Commento
Nausea e vomito cronici sono particolarmente dannosi per i pazienti diabetici. I sintomi non solo sono stressanti e scomodi, ma interferiscono anche con il funzionamento quotidiano e promuovono il deterioramento del controllo metabolico. Il vomito è una fonte di alti costi di ospedalizzazione e di utilizzo dell’assistenza sanitaria da parte dei pazienti diabetici.
A.M. ha la gastroparesi?
La gastroparesi è definita dalla presenza di un ritardo nello svuotamento gastrico senza ostruzione meccanica. L’anomalia può essere dimostrata da cibo trattenuto su studi di imaging o endoscopia dopo un digiuno notturno o, più precisamente, da un’eliminazione ritardata del radionuclide su uno studio quantitativo di svuotamento gastrico, come si è verificato in questo caso. L’ostruzione nella regione antropilorica, nel duodeno o nell’intestino tenue prossimale (per esempio, dalla malattia dell’ulcera peptica o dal tumore) deve essere esclusa come causa dello svuotamento ritardato. Questo di solito si ottiene con l’endoscopia, come è stato fatto per A.M., che ha effettivamente la gastroparesi.
Purtroppo, i sintomi gastrointestinali superiori, soprattutto nausea e vomito, sono troppo frequentemente attribuiti alla gastroparesi, che poi diventa l’obiettivo della terapia. La gastroparesi si trova sia nei soggetti diabetici che in quelli non diabetici e ha molte cause. Lo svuotamento gastrico ritardato, come il transito lento in altri organi dell’intestino, sembra essere una delle sequele gastrointestinali del diabete, ma a causa delle sue molte altre cause, la relazione della gastroparesi con i marcatori del diabete che avanza (compresa la neuropatia) è solo modesta nei pazienti sintomatici. Ben il 40% dei pazienti non diabetici con nausea e vomito funzionali e nessuna spiegazione patologica definibile per i sintomi hanno anche un ritardo nello svuotamento gastrico. Così, la gastroparesi dovrebbe essere considerata un reperto aspecifico nel diabete e può essere non correlato al disordine metabolico.
Il rapporto dei sintomi a svuotamento ritardato è ancora più precario nella maggior parte dei casi. La gastroparesi è tipicamente asintomatica nei pazienti diabetici. La scarsa correlazione tra grado dei sintomi e grado di ritardo dello svuotamento è nota, ma il suo riconoscimento è stato lento, anche da parte della comunità gastroenterologica. I risultati delle prove di trattamento hanno ulteriormente sostenuto la dissociazione.
La terapia regolare con metoclopramide (Reglan) può migliorare la nausea persistente e il vomito nei pazienti diabetici, ma molti medici non sono consapevoli che i suoi effetti sullo svuotamento gastrico spesso sono insignificanti dopo appena 2 mesi di uso continuo. Allo stesso modo, gli effetti benefici del domperidone (Motilium) (un altro agente procinetico dopamina-antagonista che non è approvato per l’uso negli Stati Uniti) sul vomito non possono essere attribuiti al miglioramento dello svuotamento gastrico. Entrambi questi agenti hanno effetti antiemetici centrali che sembrano spiegare i loro benefici sostenuti nella pratica clinica.
Nessun cambiamento nello svuotamento gastrico accompagna la remissione spontanea dei sintomi nella maggior parte dei pazienti diabetici che presentano vomito. Quindi, il riscontro di gastroparesi non dovrebbe limitare la valutazione di cause alternative di nausea e vomito, né dovrebbe essere necessariamente attribuito al diabete o limitare gli interventi ad approcci che accelerano lo svuotamento gastrico.
Sarebbe utile una valutazione neuropsichiatrica più dettagliata?
Il riscontro di una neuropatia periferica o autonoma potrebbe offrire supporto ad una eziologia diabetica del ritardo, ma fornirebbe poco altro beneficio clinico diretto. Altri sintomi e reperti neurologici sono di solito presenti nei pazienti con malattie del sistema nervoso centrale (SNC) che producono vomito (ad esempio, malignità, infarto, infezione). I sintomi psichiatrici di ansia o depressione sono comuni nei pazienti con nausea e vomito funzionali, ma hanno lo stesso ruolo nebuloso nell’inizio o nella perpetuazione di questi sintomi come in altre sindromi gastrointestinali funzionali.
Tuttavia, la risoluzione della malattia psichiatrica attiva può essere necessaria per ridurre i sintomi a un livello accettabile. Nella valutazione trasversale dei pazienti diabetici con sintomi gastrointestinali (inclusi nausea e vomito), i sintomi psichiatrici predicono sia la presenza che la gravità dei sintomi somatici – in contrasto con lo scarso valore predittivo della gastroparesi. Di conseguenza, almeno una valutazione psichiatrica sommaria può avere importanti implicazioni di trattamento.
Quali ulteriori opzioni di gestione potrebbero essere provate?
L’attenzione sul ritardo dello svuotamento gastrico ha lasciato sottogestito molti pazienti diabetici con nausea e vomito cronici. Gli agenti “procinetici” sono tipicamente offerti per primi e possono essere benefici per alcuni pazienti. Ma è improbabile che i benefici siano limitati alle azioni procinetiche. Come menzionato, metoclopramide e domperidone hanno pronunciati effetti antiemetici centrali che sono sostenuti. La cisapride (Propulsid), ora con disponibilità molto limitata negli Stati Uniti, è stata promossa per le sue proprietà procinetiche e ha effetti più duraturi sullo svuotamento gastrico rispetto ad altri composti. Questo agonista 5HT4, tuttavia, influenza favorevolmente anche l’input sensoriale viscerale al SNC e potenzialmente attraverso questo meccanismo è stato efficace in pazienti non diabetici con sintomi funzionali (con o senza gastroparesi). L’eritromicina è principalmente ad azione procinetica, ma i suoi effetti benefici nel diabete sono limitati.
Quando le prove di trattamento procinetico sono esaurite, i medici sono spesso in perdita per le terapie alternative. Sulla base delle informazioni disponibili, in particolare la scarsa associazione della gastroparesi con i sintomi, preferiamo gestire i pazienti diabetici nello stesso modo in cui gestiremmo i pazienti non diabetici con disturbi gastrointestinali funzionali cronici. In alcuni pazienti, gli anticolinergici/antispasmodici, per quanto possa sembrare contrario, possono essere benefici. Altri agenti antiemetici convenzionali (ad esempio, proclorperazina, prometazina) possono essere utili, ma, a causa degli effetti collaterali, sono meno attraenti per l’uso cronico e quotidiano.
Gli antidepressivi, in particolare quelli triciclici a basso dosaggio giornaliero, possono essere particolarmente utili. Questi farmaci beneficiano più dell’80% dei pazienti non diabetici con sindromi di vomito cronico che hanno fallito altri approcci, e i benefici non sono legati in modo evidente alle azioni degli psicofarmaci. I dati preliminari supportano un’efficacia simile con l’uso in aperto di antidepressivi triciclici in soggetti diabetici. A.M. è stato trattato e mantenuto su nortriptilina (Pamelor), 50 mg/giorno al momento di coricarsi, con risposta rapida e sostenuta.
Gli antidepressivi contemporanei, compresi gli SSRI, possono funzionare attraverso un meccanismo diverso e sono stati meno studiati per questa indicazione. Li riserviamo ai pazienti con sintomi attivi di ansia e/o depressione che possono interferire con la risposta al trattamento.
La psicoterapia e gli interventi comportamentali possono anche avere un ruolo nei casi refrattari. Gli stimolatori gastrici elettrici impiantati, inizialmente studiati come potenziali dispositivi procinetici, vengono ora esplorati attivamente in soggetti diabetici e non diabetici con nausea e vomito cronici per i loro effetti benefici sulla modulazione afferente viscerale (sensoriale) piuttosto che sullo svuotamento gastrico.
Il trattamento della nausea e del vomito è un’altra delle indicazioni di questa terapia.