PDF di Nutrizione 0811

La comunità medica si è interessata alla nutrizione somministrata per via endovenosa fin dal 1600; tuttavia, fonti affidabili di nutrienti IV non sono state stabilite fino al 1960. Quando era un giovane tirocinante, Stanley Dudrick, MD, lottando per salvare i pazienti che non potevano essere nutriti per via orale o per via parenterale, si dedicò a trovare un modo per fornire nutrienti ai pazienti privi di un tratto gastrointestinale funzionale.1 Fu in grado di dimostrare che la nutrizione endovenosa poteva sostenere la crescita e lo sviluppo nei cuccioli di beagle. Continuando a perfezionare la sua soluzione nutritiva, iniziò a somministrare la sua soluzione nutritiva per via endovenosa a pazienti umani selezionati.1

Un’altra sfida era trovare un accesso venoso adeguato per la somministrazione della nutrizione ipertonica. Dudrick scoprì che l’uso della cauterizzazione della vena succlavia permetteva di diluire rapidamente i nutrienti nel sistema venoso centrale, diminuendo così la probabilità di complicazioni trombotiche. Nel 1968, Dudrick dimise una paziente di 36 anni con un tratto gastrointestinale non funzionante a casa con il suo nuovo supporto nutrizionale IV. La paziente aveva un cancro alle ovaie metastatico all’ultimo stadio; tuttavia, era probabile che morisse prima per inedia che per progressione della malattia. Il supporto nutrizionale domiciliare ha esteso la sua aspettativa di vita e migliorato la sua qualità di vita.

Lo sviluppo della nutrizione parenterale (PN) ha controindicato la convinzione a lungo sostenuta che la somministrazione di nutrienti interamente attraverso le vene fosse impossibile, poco pratica o poco conveniente. La capacità di fornire nutrienti a pazienti privi di un tratto gastrointestinale funzionale ha in definitiva salvato delle vite che altrimenti sarebbero state perse per malnutrizione.

Le prime formule PN consistevano in destrosio e idrolizzati proteici di caseina o fibrina, che furono poi sostituiti con aminoacidi cristallini. Le infusioni di lipidi per via endovenosa non erano disponibili fino agli anni ’70. Negli anni ’80, le emulsioni lipidiche endovenose divennero una fonte di calorie. Allo stesso tempo, la FDA approvò la nutrizione parenterale totale (TPN), miscele di emulsioni lipidiche combinate con altri nutrienti in una miscela. Oggi, la PN è una miscela complessa di fino a 40 diverse sostanze chimiche o componenti nutrienti. Come per qualsiasi formulazione complessa, possono verificarsi problemi di stabilità e compatibilità. Una composizione impropria o una contaminazione possono provocare danni o addirittura la morte. Le complicazioni della PN includono infezioni da catetere venoso, malattie epatobiliari e disturbi del glucosio. Le complicazioni possono essere minimizzate attraverso un’attenta selezione del paziente. Questo articolo affronta i meriti nutrizionali della PN e il suo uso in oncologia.

NUTRIZIONE ENTERALE VS PARENTERALE

Il supporto nutrizionale specializzato (SNS) è disponibile in due forme: nutrizione parenterale e nutrizione enterale. Entrambe le forme sono usate per prevenire la malnutrizione in pazienti altrimenti incapaci di soddisfare i requisiti nutrizionali stimati per via orale.

I pazienti a rischio di malnutrizione che sono candidati alla SNS sperimentano una perdita involontaria di peso di più del 10% in un periodo da 2 a 3 mesi, pesano meno del 75% del loro peso ideale o abituale, e i risultati dei test di laboratorio indicano una prealbumina inferiore a 10 mg/dL, o hanno una storia di assunzione orale inadeguata per più di 7 giorni.

La nutrizione enterale fornisce i nutrienti necessari ai pazienti che hanno un tratto gastrointestinale funzionante ma non possono ingerire nutrienti per via orale. La nutrizione enterale richiede l’inserimento di un tubo di alimentazione direttamente nel tratto gastrointestinale per fornire nutrimento liquido tramite pompa, bolo o alimentazione per gravità. È raccomandata per i pazienti in cui l’accesso al tratto GI non provoca traumi.

La nutrizione parenterale fornisce ai pazienti i nutrienti necessari per via endovenosa, bypassando così un tratto GI non funzionante. La formulazione PN fornisce energia, liquidi e vari farmaci attraverso un accesso venoso periferico o centrale. La PN è raccomandata per i pazienti che possono diventare o sono malnutriti e non sono candidati alla nutrizione enterale. La nutrizione parenterale non dovrebbe essere usata di routine nei pazienti con un tratto gastrointestinale intatto. La PN è associata a un maggior numero di complicazioni infettive, non preserva la funzione del tratto gastrointestinale ed è più costosa della nutrizione enterale.

INDICAZIONI PER LA NUTRIZIONE PARENTERALE

Le linee guida dell’ASPEN (American Society of Parenteral and Enteral Nutrition) suggeriscono che i pazienti che non possono, non devono o non vogliono mangiare abbastanza per mantenere uno stato nutrizionale adeguato e hanno il potenziale di diventare malnutriti sono candidati adeguati per la PN.2 Questi pazienti hanno fallito le prove di nutrizione enterale con il posizionamento di un tubo postpilorico. La PN è anche indicata per i pazienti con sindrome dell’intestino corto, in particolare se rimangono meno di 150 cm di intestino tenue dopo l’intervento chirurgico e la fistola GI, tranne quando l’accesso enterale può essere posizionato distalmente alla fistola o il volume di uscita è inferiore a 200 mL/giorno. I pazienti gravemente malati che non possono ricevere la nutrizione enterale e che non possono ricevere nulla per bocca per più di 4 o 5 giorni sono candidati alla PN. Viene anche iniziata in pazienti oncologici con sintomi correlati al trattamento che influenzano l’assunzione orale (per esempio, mucosite, stomatite, esofagite) se i sintomi durano più di 7 giorni (Tabella 1). La nutrizione parenterale non è ben tollerata nei casi di grave iperglicemia, azotemia, encefalopatia, iperosmolarità e grave squilibrio di elettroliti e fluidi, e deve essere trattenuta fino a quando non si osserva un miglioramento.

COMPOSIZIONE MACCRONUTRIENTE

I carboidrati sono la fonte primaria di energia per il corpo umano. Il cervello e i tessuti neurali, gli eritrociti, i leucociti, il cristallino degli occhi e il midollo renale richiedono il glucosio o lo usano preferibilmente. La base di tutte le soluzioni PN è costituita da carboidrati, più comunemente destrosio monoidrato. Il destrosio fornisce 3,4 kcal/kg ed è disponibile in concentrazioni dal 5% al 70%, con concentrazioni più alte usate principalmente per i pazienti con restrizioni di liquidi.

Le proteine sono necessarie per mantenere la struttura cellulare, la riparazione dei tessuti, la difesa immunitaria e la massa muscolare scheletrica. Le proteine sono fornite sotto forma di aminoacidi cristallini in una concentrazione che va dal 3% al 20%. Gli aminoacidi forniscono 4 kcal/kg.

Le soluzioni di aminoacidi sono solitamente una miscela fisiologica di aminoacidi essenziali e non essenziali. Sono disponibili soluzioni di aminoacidi specifiche per la malattia, utilizzate principalmente per le malattie renali ed epatiche. I pazienti con funzione renale in declino che non sono ancora candidati alla dialisi sono a rischio di accumulo di azoto ureico quando vengono infusi con aminoacidi non essenziali. Questi pazienti ricevono solo aminoacidi essenziali. I pazienti con grave encefalopatia epatica possono beneficiare degli aminoacidi a catena ramificata (BCAA). I BCAA sono ossidati principalmente nel muscolo, piuttosto che nel fegato, preservando le vie metaboliche epatiche in caso di insufficienza epatica. In generale, le soluzioni di aminoacidi specifiche per la malattia offrono un profilo aminoacidico incompleto e non dovrebbero essere usate per più di 2 settimane.

I lipidi in concentrazioni di emulsione olio-in-acqua che vanno dal 10% al 30% forniscono grassi in PN. Le soluzioni lipidiche attualmente disponibili negli Stati Uniti contengono trigliceridi a catena lunga (LCT) sotto forma di olio di soia o cartamo, fosfolipidi dell’uovo come emulsionante, acqua e glicerolo per creare una soluzione isotonica.

L’inclusione di lipidi nella nutrizione IV previene la carenza di acidi grassi essenziali (EFA). Le soluzioni che forniscono fino al 4% delle calorie totali dall’acido linoleico o il 10% delle calorie totali dalle emulsioni a base di olio di cartamo soddisfano i requisiti giornalieri di EFA. I pazienti che ricevono PN senza lipidi, di solito quelli con un’allergia alle uova, devono essere monitorati per la carenza di EFA. Perdita eccessiva di capelli, scarsa guarigione delle ferite, pelle secca e squamosa, e risultati di test di laboratorio per un rapporto triene:tetraene superiore a 0,2 sono indicatori di carenza di EFA. Nei pazienti con allergia al fosfolipide dell’uovo, l’olio può essere applicato sulla pelle per prevenire la carenza di EFA. Il dosaggio raccomandato è da 2 a 3 mg/kg/d di olio di semi di cartamo per 12 settimane.

Dal numero del 01 agosto 2011 di Oncology Nurse Advisor