La blastomicosi è una micosi profonda cronica o subacuta causata da un fungo dimorfo chiamato Blastomyces dermatitidis, che generalmente produce malattia polmonare e, in misura minore, forme extrapolmonari come profili cutanei, osteoarticolari e genitourinari, tra gli altri.12,17,19,22 La blastomicosi è prevalentemente una micosi del Canada e degli Stati Uniti d’America (USA); è endemica negli stati del Midwest del Canada, intorno ai Grandi Laghi, e soprattutto negli stati del sud e del sud-est degli USA.2,19,21 In Messico la malattia non è mai stata riportata come autoctona; ci sono solo cinque casi riportati, due dei quali legati all’immigrazione negli Stati Uniti.9,13,18,20,23

La blastomicosi cutanea è la forma extrapolmonare più comune della malattia; costituisce il 40-80% di tutti i casi e può essere classificata come primaria o secondaria. Qui presentiamo un caso di blastomicosi cutanea in un immigrato messicano, acquisito nell’area endemica degli USA.3,12,21

Caso clinico

Un agricoltore di 57 anni si è presentato con una storia di 5 anni di una placca verrucosa di 10cm×8cm, ricoperta di croste melicheriche e squame con una fistola situata nella regione ascellare destra che apparentemente è iniziata dopo una puntura di insetto e una manipolazione della zona. Il paziente ha riferito che la lesione cutanea si è sviluppata circa 15 giorni dopo la lesione iniziale (Fig. 1). Aveva una storia di immigrazione attraverso diversi stati degli USA durante 4 anni, tra cui Arizona, Wisconsin, Illinois, Ohio e Indianapolis. In quest’ultimo, lavorava nella produzione e manipolazione di compost organico come fertilizzante.

Il paziente non ha cercato il trattamento fino al suo ritorno in Messico, dove è stato visitato presso il servizio dermatologico, e la prima impressione clinica ha suggerito una coccidioidomicosi cutanea o una tubercolosi cutanea. La radiografia del torace era negativa per la malattia pleuro-polmonare e ossea, e anche la fistolografia era negativa. Il lavaggio broncoalveolare, l’esame diretto dell’espettorato, le colture e la bacilloscopia alla ricerca di micobatteri erano negativi. Le reazioni intradermiche per PPD, sporotrichina e coccidioidina erano negative. L’esame diretto (KOH 10%), le colorazioni Giemsa e Papanicolaou hanno mostrato lieviti monobudellari, e la coltura in Sabouraud dextrose agar (25 giorni, 28°C) ha sviluppato una colonia grigio-biancastra e a crescita lenta, microscopicamente con abbondanti miceli settati e molteplici conidi piriformi sessili di 4-6μm, alcuni dei quali emergenti da brevi conidiofori (con ramificazioni, simili a lettere “L”) (Fig. 2); il dimorfismo termico era provato. La biopsia cutanea riportava un granuloma tubercoloso, che circondava alcuni lieviti monobuddici con una parete spessa e rifrangente (Fig. 3). Lo studio mediante PCR delle regioni ITS1 e ITS4, e il dominio D1-D2 ha reso l’identità di specie Ajellomyces dermatitidis (teleomorfo di B. dermatitidis). Il test di suscettibilità antimicotica del ceppo B. dermatitidis isolato (1245-10), effettuato con il metodo M38-A2 del CLSI, ha dato i seguenti valori di concentrazione minima inibitoria (MIC): amfotericina B 0.125μg/ml (intervallo di riferimento 1-2μg/ml); itraconazolo 0.250μg/ml (rif. 0.06-0.5μg/ml); voriconazolo 0.125μg/ml (rif. 0.015-0.125μg/ml) e posaconazolo 0.125μg/ml (rif. 0.06-0.25μg/ml).10 Gli intervalli di riferimento sono gli intervalli MIC del ceppo di riferimento Paecilomyces variotii ATCC MYA-3630. Sulla base dei risultati del test di suscettibilità e secondo il bilancio costi-benefici, è stato prescritto l’itraconazolo 200mg/die, e il prednisone 0.5mg/kg/die è stato somministrato solo per 30 giorni (per prevenire la fibrosi). In seguito l’itraconazolo è stato aumentato a 300mg/die per 3 mesi, e successivamente è stato installato uno schema di riduzione. Il tempo totale della terapia è stato di 8 mesi. Il paziente ha raggiunto la guarigione clinica e micologica. Dopo due anni di follow-up non c’è evidenza di attività della malattia (Fig. 1).

Discussione

La blastomicosi, chiamata anche malattia di Gilchrist o malattia di Chicago, è una tipica micosi profonda o sistemica che colpisce principalmente il polmone. Tuttavia, si può osservare un coinvolgimento extrapolmonare secondario, essendo i casi cutanei i più comuni.17,19

È difficile stabilire se il caso presentato qui costituisce un caso cutaneo primario o secondario. L’abbiamo considerato come blastomicosi cutanea primaria a causa dell’anamnesi del paziente di un trauma nella regione ascellare quando lavorava a Indianapolis (fertilizzante), che è il luogo sospetto dove la malattia è iniziata, e a causa della mancanza di coinvolgimento polmonare. Tuttavia, la cronicità del processo lo rende dubbio.

Ci sono solo pochi casi primari cutanei di blastomicosi riportati in letteratura, anche se possono essere sottostimati a causa della possibilità della sua guarigione spontanea, cosa che accade nella sporotricosi.4,11,12 I casi di solito iniziano con l’inoculazione fungina nella pelle a causa di un trauma. Dopo un periodo d’incubazione di 2-3 settimane, si sviluppa un pancreas accompagnato da linfangite e linfoadenite. La principale manifestazione clinica è una lesione verrucosa, nodulare o papulare; solo pochi pazienti mostrano ulcere o lesioni pustolose. 3,6-8,16,18,19 Nel nostro caso, il paziente ha menzionato una precedente puntura di insetto e una manipolazione nel sito in cui si è sviluppata la lesione, quindi questa potrebbe essere la via d’ingresso. Nonostante la sua lunga storia, la lesione ha avuto una progressione lenta, circa 10cm2 in 5 anni. La diagnosi iniziale era di coccidioidomicosi perché la maggior parte degli immigrati messicani attraversa il confine degli Stati Uniti attraverso le zone desertiche della linea di confine (California, Arizona).3 Tuttavia, il paziente ha vissuto per lunghi periodi di tempo in zone endemiche di blastomicosi. Questo caso costituisce un esempio di quelle malattie importate a seguito della migrazione, praticamente non segnalate in Messico, portate dall’esterno. La prognosi dei casi cutanei primari è buona, e la disseminazione avviene solo quando il paziente è immunodepresso.2,14,16 L’istopatologia ha mostrato una tipica reazione granulomatosa-tuberculoide, con pochi lieviti monobudellari con parete spessa, osservati con la colorazione ematossilina-eosina, ma più evidente con la colorazione PAS.12,14,21,23, Abbiamo ottenuto un ceppo classico di B. dermatitidis, confermato anche come A. dermatitidis mediante tecniche di biologia molecolare (PCR delle regioni ITS1, e ITS4, dominium D1-D2); questa tecnica porta una specificità e una sensibilità vicine al 100%.1,12,15,21

Secondo le linee guida di pratica clinica per la gestione della blastomicosi,5 l’itraconazolo è il farmaco di scelta per i casi cutanei primari non complicati di blastomicosi, con un dosaggio di 100-300mg/giorno, ottenendo una buona risposta in tre mesi in media. Nel nostro caso, il paziente ha risposto bene al trattamento con itraconazolo a 300mg/die, ed è importante sottolineare il trattamento combinato con prednisone (dose intermedia), che ha impedito la fibrosi e la retrazione della zona ascellare. Per i casi cutanei secondari il dosaggio raccomandato è di 400mg/giorno. La MIC più bassa per il nostro ceppo di B. dermatitidis è stata ottenuta con voriconazolo e posaconazolo10; tuttavia, abbiamo deciso di iniziare con itraconazolo per il suo basso costo.10,12,19,21

Consideriamo questo un caso interessante di blastomicosi cutanea acquisita negli Stati Uniti (Indianapolis), ma diagnosticata e trattata a Città del Messico, dove la malattia praticamente non esiste, riflettendo uno dei molteplici problemi legati ai fenomeni migratori tra i nostri paesi più vicini.