Il finanziamento e le sue caratteristiche nelle Americhe

Ogni caratterizzazione del finanziamento della salute nella regione farebbe bene a partire dalla definizione delle strutture in cui si svolgono le funzioni di finanziamento della salute,1 il tipo di sistema sanitario costruito e i suoi processi di sviluppo e cambiamento.

Struttura di finanziamento della salute nelle Americhe

Le disposizioni istituzionali nelle decisioni di finanziamento sono critiche. Nell’assicurare le risorse e nell’identificare e strutturare le fonti di finanziamento, coinvolgono decisioni nel regno della politica fiscale che si sono sviluppate nel tempo e, in assenza di un grande cambiamento o riforma, non sono né direttamente né esclusivamente legate al settore sanitario, ma piuttosto allo Stato e al governo. Nella maggior parte dei paesi, le decisioni di finanziamento operativo sono prese di anno in anno dai ministeri delle finanze e della sanità nell’ambito di un processo di pianificazione in cui è coinvolto il sistema politico democratico, poiché nella maggior parte dei casi, la principale fonte di finanziamento (o una parte significativa di essa) – il bilancio – è approvato dal parlamento o dal congresso. Altre fonti di finanziamento sono determinate dal mercato attraverso la spesa privata.

Gli accordi sulle risorse condivise, a loro volta, sono di solito a lungo termine e hanno anche preso forma durante lo sviluppo storico dei sistemi. La regione è in gran parte caratterizzata da sistemi segmentati in cui diverse entità esercitano questa funzione in modo ermetico e quindi con poca o nessuna solidarietà (con le notevoli eccezioni di Brasile, Canada, Costa Rica, Cuba e Uruguay). D’altra parte, l’acquisto di servizi come meccanismo di allocazione delle risorse assume molte forme, con il predominio dei pagamenti dal bilancio storico nel settore pubblico e il meccanismo del fee-for-service nel settore privato. Tuttavia, alcuni paesi hanno fatto progressi significativi nella pianificazione o nell’implementazione di sistemi di pagamento progettati per riaffermare in modo efficiente gli obiettivi di salute operando in rete, come si è visto in Brasile, Cile, Costa Rica, Ecuador, Perù e Suriname.

Nello stesso modo in cui il finanziamento può essere caratterizzato dalle sue funzioni, si può aggiungere il fattore sviluppo e trasformazione dei sistemi. Infatti, la strategia per la salute universale caratterizza la segmentazione e la frammentazione dei sistemi sanitari come un problema serio. I paesi lanciano continuamente processi di trasformazione, riforma o cambiamento, e questi sforzi determinano anche le strategie di finanziamento.

Per esempio, quando il Cile ha iniziato a riformare le sue garanzie esplicite di salute nel 2005, questo sembrava essere un rimedio per i problemi di accesso e frammentazione del sistema sanitario; tuttavia, non è riuscito ad affrontare la segmentazione dei fondi esistenti per mitigare il rischio (7). In Messico, la progettazione dell’assicurazione popolare ha creato un nuovo sistema sanitario nel tentativo di coprire un gruppo di popolazione che era stato escluso dall’accesso all’assistenza sanitaria; ciò ha comportato una maggiore equità (8) ma non una minore segmentazione. Qualcosa di simile è accaduto in Perù con la creazione e la graduale diffusione della sua Assicurazione Sanitaria Completa, anche se in questo caso, sembra che una copertura più ampia abbia portato a una maggiore equità (9). La riforma uruguaiana, con un unico collettore e pagatore di entrate (FONASA), affronta vigorosamente la segmentazione, riunisce le risorse e promuove la solidarietà nel finanziamento. Tuttavia, c’è ancora la sfida di ridurre la frammentazione, che potrebbe forse essere affrontata utilizzando modi di finanziamento dell’acquisto di servizi che facilitino il movimento verso un sistema integrato completo basato sull’assistenza primaria.

Tra il 2010 e il 2016, gli Stati Uniti hanno implementato l’Affordable Care Act (ACA), una riforma sostanziale per il contesto di quel paese che ha portato l’assicurazione e la copertura ai principali gruppi di popolazione attraverso un approccio su tre fronti: 1) l’assicurazione universale obbligatoria, in modo che tutti i cittadini siano coperti; 2) la regolamentazione dei premi di gruppo e l’iscrizione aperta per prevenire la discriminazione contro gli anziani e il rifiuto dei beneficiari da parte delle compagnie di assicurazione; e 3) sussidi per le persone che soddisfano i criteri (basso reddito) in modo che possano ricevere la copertura, insieme a una significativa espansione dei programmi nazionali Medicare e Medicaid. Quindi, il predominio o meno della segmentazione si riflette nella composizione del finanziamento sanitario nei paesi, come si vede nella Figura 1.

Figura 1. La segmentazione si riflette nel finanziamento

I paesi con sistemi sanitari pubblici nazionali e ampia copertura, come Brasile, Costa Rica, Cuba ed Ecuador, devono ancora confrontarsi con la necessità di aumentare l’efficienza attraverso meccanismi di pagamento e la creazione di spazio fiscale (risorse sostenibili per finanziare gli aumenti della spesa pubblica), che li aiuterà a raggiungere gli obiettivi sanitari e la sostenibilità del sistema. Al contrario, diversi paesi caraibici, come il Belize, le Bahamas e la Giamaica, promuovono la politica di stabilire sistemi a pagamento unico, creando una nuova fonte di finanziamento sotto forma di contributi previdenziali obbligatori. Oltre al notevole sforzo che il passaggio a questo nuovo assetto istituzionale comporta, essi dovranno affrontare le sue potenziali conseguenze in termini di livelli di equità.

Istituendo riforme, cambiamenti o trasformazioni basate sui principi di equità, solidarietà e salute come diritto, gli Stati membri dell’OPS si sono impegnati a procedere verso l’eliminazione delle spese dirette o di tasca propria, la creazione di fondi comuni più ampi possibile e un finanziamento pubblico più efficiente come mezzo per promuovere un maggiore accesso individuale e comunitario a servizi completi di qualità in sistemi sanitari integrati, con un rafforzamento del primo livello di assistenza. Questo sforzo sta determinando i tipi di sistemi sanitari che si stanno sviluppando nella regione.

Finanziamento e spesa sanitaria nelle Americhe

Questa sezione contiene un’analisi comparativa descrittiva dei conti sanitari nelle Americhe, sottolineando la spesa sanitaria pubblica e il pagamento diretto. Fornisce anche altri dati rilevanti, come la spesa privata e pro capite, insieme al peso della pressione fiscale e la priorità fiscale della salute nei paesi. Le prime due variabili sono enfatizzate, poiché la spesa sanitaria pubblica è la variabile che è positivamente correlata con i risultati di salute e la spesa out of pocket è uno dei principali ostacoli all’accesso alla salute.

a)La spesa sanitaria pubblica e il suo peso sulla spesa totale

Considerando il benchmark della spesa sanitaria pubblica della strategia sanitaria universale di almeno il 6% del PIL2, la Figura 2 mostra che solo 5 dei 34 paesi che hanno fornito informazioni sono sopra questa soglia: Canada, Costa Rica, Cuba, Stati Uniti e Uruguay. I paesi al di sotto della soglia comprendono tre con una spesa sanitaria pubblica superiore al 5% del PIL: Colombia (5,4%), Nicaragua (5,1%) e Panama (5,9%).

Osservando cosa succede con la spesa sanitaria totale e il suo mix pubblico-privato, scopriamo che nei paesi che superano il benchmark del 6%, la spesa sanitaria pubblica rappresenta più del 70% della spesa sanitaria totale, tranne negli Stati Uniti. Inoltre, nel caso di Bolivia, Canada, Colombia, Costa Rica, Panama e Uruguay, questo equilibrio è simile alla media dei paesi membri dell’OCSE (73%). Con il 17%, la spesa sanitaria totale in rapporto al PIL negli Stati Uniti è nota per essere la più alta del mondo, senza risultati sanitari proporzionalmente migliori (10). Questo indica la necessità non solo di maggiori risorse ma di una maggiore efficienza nel loro utilizzo.

All’estremo opposto, i paesi con minore spesa sanitaria pubblica sono anche quelli in cui la composizione della spesa sanitaria totale è più sbilanciata verso la componente privata: Guatemala (spesa privata del 62%), Haiti (79%), Saint Kitts e Nevis (58%) e Venezuela (71%). Tuttavia, il Perù e la Repubblica Dominicana sono esempi del contrario, con una bassa spesa sanitaria pubblica (3,3% e 2,9% del PIL, rispettivamente) e una quota elevata di spesa sanitaria pubblica nella spesa sanitaria totale (61% e 67%, rispettivamente). A questo si aggiunge il caso degli Stati Uniti, con un’alta spesa sanitaria pubblica (8,3%), ma una spesa sanitaria prevalentemente privata (52%).

Figura 2. Spesa sanitaria (in percentuale del PIL) e composizione (pubblica-privata, in percentuale della spesa totale), 2014

b) Spesa pro capite ed equità nella spesa

La spesa sanitaria totale pro capite nella Regione è in media di 1.320 dollari internazionali (Intl$) all’anno (aggiustati per la parità di potere d’acquisto) e va dai 160 Intl$ di Haiti ai 9.145 Intl$ degli Stati Uniti (Figura 3). Questo livello assoluto di spesa può essere confrontato con la media dei paesi dell’OCSE, che è il triplo di quella della regione e molto meno dispersa. Inoltre, in ogni paese i diversi segmenti hanno diversi importi di spesa pro capite, il che è uno dei segni più inequivocabili di disuguaglianza. Alcuni paesi vanno verso la convergenza di queste cifre, ma lentamente, come si è visto in Colombia, Cile e El Salvador. Con la riforma del 2008, la transizione dell’Uruguay è stata più rapida nel colmare questo divario, portando a un calo della differenza tra la spesa pro capite degli enti previdenziali e quella pubblica da 2,3 volte maggiore nel 2007 a solo il 25% maggiore nel 2012.

Figura 3. Spesa sanitaria pro capite nelle Americhe

c) Spesa sanitaria out-of-pocket

Quando si esamina l’impatto della spesa sanitaria sul benessere delle famiglie e sull’accesso e utilizzo dei servizi sanitari, la spesa sanitaria out-of-pocket (o pagamento diretto) merita particolare attenzione. Questi termini si riferiscono al pagamento richiesto al momento della prestazione e al punto di accesso ai servizi sanitari e ai prodotti sanitari, dopo aver scontato qualsiasi rimborso successivo.3 In pratica, questo può assumere diverse forme, come pagamenti diretti per i medicinali, copayments, tassi di coassicurazione e franchigie. Può anche comportare pagamenti formali o ufficiali, pagamenti informali o “sottobanco”, o entrambi allo stesso tempo (5).

Il fatto che questo tipo di pagamento possa essere richiesto per ricevere cure o accedere ai servizi sanitari necessari li rende una barriera all’accesso all’assistenza sanitaria. Anche tra le persone che possono coprire queste spese, sostenerle può influire negativamente sul benessere della loro famiglia e sul consumo di altri beni e servizi o può addirittura essere dannoso per la salute se l’alternativa è l’autotrattamento. Ha anche implicazioni per l’efficienza del sistema sanitario, poiché, scoraggiando l’uso dei servizi sanitari, induce molti utenti a cercare assistenza dal sistema in fasi più avanzate di una malattia, richiedendo servizi più complessi e costosi. Pertanto, la spesa out-of-pocket può comportare costi più elevati nel medio e lungo termine, con risultati di salute peggiori, una minore capacità di risposta del sistema sanitario e una minore efficienza ed efficacia.

L’indicatore più comunemente usato per misurare l’onere della spesa sanitaria out-of-pocket in un paese è la proporzione della spesa sanitaria totale che essa rappresenta: più alta è la proporzione, maggiore è il numero di famiglie che probabilmente incontrano difficoltà finanziarie a causa del ricorso ai servizi sanitari. La Figura 4 mostra il valore dell’indicatore per i paesi della Regione e, come riferimento, il valore medio per i paesi dell’Unione Europea (UE).4 Innanzitutto, mostra che mentre la spesa sanitaria out-of-pocket nei paesi dell’UE è in media il 21% della spesa sanitaria totale, 29 paesi della Regione (83%) superano tale valore. Inoltre, i paesi con una minore percentuale di spesa sanitaria out-of-pocket sono anche quelli con una maggiore spesa sanitaria pubblica (in percentuale del PIL) (Figura 1): Canada, Colombia, Cuba, Stati Uniti e Uruguay. Alcune eccezioni sono evidenti: il Suriname ha una bassa spesa sanitaria pubblica (2,9% del PIL) e anche una bassa percentuale di spesa out-of-pocket (11% della spesa sanitaria totale); e il Costa Rica, con una spesa sanitaria pubblica molto alta per la regione (6,8% del PIL), ha una moderata percentuale di spesa out-of-pocket (25% della spesa sanitaria totale).

La bassa spesa out-of-pocket non è sempre indice di accesso equo, poiché può anche essere dovuta alla mancanza di accesso ai servizi. Inoltre, a volte può aumentare con l’aumento desiderato dell’accesso, anche se il rapporto con i tassi di coassicurazione o i valori unitari di copayment rimane costante.

Figura 4. Percentuale di spesa sanitaria out-of-pocket nella Regione delle Americhe, 2014

Il peso del pagamento diretto (spesa out-of-pocket) da parte delle famiglie nella spesa sanitaria totale sta tendendo al ribasso in alcuni paesi della Regione, tra cui Cile, Colombia, El Salvador e Messico.

Qui vale la pena esaminare il caso di El Salvador. Nel 1995, più del 60% della sua spesa sanitaria era finanziata attraverso pagamenti diretti; oggi, la cifra è inferiore al 30% e, sebbene ancora alta, rappresenta un calo significativo. In Colombia, l’indicatore è sceso dal 38% al 15% nello stesso periodo, e il paese ha attualmente una delle più basse percentuali di spesa out-of-pocket della regione. Altri paesi mostrano una certa stabilità nell’indicatore e rimangono a livelli molto alti, come in Guatemala (oltre il 52% per tutto il periodo), o bassi, come in Costa Rica, anche se con una certa tendenza all’aumento (dal 21% al 25% durante il periodo). In Ecuador, un marcato aumento dell’indicatore è stato osservato tra il 1995 e il 2000 (passando dal 32% al 62%), per poi spostarsi verso il basso, ma rimanendo comunque a livelli molto alti (48% nel 2014).

Figura 5. Trends in out-of-pocket health expenditure in the Americas, 1995-2014 (paesi selezionati)

Mentre la spesa out-of-pocket è generalmente più una barriera diretta alle cure per le famiglie con meno potere d’acquisto, lo è anche per la classe media (11). Pertanto, l’accesso ai servizi sanitari non impedisce ai pagamenti out-of-pocket di minare l’equità sanitaria, poiché il “superamento” della barriera può compromettere significativamente il benessere di una famiglia, spingendola verso la povertà (spesa impoverente) o rappresentando una percentuale dolorosamente alta della sua spesa totale o della sua capacità di pagare (spesa catastrofica). La spesa è considerata impoverente per una famiglia quando rappresenta la differenza tra essere sopra o sotto la soglia di povertà (12). La spesa è considerata catastrofica quando la spesa sanitaria out-of-pocket rappresenta una percentuale sostanziale della spesa della famiglia – di solito il 30% o il 40%5 della sua capacità di pagare (5, 6), o il 25% della spesa totale (13), con la “capacità di pagare” intesa come il reddito familiare totale meno la spesa necessaria per soddisfare i bisogni di sussistenza di base (14, 15). I valori degli indicatori di spesa catastrofica e impoverente variano a seconda della metodologia utilizzata. Tuttavia, un recente studio PAHO6 su 11 paesi della regione mostra che in 7 di essi, il 2,5% delle famiglie ha spese catastrofiche secondo una qualsiasi delle metodologie conosciute. Queste metodologie generalmente variano a seconda che la soglia di catastrofe sia il 30% o il 40% della capacità di pagamento di una famiglia o che utilizzino la soglia più recente stabilita dall’OMS e dalla Banca Mondiale per gli Obiettivi di Sviluppo del Millennio, che è il 25% della spesa totale delle famiglie.

d) Tendenze della spesa sanitaria pubblica e della spesa out-of-pocket

Osservando le medie di questi due indicatori chiave nella Regione in una serie di 20 anni, si nota un leggero aumento della spesa pubblica, insieme ad una leggera diminuzione della spesa out-of-pocket. Il punto di intersezione della figura 6, che nel 2007 era il 3,6% del PIL e il 34% della spesa sanitaria totale, non era di buon auspicio. Nel 2012, le cifre erano 4,1% del PIL per la spesa sanitaria pubblica e 32,6% per la spesa out of pocket. In realtà, dal 2008, questa tendenza ha continuato il suo percorso moderato senza raggiungere la sufficienza, soprattutto nei paesi dell’America Latina e dei Caraibi. Tuttavia, nei paesi non latino-caraibici, la tendenza generale esibita nella regione non si è materializzata; invece, i due indicatori sono rimasti stabili. Il Nord America, che aveva già raggiunto il 6% del PIL all’inizio della serie (1995), era quasi al 7% e al 13,8% della spesa sanitaria out-of-pocket nel 2007, e nel 2012 aveva aumentato la quota della spesa pubblica sul PIL all’8% e diminuito la spesa out-of-pocket al 12% della spesa sanitaria totale.

Figura 6. Trends in public health expenditure and out-of-pocket health expenditure

e) Decomposizione della spesa sanitaria pubblica

Di seguito un modo intuitivo di decomporre l’indicatore della spesa sanitaria pubblica in percentuale del PIL per facilitare l’analisi delle sue determinanti (18):

Spesa sanitaria pubblica	=	Spesa pubblica totale	×	Spesa sanitaria pubblica
PIL		PIL		Spesa pubblica totale

Così detto, l’indicatore nella formula è espresso come il prodotto di due fattori. Il primo di essi, la spesa pubblica totale in proporzione al PIL, si riferisce alla capacità fiscale di un paese. Il secondo, la spesa sanitaria pubblica in proporzione alla spesa pubblica totale, rappresenta la priorità fiscale della salute.

La figura 7 presenta i dati sulla capacità fiscale nelle Americhe, così come la media semplice dei paesi dell’UE. La mediana della regione, circa il 30% del PIL (con una notevole variabilità tra i paesi), è in netto contrasto con la media del 48% del PIL per la spesa pubblica totale nei paesi dell’UE. La capacità fiscale (intesa come mobilitazione totale delle risorse del settore pubblico) dovrebbe essere una potenziale fonte di spazio fiscale per la salute nella regione.7 Inoltre, la combinazione di una bassa pressione fiscale e di debolezze nella riscossione delle imposte – che si manifestano, per esempio, nell’evasione e nella frode fiscale – crea uno scenario non raro nella regione che deve essere considerato nelle analisi specifiche.

Figura 7. Capacità fiscale nella Regione delle Americhe, 2014

Analizzando la priorità fiscale della salute nella Regione (Figura 8), la variabilità dell’indicatore è ancora maggiore. Mentre la spesa sanitaria pubblica nei paesi membri dell’UE ha una media del8 14% della spesa pubblica totale, quasi la metà dei paesi della Regione delle Americhe dà una priorità più alta al settore sanitario. Nel caso del Costa Rica e del Nicaragua, ad esempio, la spesa sanitaria pubblica rappresenta quasi un quarto della spesa pubblica totale (23% e 24%, rispettivamente). All’estremo opposto, tuttavia, nove paesi destinano meno del 10% del loro budget totale al settore sanitario: Haiti (5%), Venezuela (5,8%), Brasile (6,8%), Saint Kitts e Nevis (6,9%), Argentina (6,9%), Trinidad e Tobago (7,6%), Giamaica (8,1%), Grenada (9,2%) e Guyana (9,4%). Dipingere un quadro più completo degli sforzi di finanziamento della salute dei paesi richiede almeno questa doppia prospettiva per vedere come i paesi che danno priorità alla salute nel loro bilancio possono spendere poco a causa del loro livello eccessivamente basso di spesa pubblica totale, mentre i paesi con un alto livello di spesa pubblica totale possono non dare priorità al settore sanitario, anche se le cifre della spesa sanitaria sono relativamente alte in termini assoluti.

Figura 8. Priorità fiscale della salute nella Regione delle Americhe, 2014

Combinando i dati sulla capacità fiscale e la priorità fiscale si rivelano prestazioni dei paesi molto disuguali. Ad esempio, nonostante la sua capacità fiscale relativamente bassa (25% del PIL), la spesa sanitaria pubblica in Nicaragua è relativamente alta per la Regione (5,1% del PIL), grazie all’alta priorità della salute nel bilancio nazionale (24% della spesa pubblica totale). Tuttavia, in Guatemala, dove la priorità fiscale della salute è relativamente alta per la regione (17,8% della spesa pubblica totale), la spesa sanitaria pubblica è bassa (2,3% del PIL), a causa della capacità fiscale troppo bassa del paese (13,4% del PIL, la più bassa della regione). In Brasile, la spesa sanitaria pubblica si attesta al 3,8% del PIL, nonostante una capacità fiscale elevata (quasi il 40% del PIL), poiché la salute ha una bassa priorità fiscale (6,8%). In generale, i dati mostrano che negli otto paesi in cui la spesa sanitaria pubblica supera il 5% del PIL (Canada, Colombia, Costa Rica, Cuba, Nicaragua, Panama, Stati Uniti e Uruguay) la priorità fiscale della salute è più del 14% della spesa pubblica.

f) Esiti e spesa sanitaria

Si deve sottolineare che questi indicatori non forniscono informazioni sulla qualità della spesa, che si può ottenere solo confrontandoli con gli esiti di salute nella popolazione. Un modo per farlo sarebbe quello di confrontare la spesa sanitaria con l’aspettativa di vita e la mortalità per diabete, come mostrato nella figura 9 e nella tabella 1.

Qui possiamo vedere una correlazione tra una maggiore spesa sanitaria pubblica e migliori risultati di salute. La figura mostra l’associazione tra la speranza di vita alla nascita e la spesa sanitaria pubblica come percentuale del PIL nei paesi delle Americhe. Nella tabella 1, inoltre, i risultati di uno studio preliminare su 34 paesi, utilizzando i dati del 2000, 2010 e 2014, mostrano che una maggiore spesa sanitaria pubblica è altamente correlata con una maggiore aspettativa di vita e una minore mortalità per diabete mellito, così come una minore spesa sanitaria out-of-pocket. Pertanto, la spesa sanitaria pubblica è essenziale per migliorare i risultati sanitari e la protezione finanziaria nelle Americhe, e si prevede che un aumento degli investimenti nella sanità pubblica si tradurrà in un’ulteriore riduzione della mortalità e in una maggiore aspettativa di vita, portando significativi benefici economici alla regione. Questa associazione è stata confermata in altre regioni e paesi del mondo (19-21), servendo come ulteriore supporto all’argomento per convincere i governi ad aumentare le risorse per il settore sanitario.

Figura 9. Relazione tra spesa sanitaria pubblica e aspettativa di vita

Tabella 1. Riassunto dell’analisi di regressione

g) Spesa farmaceutica

La spesa farmaceutica totale rappresenta una percentuale crescente della spesa sanitaria totale in LAC, aumentando dal 17% nel 2010 al 33% previsto nel 2017. La spesa farmaceutica pro capite nel 2015 è stata calcolata a 176 dollari nominali (264 dollari, aggiustati a parità di potere d’acquisto), dove il 25% della spesa è coperta dal settore pubblico e il restante 75% da assicurazioni private e famiglie (queste ultime, attraverso pagamenti diretti). Nel 2010, la spesa totale per i prodotti farmaceutici è stata di 9,4 miliardi di dollari, pari all’1,2% del PIL, e nel 2015 di 16,7 miliardi di dollari, pari all’1,8% del PIL. Questa tendenza all’aumento dovrebbe continuare e raggiungere il 2,2% nel 2017. I paesi ALC sono importatori netti di prodotti farmaceutici. Tra il 2010 e il 2015, la quota dei prodotti farmaceutici nel valore globale del commercio è aumentata del 15%, passando dall’1,2% all’1,38% del PIL.9

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