi antibiotica e altri metodi di prevenzione. Un trauma locale minore che precede direttamente l’infezione cutanea non conferisce di per sé un rischio maggiore di recidiva di erisipela. Sono necessarie ulteriori ricerche per valutare l’associazione dell’infezione ricorrente della pelle e dei tessuti molli al trauma locale minore precedente, ai singoli componenti della sindrome metabolica e alla BPCO.

1. Introduzione

L’erisipela e la cellulite sono comuni infezioni batteriche acute della pelle e dei tessuti molli sottostanti. Tradizionalmente, l’erisipela si distingueva dalla cellulite per un bordo più distinto ed elevato e si presumeva che l’eziologia fosse diversa, ma recentemente questa distinzione è stata messa in discussione da molti autori.

Si presume spesso che l’erisipela e la cellulite siano causate da streptococchi di gruppo A e Staphylococcus aureus, ma altri streptococchi e batteri Gram-negativi sembrano essere gli agenti causali in alcuni casi. Queste infezioni di solito colpiscono l’arto inferiore e possono essere diagnosticate clinicamente in pazienti che presentano un’improvvisa insorgenza di dolore, edema, eritema e aumento del calore della localizzazione interessata, oltre a sintomi sistemici come febbre e brividi. Le bolle possono anche apparire sulla pelle. I risultati di laboratorio sono aspecifici e possono comportare un aumento della conta dei globuli bianchi con una predominanza di neutrofili e un’elevata proteina C-reattiva.

Alcuni studi mostrano un aumento dell’incidenza dell’erisipela e della cellulite, e nei paesi europei, si stima che sia di 200 ogni 100.000 persone all’anno.

Diversi fattori di rischio per l’episodio iniziale di erisipela e cellulite dell’arto inferiore sono stati trovati in studi precedenti: edema/linfedema locale, insufficienza venosa, rottura della barriera cutanea e sovrappeso

I pazienti con queste infezioni possono solitamente essere trattati con successo con penicilline a spettro stretto, ma a volte richiedono l’ospedalizzazione e il trattamento endovenoso. La complicazione più comune dell’erisipela è la recidiva dell’infezione. La recidiva si verifica fino al 41% dei pazienti in 5 anni.

Un certo numero di studi interventistici si è concentrato sulla profilassi farmacologica della recidiva. La maggior parte di questi includeva pazienti con almeno due episodi di infezione nell’arco di 3 anni e valutava antibiotici a spettro stretto, principalmente penicillina, che sembravano essere efficaci per la durata della profilassi. Alcune cause dimostrabili di fallimento della profilassi con penicillina includono la non conformità e l’erisipela dovuta ad agenti patogeni resistenti (come MRSA o batteri Gram-negativi); la dose errata e la selezione di un antibiotico senza efficacia provata in questo contesto sono altre possibili cause enumerate da Koster et al. .

Anche se è disponibile una profilassi antibiotica efficace per le recidive, non esistono dati sufficienti sui fattori di rischio per le infezioni ricorrenti, e quindi può essere difficile prevedere se un dato paziente è un buon candidato per tali interventi.

2. Scopo

Confrontare le caratteristiche demografiche, le comorbilità e i risultati di laboratorio in pazienti con erisipela al primo episodio ed erisipela ricorrente al fine di identificare i fattori di rischio per l’erisipela ricorrente.

3. Materiali e metodi

Nello studio sono state analizzate le cartelle cliniche dei pazienti ricoverati nel Dipartimento di Malattie Infettive e Tropicali ed Epatologia dell’Università Medica di Varsavia, Polonia, a causa di erisipela o cellulite durante 3 anni consecutivi (luglio 2016-giugno 2019). Ai fini di questo studio, non è stata fatta alcuna distinzione tra i pazienti con erisipela e cellulite (d’ora in poi indicati collettivamente semplicemente come “erisipela”) in quanto non vi era alcuna differenza nella gestione di questa condizione nel nostro centro clinico. I pazienti con erisipela eritematosa e bollosa sono stati inclusi nello studio, ma quelli con fascite necrotizzante e osteomielite sono stati esclusi. Solo i pazienti con erisipela dell’arto inferiore sono stati inclusi.

I marker demografici, clinici e di laboratorio sono stati registrati in un database, e i dati sono stati analizzati utilizzando un software statistico per confrontare i pazienti con erisipela al primo episodio e ricorrente.

Se più di un record di un episodio ricorrente di un particolare paziente era presente nel database, solo il primo è stato incluso nell’analisi.

Per l’analisi dei dati, il test del chi-quadrato (o il test esatto di Fisher, se applicabile) e il test t di Student sono stati utilizzati in un’analisi univariata per confrontare le variabili qualitative e quantitative tra i gruppi. Il software di analisi statistica R è stato utilizzato per tutti i calcoli.

4. Risultati

4.1. Caratteristiche di base del campione

Sono stati identificati un totale di 163 pazienti ospedalizzati con erisipela dell’estremità inferiore durante 3 anni consecutivi (luglio 2016-giugno 2019). L’età media era di 66,1 anni (l’età mediana era di 65 anni), e il 47,2% erano donne. C’erano 98 pazienti con erisipela a singolo episodio (SE) e 65 pazienti con erisipela ricorrente (RE). Il numero mediano di episodi per il gruppo dell’erisipela ricorrente era 3, variava da 2 a più di 10. La tabella 1 mostra la distribuzione del numero di episodi di erisipela.

Le emocolture all’ammissione sono state effettuate in 40 pazienti (24,5% del totale) e sono risultate positive in 2 pazienti (5,0% dei pazienti esaminati) – una coltura ha dato Streptococcus pyogenes e l’altra Streptococcus sp. appartenente al gruppo C.

5 pazienti del gruppo ricorrente (7.7%) erano in profilassi antibiotica per l’erisipela al momento della recidiva.

Solo un paziente è stato trovato con una concomitante trombosi venosa profonda dell’arto interessato e un paziente ha sviluppato un ascesso cutaneo minore, anche se l’ecografia dell’arto interessato è stata eseguita solo quando clinicamente indicato (22,3% dei casi).

4.2. Confronto tra l’erisipela a singolo episodio e l’erisipela ricorrente

Il trauma che precede lo sviluppo dell’erisipela era molto più comune nella SE che nella RE (10,8% contro 2,0%; ) (Tabella 4).

I risultati di laboratorio sono stati confrontati tra i pazienti con SE e RE, ma non sono state osservate differenze significative (Tabella 5). La durata del soggiorno in ospedale era simile per entrambi i gruppi. I pazienti che hanno avuto il primo episodio di erisipela hanno avuto una storia più lunga di sintomi che hanno preceduto il ricovero in ospedale rispetto a quelli che hanno avuto un episodio ricorrente (11,8 giorni contro 6,0 giorni; ) (Tabella 6).

Come il linfedema può portare a confusione quando si confronta il BMI dei due gruppi, un confronto separato è stato fatto con un sottogruppo di pazienti senza una storia di linfedema (Tabella 7). Non sono state fatte statistiche inferenziali sul sottogruppo con una storia di linfedema, poiché il numero di casi in questo sottogruppo era troppo piccolo (n = 10).

5. Discussione

Nel nostro studio, come in Inghammar et al. la ricorrenza dell’erisipela era significativamente associata ad un aumento del BMI, ma non ad altre comorbidità associate alla sindrome metabolica (ipertensione, diabete mellito o dislipidemia). In uno studio di Brishkoska-Boshkovski et al. , oltre a un’associazione tra obesità (ma nessuna differenza nel BMI medio) e RE, la ricorrenza era anche legata al diabete mellito trattato con insulina. L’obesità e il diabete erano anche predittori indipendenti di recidiva di cellulite agli arti inferiori in un grande studio di coorte longitudinale di Cannon et al. In uno studio di Kozłowska et al., il sovrappeso e l’ipertensione, ma non il diabete, erano più frequenti nei pazienti con erisipela ricorrente. D’altra parte, Karppelin et al. non hanno trovato alcuna associazione tra i componenti della sindrome metabolica e l’erisipela ricorrente. L’associazione tra la sindrome metabolica e l’erisipela ha bisogno di ulteriori ricerche.

Oltre all’obesità, l’unica malattia cronica che era positivamente associata all’erisipela ricorrente nel nostro studio era la malattia polmonare ostruttiva cronica (COPD). Questo è in contrasto con i risultati di Inghammar et al. dove la BPCO era più prevalente nei primi episodi di erisipela. Inghammar et al. hanno sostenuto che questo potrebbe essere dovuto all’alto uso di antibiotici contro le infezioni respiratorie in questo gruppo di pazienti e che potrebbe causare una diminuzione degli agenti colonizzatori responsabili dell’erisipela. Cannon et al. menzionano anche la malattia polmonare cronica come un fattore di rischio indipendente per l’erisipela, ma gli autori non specificano quali malattie croniche intendono.

Alcuni autori sottolineano l’importanza della dermatofitosi dell’alluce come fattore di rischio per l’erisipela. A causa del carattere retrospettivo del nostro studio, in alcune cartelle cliniche mancavano le informazioni sulla presenza o l’assenza di intertrigine del dito del piede; quindi, non abbiamo incluso questo potenziale fattore di rischio nell’analisi statistica di questo studio.

Sia in questo studio che in quelli precedenti, i traumi minori sono stati visti principalmente nel contesto dell’erisipela di primo episodio. Una possibile interpretazione è che la rottura della barriera cutanea predispone a un singolo episodio non ricorrente di erisipela, mentre la ricorrenza dell’infezione è facilitata principalmente da fattori di rischio cronici. D’altra parte, un episodio di erisipela può essere esso stesso un fattore di rischio per un episodio ripetuto di infezione, e quindi alcuni pazienti con una storia recente di trauma minore potrebbero essere ancora a rischio di recidiva. Inoltre, la ricerca è necessaria per sostenere questa ipotesi.

Il linfedema è un fattore di rischio stabilito per la RE e una complicazione frequente dell’erisipela. I nostri dati sono coerenti con gli studi precedenti, poiché i pazienti con RE avevano più probabilità di avere una storia di linfedema (12,3% vs. 2,0%; ) rispetto ai pazienti con SE. Come Chlebicki et al. hanno sottolineato nel loro articolo, si crea un circolo vizioso con il linfedema che è sia la complicazione dell’erisipela che un importante fattore di rischio per la recidiva.

Non abbiamo trovato differenze nei parametri di laboratorio studiati tra i gruppi, al contrario di Brishkoska-Boshkovski et al.

Ci sono alcuni limiti in questo studio. Questo studio non era di natura prospettica, e quindi c’è una possibilità di distorsione: i pazienti inclusi nel gruppo del primo episodio potrebbero in futuro avere una recidiva, influenzando così il risultato nella direzione della possibile mancanza di un’associazione statisticamente significativa. Un’altra possibile limitazione è il fatto che la popolazione studiata era composta da pazienti ospedalizzati, e quindi le conclusioni di questo studio potrebbero non essere applicabili ai pazienti con erisipela trattati in ambulatorio. Nonostante ciò, crediamo che il disegno dello studio e le sue conclusioni siano appropriate e valide dato il problema clinico che abbiamo voluto esplorare in questo studio.

6. Conclusioni

I pazienti con linfedema e obesità dovrebbero essere considerati ad alto rischio di sviluppare recidive di erisipela e quindi dovrebbero essere considerati come candidati per la profilassi antibiotica e altri metodi di prevenzione. Un trauma locale minore che precede direttamente l’infezione cutanea non conferisce di per sé un rischio maggiore di recidiva di erisipela. Sono necessarie ulteriori ricerche per valutare l’associazione del trauma locale minore precedente, dei singoli componenti della sindrome metabolica e della BPCO all’infezione ricorrente della pelle e dei tessuti molli.

Data Availability

I dati generati e/o analizzati durante lo studio attuale sono disponibili dall’autore all’indirizzo [email protected] su richiesta ragionevole.

Approvazione etica

Lo studio è stato condotto secondo le linee guida e i regolamenti bioetici internazionali (Dichiarazione di Helsinki), nazionali e locali (Università medica di Varsavia, Polonia). Poiché durante lo studio non sono state eseguite procedure diverse da quelle standard di cura e dall’analisi anonima dei dati, non è stata necessaria un’ulteriore approvazione del comitato etico.

Consenso

In questo studio, i dati relativi ai precedenti ricoveri sono stati estratti dai database degli ospedali, resi anonimi e successivamente analizzati utilizzando un software statistico. Sui pazienti non sono state eseguite procedure diverse da quelle standard di cura. Il consenso informato non era quindi applicabile.

Conflitti di interesse

Gli autori non dichiarano conflitti di interesse.