Introduzione

Il travaglio è il processo attraverso il quale un feto e la placenta sono consegnati dall’utero attraverso la vagina. Il travaglio umano si divide in tre fasi. Il primo stadio è ulteriormente diviso in due fasi. Il successo del travaglio coinvolge tre fattori: sforzi materni e contrazioni uterine, caratteristiche fetali e anatomia pelvica. Questa triade è classicamente indicata come passeggero, potenza e passaggio. I clinici usano tipicamente più modalità per monitorare il travaglio. Gli esami cervicali seriali sono utilizzati per determinare la dilatazione cervicale, lo svuotamento e la posizione fetale, nota anche come stazione. Il monitoraggio del cuore fetale è impiegato quasi continuamente per valutare il benessere fetale durante il travaglio. La cardiotocografia è usata per monitorare la frequenza e l’adeguatezza delle contrazioni. I professionisti medici usano le informazioni che ottengono dal monitoraggio e dagli esami cervicali per determinare lo stadio del travaglio della paziente e monitorare la progressione del travaglio.

Valutazione iniziale e presentazione del travaglio

Le donne spesso si presentano al triage ostetrico con la preoccupazione dell’inizio del travaglio. Le lamentele principali più comuni includono contrazioni dolorose, sanguinamento vaginale e perdite di liquido dalla vagina. Spetta al medico determinare se la paziente è in travaglio, definito come contrazioni regolari e clinicamente significative con un cambiamento oggettivo nella dilatazione cervicale e/o nell’effusione. Quando le donne si presentano per la prima volta all’unità di travaglio e parto, i segni vitali, compresi la temperatura, la frequenza cardiaca, la saturazione di ossigeno, la frequenza respiratoria e la pressione sanguigna, devono essere ottenuti e rivisti per qualsiasi anomalia. La paziente deve essere sottoposta a un monitoraggio cardiotocografico continuo per garantire il benessere del feto. La cartella prenatale della paziente, compresa l’anamnesi ostetrica, l’anamnesi chirurgica, l’anamnesi medica, i dati di laboratorio e di imaging, deve essere sottoposta a revisione. Infine, un’anamnesi della malattia attuale, la revisione dei sistemi e l’esame fisico, compreso un esame con speculum sterile, dovranno avere luogo.

Durante l’esame con speculum sterile, i medici cercheranno segni di rottura delle membrane, come il liquido amniotico che si accumula nel canale vaginale posteriore. Se il medico non è sicuro che si sia verificata o meno una rottura delle membrane, il passo successivo può essere rappresentato da ulteriori test come il test del pH, l’esame microscopico alla ricerca di felci nel liquido o i test di laboratorio del liquido. Il liquido amniotico ha un pH da 7,0 a 7,5, che è più basico del normale pH vaginale. Un esame con guanto sterile dovrebbe essere fatto per determinare il grado di dilatazione e di effusione cervicale. La misurazione della dilatazione cervicale si fa localizzando l’os cervicale esterno e stendendo le dita a forma di ‘V’, e stimando la distanza in centimetri tra le due dita. La dilatazione è misurata stimando la percentuale rimanente della lunghezza della cervice assottigliata rispetto alla cervice non dilatata. Durante l’esame cervicale, è necessaria anche la conferma della parte fetale presente. L’ecografia sul letto può essere utilizzata per confermare la presentazione e la posizione della parte fetale presente. Una menzione particolare deve essere fatta nel caso di presentazione podalica a causa dei suoi maggiori rischi di morbilità e mortalità fetale rispetto al feto con presentazione cefalica.

Gestione del travaglio normale

Il travaglio è un processo naturale, ma può essere interrotto da fattori complicanti, che a volte richiedono un intervento clinico. La gestione del travaglio a basso rischio è un delicato equilibrio tra permettere al processo naturale di procedere e limitare le potenziali complicazioni. Durante il travaglio, il monitoraggio cardiotocografico è spesso impiegato per monitorare le contrazioni uterine e la frequenza cardiaca fetale nel tempo. I medici controllano i tracciati del cuore fetale per valutare eventuali segni di sofferenza fetale che giustificherebbero l’intervento, nonché l’adeguatezza o l’inadeguatezza delle contrazioni. I segni vitali della madre vengono presi a intervalli regolari e ogni volta che sorgono preoccupazioni riguardo a un cambiamento dello stato clinico. I test di laboratorio spesso includono l’emoglobina, l’ematocrito e la conta delle piastrine e a volte vengono ripetuti dopo il parto se si verificano perdite di sangue significative. Gli esami cervicali sono di solito eseguiti ogni 2 o 3 ore, a meno che non sorgano preoccupazioni che giustifichino esami più frequenti. Esami cervicali frequenti sono associati a un maggior rischio di infezione, specialmente se si è verificata una rottura delle membrane. Alle donne dovrebbe essere permesso di deambulare liberamente e cambiare posizione se lo desiderano. Un catetere endovenoso è tipicamente inserito nel caso sia necessario somministrare farmaci o fluidi. L’assunzione orale non deve essere negata. Se la paziente rimane senza cibo o bevande per un periodo di tempo prolungato, i liquidi per via endovenosa devono essere considerati per aiutare a sostituire le perdite, ma non devono essere usati continuamente su tutte le pazienti in travaglio. L’analgesia viene offerta sotto forma di oppioidi per via endovenosa, protossido d’azoto inalato e analgesia neurassiale in coloro che sono candidati adeguati. L’amniotomia è considerata su una base di necessità per il monitoraggio dello scalpo fetale o l’aumento del travaglio, ma il suo uso di routine dovrebbe essere scoraggiato. L’ossitocina può essere iniziata per aumentare le contrazioni trovate inadeguate.

Primo stadio del travaglio

Il primo stadio del travaglio inizia quando il travaglio inizia e termina con la dilatazione cervicale completa a 10 centimetri. Il travaglio spesso inizia spontaneamente o può essere indotto medicalmente per una varietà di indicazioni materne o fetali. I metodi di induzione del travaglio includono la maturazione cervicale con prostaglandine, lo stripping delle membrane, l’amniotomia e l’ossitocina per via endovenosa. Anche se determinare con precisione quando inizia il travaglio può essere inesatto, il travaglio è generalmente definito come l’inizio quando le contrazioni diventano forti e regolarmente distanziate di circa 3-5 minuti. Le donne possono sperimentare contrazioni dolorose durante la gravidanza che non portano alla dilatazione o all’effusione della cervice, definite falso travaglio. Quindi, definire l’inizio del travaglio spesso si basa su dati retrospettivi o soggettivi. Friedman et al. sono stati tra i primi a studiare il progresso del travaglio e hanno definito l’inizio del travaglio come inizio quando le donne hanno sentito contrazioni significative e regolari. Ha graficato la dilatazione cervicale nel tempo e ha determinato che il travaglio normale ha una forma sigmoidale. Sulla base dell’analisi dei suoi grafici del travaglio, ha proposto che il travaglio ha tre divisioni. In primo luogo, una fase preparatoria segnata da una lenta dilatazione cervicale, con grandi cambiamenti biochimici e strutturali. Questa è anche conosciuta come la fase latente del primo stadio del travaglio. In secondo luogo, una fase dilatativa molto più breve e rapida, conosciuta anche come la fase attiva del primo stadio del travaglio. In terzo luogo, una fase di divisione pelvica, che ha luogo durante il secondo stadio del travaglio.

Il primo stadio del travaglio è ulteriormente suddiviso in due fasi, definite dal grado di dilatazione cervicale. La fase latente è comunemente definita da 0 a 6 cm, mentre la fase attiva inizia da 6 cm alla dilatazione completa della cervice. Anche la parte fetale che si presenta inizia il processo di impegno nella pelvi durante la prima fase. Durante la prima fase del travaglio, vengono eseguiti esami cervicali seriali per determinare la posizione del feto, la dilatazione cervicale e il versamento cervicale. La dilatazione cervicale si riferisce alla lunghezza della cervice nel piano antero-posteriore. Quando la cervice è completamente assottigliata, e non c’è più lunghezza, si parla di un assottigliamento del 100%. La stazione del feto è definita rispetto alla sua posizione nella pelvi materna. Quando la parte ossea che presenta il feto è allineata con la spina ischiatica materna, il feto è a 0 stazioni. Prossimale alle spine ischiatiche sono le stazioni da -1 centimetro a -5 centimetri, e distale alle spine ischiatiche sono da +1 a +5 stazioni. Il primo stadio del travaglio contiene una fase latente e una fase attiva. Durante la fase latente, la cervice si dilata lentamente fino a circa 6 centimetri. La fase latente è generalmente molto più lunga e meno prevedibile per quanto riguarda il tasso di cambiamento della cervice rispetto alla fase attiva. Una fase latente normale può durare fino a 20 ore e 14 ore nelle donne nullipare e multiparo, rispettivamente, senza essere considerata prolungata. La sedazione può aumentare la durata della fase latente del travaglio. La cervice cambia più rapidamente e in modo prevedibile nella fase attiva fino a raggiungere i 10 centimetri e la dilatazione e l’effusione cervicale sono completi. Il travaglio attivo con una dilatazione cervicale più rapida inizia generalmente intorno ai 6 centimetri di dilatazione. Durante la fase attiva, la cervice tipicamente si dilata ad una velocità da 1,2 a 1,5 centimetri all’ora. Le pluripare, o le donne con una storia di precedente parto vaginale, tendono a dimostrare una dilatazione cervicale più rapida. L’assenza di cambiamento cervicale per più di 4 ore in presenza di contrazioni adeguate o sei ore con contrazioni inadeguate è considerato l’arresto del travaglio e può giustificare un intervento clinico.

Seconda fase del travaglio

La seconda fase del travaglio inizia con la dilatazione completa della cervice fino a 10 centimetri e termina con il parto del neonato. Questa è stata anche definita come la fase di divisione pelvica da Friedman. Dopo che la dilatazione cervicale è completa, il feto scende nel canale vaginale con o senza gli sforzi di spinta della madre. Il feto passa attraverso il canale del parto attraverso 7 movimenti noti come movimenti cardinali. Questi includono l’impegno, la discesa, la flessione, la rotazione interna, l’estensione, la rotazione esterna e l’espulsione. Nelle donne che hanno partorito vaginalmente in precedenza, i cui corpi si sono acclimatati al parto di un feto, la seconda fase può richiedere solo un breve processo, mentre una durata maggiore può essere richiesta per una donna nullipara. Nelle partorienti senza anestesia neurassiale, la seconda fase del travaglio dura in genere meno di tre ore nelle donne nullipare e meno di due ore nelle donne pluripare. Nelle donne che ricevono l’anestesia neurassiale, il secondo stadio del travaglio dura tipicamente meno di quattro ore nelle donne nullipare e meno di tre ore nelle donne pluripare. Se la seconda fase del travaglio dura più di questi parametri, allora la seconda fase è considerata prolungata. Diversi elementi possono influenzare la durata del secondo stadio del travaglio, compresi i fattori fetali come le dimensioni e la posizione del feto, o i fattori materni come la forma della pelvi, l’entità degli sforzi espulsivi, le comorbidità come l’ipertensione o il diabete, l’età e la storia di parti precedenti.

Terzo stadio del travaglio

Il terzo stadio del travaglio inizia con il parto del feto e si conclude con la consegna della placenta. La separazione della placenta dall’interfaccia uterina è caratterizzata da tre segni cardinali, tra cui uno zampillo di sangue alla vagina, l’allungamento del cordone ombelicale e un fondo uterino di forma globosa alla palpazione. L’espulsione spontanea della placenta dura in genere da 5 a 30 minuti. Un tempo di espulsione superiore a 30 minuti è associato a un rischio maggiore di emorragia post-partum e può essere un’indicazione per la rimozione manuale o altri interventi. La gestione del terzo stadio del travaglio comporta l’applicazione di una trazione sul cordone ombelicale con una pressione simultanea sul fondo del corpo per accelerare la consegna della placenta.