Di Gordon J. Christensen, DDS, MSD, PhD

Q Quando consiglia di eseguire un tappo pulpare indiretto o diretto, un trattamento endodontico o un’estrazione? Sono spesso confuso quando prendo queste decisioni. Ho notato che i dentisti fanno l’endodonzia quando preservare la vitalità del dente sembra possibile se sono state eseguite adeguate procedure di tappatura pulpare indiretta o diretta. Vedo molti dentisti che estraggono denti che sembrano abbastanza salvabili e mettono impianti. Non sembra esserci alcuna regola relativa a quali procedure siano migliori e quando farle. Potrebbe per favore fornire qualche indicazione?

A Dopo molti anni di pratica odontoiatrica (protesica), riconosco che più a lungo ho praticato, più sono diventato conservatore. Quando un intervento sui tessuti duri o molli è stato realizzato, il risultato non è di solito reversibile. Quando lo smalto viene rimosso o la polpa dentale viene estratta, il risultato è definitivo. Occasionalmente, l’approccio aggressivo è giustificato e migliore di una tecnica conservativa, ma molto spesso è vero il contrario.

Oggi, i pazienti hanno una vita media di circa 80 anni, con le donne che vivono leggermente più a lungo degli uomini. Se le procedure aggressive vengono eseguite nella prima età adulta o anche nella mezza età, il fallimento del trattamento spesso richiede di rifarlo più volte prima che il paziente muoia. Questo ragionamento ha influenzato le mie tecniche cliniche verso l’orientamento conservativo ed è direttamente collegato alla sua domanda.

Per illustrare la mia affermazione, userò una serie di immagini che dimostrano una situazione clinica che avrebbe potuto essere trattata in modo molto conservativo o molto radicale.

La Fig. 1 è una radiografia periapicale di un canino mandibolare in un paziente di 40 anni che ha una famiglia numerosa e, in tempi recenti, risorse finanziarie minime. La Fig. 2 mostra la maggior parte della lesione cariosa rimossa con una quantità significativa di dentina dura decolorata ancora nel dente.

Numerose tecniche di successo potrebbero essere considerate per questo dente. Tra queste ci sono:

1. Se non è stata riscontrata un’esposizione pulpare e il materiale duro scolorito è rimasto sopra il tessuto pulpare, lasciare la struttura del dente scolorito nel dente, mettere un disinfettante come la glutaraldeide o il gluconato di clorexidina, posizionare un liner sulle aree più profonde della preparazione del dente (preferisco il vetroionomero modificato con resina (Vitrebond Plus di 3M ESPE o Fuji Lining LC di GC) seguito da un agente adesivo, e finire la tecnica con il restauro diretto di vostra scelta. Le probabilità di successo del recupero pulpare usando questo metodo di tappatura pulpare indiretto sono migliori che se fosse stata fatta un’esposizione pulpare.
2. Rimuovere la dentina dura decolorata sperando di non esporre la polpa, disinfettare il dente come suggerito sopra, posizionare un liner sulle posizioni di preparazione del dente più profonde, e posizionare un agente adesivo e il restauro diretto di vostra scelta. Le probabilità di successo del recupero della polpa sono migliori che se fosse stata fatta un’esposizione della polpa.
3. Se è stata riscontrata un’esposizione della polpa, decidete se la tappatura della polpa è fattibile (esposizione minima da 0,5 a 0,75 mm con lento trasudamento di sangue rosso dall’aspetto normale). In caso affermativo, disinfettate la preparazione del dente come descritto sopra, mettete un materiale di tappatura pulpare di vostra scelta (di nuovo, preferisco il vetro ionomero modificato con resina), e mettete un agente adesivo e un restauro diretto di vostra scelta. Dovreste aspettarvi una ragionevole possibilità di recupero e di vitalità del dente.
4. Continuate a rimuovere la struttura del dente scolorito fino a quando la polpa è esposta, eseguite il trattamento del canale radicolare, mettete un build-up post e core, e restaurate il dente con una corona. Le possibilità di successo sono eccellenti se tutte le procedure sono eseguite correttamente. Tuttavia, il costo per il paziente può essere fino a 8 o 10 volte superiore a quello dei trattamenti descritti nelle tecniche da 1 a 3.
5. Estrarre il dente supponendo che la struttura del dente sia troppo andata, mettere un impianto e restaurare il dente con una corona posta sopra l’impianto. La possibilità di successo è eccellente. Il costo per il paziente è da 10 a 15 volte superiore alle tecniche da 1 a 3 di cui sopra.

Ci sono altre opzioni oltre a quelle citate qui, ma consideriamo quelle che ho elencato, le specifiche delle mie scelte per il paziente finanziariamente compromesso che ho descritto, e osserviamo il risultato di quel trattamento conservativo.

Ovviamente, i trattamenti più costosi hanno migliori probabilità di successo. Tuttavia, come lei sa, molti pazienti che non hanno denaro discrezionale adeguato da spendere per una procedura costosa, sceglieranno di farsi estrarre i denti senza sostituirli. Il trattamento conservativo di solito permette loro di mantenere il dente e rischiare il verificarsi della morte pulpare. Dovrebbero essere chiaramente informati sulle potenziali aspettative future positive e negative per il dente.

Per il paziente descritto, abbiamo deciso di eseguire l’opzione 1. I dettagli clinici sono descritti qui:

1. La struttura del dente cariato è stata rimossa fino a quando la struttura del dente dura ma scolorita è rimasta come osservato in Fig. 2.
2. Un disinfettante/desensibilizzante — MicroPrime G della Danville Materials — è stato messo per due applicazioni di un minuto come ricercato dagli scienziati di Clinicians Report e descritto nel CR Foundation Report (Nov. 2009 Vol. 2, Issue 11) (Fig. 3). L’uso di questo materiale come indicato uccide gli organismi presenti e desensibilizza la dentina rimanente “fissando” il collagene e tappando i canali dentinali.
3. Un liner spesso da 0,5 a 0,75 mm è stato applicato solo sulle porzioni più profonde della dentina, senza includere lo smalto (Fig. 4). Il liner più popolare è il vetroionomero modificato con resina, che si lega al dente, rilascia fluoro, si espande e si contrae in modo simile alla struttura del dente e riduce o elimina la potenziale sensibilità post-operatoria del dente (Vitrebond Plus di 3M ESPE, o Fuji Lining LC di GC). Attualmente numerosi materiali “bioattivi” sono promossi dai produttori come liners/basi. Uno che sta guadagnando popolarità e fiducia da parte dei dentisti è TheraCal di Bisco.
4. I rimanenti margini della cavosuperficie dello smalto sono stati smussati con uno strumento diamantato conico (Fig. 5). Solo i margini dello smalto sono stati mordenzati con gel di acido fosforico (Ultra-Etch di Ultradent Products, Inc.), lavati e asciugati delicatamente. Durante il lavaggio con acqua, la glutaraldeide rimanente è stata lavata via dalla dentina non coperta dal liner. Pertanto, un’altra applicazione di glutaraldeide è stata fatta rapidamente, e l’eccesso è stato aspirato (non lavato) via.
5. Un agente adesivo è stato applicato all’intera preparazione del dente, allo smalto, alla dentina rimasta esposta e al liner. I prodotti attualmente più popolari sono Scotchbond Universal di 3M ESPE, OptiBond XTR di Kerr, Peak Universal Bond di Ultradent Products, Inc. e Prime&Bond Elect di Caulk Dentsply. L’adesivo mostrato in Fig. 6 è stato posizionato otto anni prima con il prodotto più popolare a quel tempo, Clearfil SE Bond di Kuraray, che è ancora un prodotto di grande successo. Tuttavia, Kuraray ora promuove Clearfil SE Protect come il loro prodotto adesivo più raccomandato.
6. La grande preparazione dentale è stata restaurata con Filtek Supreme della 3M ESPE posizionato in modo incrementale, come mostrato in Fig. 7. Il posizionamento iniziale e il risultato clinico dopo otto anni di servizio sono rappresentati nelle Figg. 8 e 9, e l’aspetto radiografico a otto anni è mostrato nella Fig. 10. Il dente è vitale, non sintomatico, e serve ancora bene.

Molte alternative avrebbero potuto essere realizzate per questo paziente. Il paziente ed io abbiamo scelto di scommettere sulla vitalità a lungo termine del dente. È sopravvissuto. In questo momento, la paziente non ha ancora fondi adeguati per posizionare una corona, ed è soddisfatta di avere l’attuale restauro che serve per più tempo. Non vedo alcuna ragione per sospettare che il restauro possa fallire presto. Quando e se alla fine verrà posizionata una corona, il dente sarà un dente vitale, e la paziente avrà ricevuto molti anni di servizio per una quantità minima di denaro.

Figure 5, 6, 7 sulla fila superiore e 8, 9, 10 su quella inferiore

SUMMARIO

Come ho discusso, ci sono molti modi per trattare quasi ogni condizione clinica orale. A seconda dei numerosi fattori discussi qui, un trattamento più adeguato per le condizioni specifiche del paziente diventa ovvio. Nel caso descritto, un piano conservativo era il migliore. Tuttavia, quando le finanze non sono una grave limitazione, di solito le alternative più costose sono più prevedibili.

Gordon Christensen, DDS, MSD, PhD, è un prostodontista praticante a Provo, Utah. È il fondatore e direttore di Practical Clinical Courses, un’organizzazione internazionale di formazione continua iniziata nel 1981 per i professionisti dentali. Il Dr. Christensen è co-fondatore (con sua moglie, Dr. Rella Christensen) e CEO di CLINICIANS REPORT (ex Clinical Research Associates).

In questa rubrica mensile, il Dr. Gordon Christensen risponde alle domande più frequenti poste dai lettori di Dental Economics®. Se desiderate sottoporre una domanda al Dr. Christensen, inviate un’e-mail a [email protected].

Le procedure conservative sono spesso più desiderabili delle alternative più prevedibili e costose per molte ragioni, comprese le finanze e il desiderio del paziente di un trattamento conservativo. Il nostro recente video, Affordable Treatment of Complex Rehabilitative Needs (articolo V1964), mostra come trattare pazienti tipici con un reddito normale, anche se hanno esigenze di trattamento estese.

Practical Clinical Courses ha due popolari corsi pratici nello Utah che offrono tecniche e materiali pratici e provati per i pazienti che vedete ogni giorno nella pratica.

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