La risposta corretta è: D. Gravità indeterminata dell’AS; eseguire il punteggio del calcio della valvola aortica utilizzando la tomografia computerizzata multidetettore (MDCT) senza contrasto e trattare con AVR se viene confermata la vera gravità dell’AS
In questo paziente con basso LVEF, basso flusso, basso gradiente AS, la classificazione della gravità AS è discordante all’ecocardiografia a riposo: l’AVA è <1.0 cm2, suggerendo AS grave, ma la MG è <40 mmHg, suggerendo AS non grave.1 La MG è altamente dipendente dal flusso e può quindi sottostimare la gravità dell’AS nel contesto di uno stato di basso flusso, mentre l’AVA può sovrastimare la gravità.
La distinzione di vero- contro pseudo-severo AS è cruciale per il processo decisionale terapeutico. Questo può essere ottenuto utilizzando DSE a basso dosaggio (cioè, 20 mcg/kg/min) (Figura 2). Se la MG raggiunge il cut-point di gravità di 40 mmHg e l’AVA rimane al di sotto di 1,0 cm2 con l’aumento del flusso indotto dal DSE, la stenosi è considerata vero-grave.1 Tuttavia, in questo paziente, la discordanza tra AVA (<1,0 cm2) e MG (<40 mmHg) persisteva al DSE perché non vi era alcun aumento significativo del flusso (cioè, nessuna riserva di flusso). Questa situazione si verifica in circa un terzo dei pazienti,2 e in tali casi, la gravità dell’AS rimane indeterminata con il DSE. Pertanto, le risposte A e B non sono corrette.
Figura 2
Figura 2
In pazienti con riserva di flusso limitata (ma ancora presente), il flusso aumenta ma rimane inferiore alla norma. In questa situazione, la discordanza AVA-MG può persistere alla fine del DSE. Tuttavia, se c’è almeno il 15% di aumento della portata media (stroke volume/tempo di eiezione del ventricolo sinistro), è possibile calcolare l’AVA proiettata alla portata normale (250 ml/s) per confermare la gravità dell’AS.2 In questo caso, il paziente non ha avuto un aumento significativo dello stroke volume o della portata; quindi, non è possibile ottenere una stima affidabile dell’AVA proiettata. Pertanto, la risposta E non è corretta.
In questo paziente con DSE inconcludente, il passo successivo è quello di quantificare il calcio della valvola aortica utilizzando la MDCT senza contrasto (Figura 3). Questo approccio ha dimostrato di essere accurato per distinguere la vera gravità dalla pseudo-gravità dell’AS3 e per prevedere l’esito del paziente4 ed è stato recentemente raccomandato nelle linee guida europee del 2017 per la gestione della cardiopatia valvolare.5 Pertanto, la risposta D è corretta e la risposta C non è corretta. Il punteggio del calcio in questo paziente è di 6.788 AU (Figura 3), che è nettamente superiore al cut-point raccomandato per l’AS grave negli uomini (2.000 AU).5 Ciò conferma la presenza di AS vero-grave e l’indicazione di AVR. L’assenza di riserva di flusso sul DSE è un marcatore di alto rischio operativo con l’AVR chirurgica6 e può quindi essere considerato un argomento per scegliere l’AVR transcatetere piuttosto che quella chirurgica in questo paziente.7
Figura 3
Figura 3
- Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al. 2017 AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2017;70:252-89.
- Annabi MS, Touboul E, Dahou A, et al. Dobutamine Stress Echocardiography for Management of Low-Flow, Low-Gradient Aortic Stenosis. J Am Coll Cardiol 2018;71:475-85.
- Clavel MA, Messika-Zeitoun D, Pibarot P, et al. The complex nature of discordant severe calcified aortic valve disease grading: new insights from combined Doppler echocardiographic and computed tomographic study. J Am Coll Cardiol 2013;62:2329-38.
- Clavel MA, Pibarot P, Messika-Zeitoun D, et al. Impatto della calcificazione della valvola aortica, come misurato da MDCT, sulla sopravvivenza nei pazienti con stenosi aortica: risultati di uno studio di registro internazionale. J Am Coll Cardiol 2014;64:1202-13.
- Baumgartner H, Falk V, Bax JJ, et al. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J 2017;38:2739-91.
- Tribouilloy C, Lévy F, Rusinaru D, et al. Outcome after aortic valve replacement for low-flow/low-gradient aortic stenosis without contractile reserve on dobutamine stress echocardiography. J Am Coll Cardiol 2009;53:1865-73.
- Ribeiro HB, Lerakis S, Gilard M, et al. Transcatheter Aortic Valve Replacement in Patients With Low-Flow, Low-Gradient Aortic Stenosis: Il registro TOPAS-TAVI. J Am Coll Cardiol 2018;71:1297-308.