Definizione/Descrizione

Una cisti poplitea, meglio conosciuta come cisti di Baker, è un rigonfiamento pieno di liquido che si sviluppa nella parte posteriore del ginocchio nella regione della fossa poplitea. I gangli, che sono tumori cistici benigni, hanno origine dal tessuto sinoviale. Le aree comuni per le cisti possono verificarsi al polso, alla mano, al piede e al ginocchio.

La cisti può esercitare pressione su alcune strutture anatomiche, nella maggior parte dei casi, la struttura anatomica colpita è la vena poplitea. Che può svilupparsi in tromboflebite.

Anatomia clinicamente rilevante

La cisti di Baker è una borsa ingrossata che si trova normalmente tra la testa mediale del gastrocnemio e un riflesso capsulare del semimembranoso, chiamato legamento popliteo obliquo. I due requisiti per la formazione di una cisti sono la comunicazione anatomica e un versamento cronico. I versamenti dell’articolazione del ginocchio possono riempire la borsa del gastrocnemio-semimembranoso di liquido sinoviale e se il deflusso del liquido è ostacolato da un meccanismo unidirezionale, la borsa del gastrocnemio-semimembranoso si allarga dando origine a una cavità pseudocistica, denominata cisti di Baker.

Epidemiologia /Eziologia

Una cisti di Baker, o una cisti poplitea, si verifica se c’è un problema sottostante intraarticolare con il ginocchio o e reazioni infiammatorie, comunemente come risultato di corpi perdenti formati in condizioni come l’osteoartrite, artrite reumatoide, gotta, strappi ACL, strappi meniscali o a causa di particelle dopo l’artroplastica del ginocchio, soprattutto dal rivestimento in polietilene.

• Cisti primaria: Un’espansione che nasce indipendentemente dall’articolazione e non c’è un’alterazione del ginocchio.
• Cisti secondaria: Una distensione della borsa situata tra i tendini del gastrocnemio e del semimembranoso: il liquido si fa strada attraverso il canale che la borsa normale comunica con l’articolazione. Questa è l’occorrenza più comune

La cisti può variare in dimensioni, da una molto piccola (asintomatica) a una grande, ma un cambiamento di dimensioni è molto comune. Specialmente nelle cisti più piccole può esistere un setto che separa le componenti del semimembranoso e del gastrocnemio. Questo può funzionare come una valvola di sfogo che permette al fluido di entrare in una cisti poplitea e non di uscirne.
Ci sono differenze tra una cisti poplitea nei bambini e negli adulti. Nei bambini, ci sono masse cistiche piene di materiale gelatinoso che si sviluppano nella fossa poplitea, di solito sono asintomatiche e non sono legate alla patologia intra-articolare. La risoluzione spontanea di solito si verifica, anche se il processo può richiedere diversi anni. Negli adulti, una cisti di Baker si trova spesso in combinazione con altre patologie intra-articolari e condizioni infiammatorie.

Presentazione clinica

I sintomi possono includere

• vago dolore posteriore
• gonfiore e una massa nello spazio popliteo
• limitato range di movimento
• rigidità nella parte posteriore del ginocchio a volte aumentato dall’attività
• tensione dietro il ginocchio.

La maggior parte delle cisti si trovano sul lato mediale dello spazio popliteo nella borsa del gastrocnemio-semimembranoso, ma potrebbero trovarsi nella borsa poplitea quindi la massa si troverà sul lato laterale dello spazio popliteo. Inoltre, ci sono alcuni rari casi in cui le cisti poplitee si estendono superiormente o anteriormente

Le cisti possono variare in dimensioni da piccole, da clinicamente, asintomatiche e non palpabili, a grandi masse che causano gonfiore visibile del ginocchio del paziente. Le dimensioni della cisti o il dolore possono causare limitazioni nella gamma di movimento. Se la cisti è grande, può provocare problemi meccanici nella flessione del ginocchio e limitare la mobilità.In rari casi ci saranno segni e sintomi di una lacerazione meniscale che può essere testata dal test di McMurray.

Le cisti poplitee possono fare pressione contro altre strutture anatomiche. La compressione dell’arteria o della vena poplitea può causare rispettivamente un’ischemia o una trombosi, mentre la compressione del nervo tibiale o peroneo può causare una neuropatia periferica.

La rottura di una cisti può manifestarsi come dolore al polpaccio o anche gonfiore, può anche causare una sensazione di prurito al polpaccio. Sono più frequenti nei pazienti con una patologia infiammatoria che in quelli con una patologia degenerativa.

Diagnosi differenziale

La cisti di Baker può essere scambiata per diverse altre lesioni del ginocchio. La storia del paziente, così come l’indagine clinica e l’imaging permettono una corretta diagnosi differenziale della malattia:

La cistioplitea può anche essere confusa con un lipoma che rappresenterebbe una minore resistenza alla pressione rispetto a una cisti di Baker o a un aneurisma differenziato dalla valutazione Doppler (ecografia)

Alcuni esempi di prove a sostegno e negazione delle possibili diagnosi sono:

La differenziazione precisa dei sintomi del paziente può essere localizzata tramite ecografia.

Se la ciste poplitea si infetta, questo può spesso provocare una massa dolorosa dietro il ginocchio. In questi casi, potrebbe essere difficile fare una diagnosi e la cisti infetta può essere scambiata per una neoplasia. La cisti può rompersi (aprirsi) con conseguente grave dolore al polpaccio, diminuzione del movimento alla caviglia e causare sintomi simili a quelli di una trombosi venosa profonda (evidente su ecografia o venogramma).

È importante diagnosticare precocemente la rottura di una cisti di Baker per determinare il miglior trattamento ed evitare complicazioni, come la sindrome compartimentale e per differenziare da:

• tromboflebite
• un aneurisma popliteo
• artrite infiammatoria
• stiramento del gastrocnemio mediale
• tumore dei tessuti molli o strappo muscolare

Deve essere considerato, che la cisti poplitea può raramente presentarsi come una tumefazione sulla superficie anteriore della tibia prossimale come parte delle diagnosi differenziali di fronte a un paziente con una storia precedente di un’artroplastica totale del ginocchio omolaterale

Procedimenti diagnostici

Il workup di imaging delle ginocchia con sospetta cisti poplitea può includere radiografie semplici, artrografia, ecografia e RM. All’inizio della valutazione può essere utile ottenere radiografie semplici (come viste assiali posteroanteriori di Rosenberg, laterali e femoro-rotulee) per rilevare altre condizioni trovate in associazione alle cisti poplitee, come l’osteoartrite, l’artrite infiammatoria e i corpi mobili. Inoltre, i corpi mobili possono essere visti in una cisti di Baker sulle radiografie semplici.

All’inizio, l’artrografia diretta era usata per individuare le cisti poplitee. L’artrografia diretta comportava l’iniezione intra-articolare del ginocchio con gas o un mezzo di contrasto iodato, seguita dalla mobilizzazione dell’articolazione per forzare il contrasto nella cisti. In seguito, le radiografie spot o la fluoroscopia venivano utilizzate per rilevare la presenza del contrasto nelle cisti. Le disavventure di questa tecnica includono l’uso di radiazioni ionizzanti e l’uso di tecniche invasive per iniettare il contrasto.

I vantaggi degli ultrasuoni permettono di sostituire l’artrografia con gli ultrasuoni. I vantaggi sono il suo basso costo, l’uso non invasivo e l’assenza di radiazioni. Lo svantaggio principale è il fatto che dipende dall’utente. Gli ultrasuoni sono in grado di rilevare le cisti di Baker quasi al 100% ma mancano di differenziare da altre condizioni, come le cisti meniscali o i tumori mixoidi, inoltre non visualizzano altre condizioni nel ginocchio che sono spesso associate a queste cisti.

Il gold standard per la diagnosi delle cisti di Baker e per differenziarle da altre condizioni rimane la risonanza magnetica. Permette di valutare le anomalie dei tessuti molli e ha il vantaggio di essere accurata nella diagnosi dei disturbi articolari associati, quindi l’intero spettro dei disturbi correlati è possibile da valutare

Condizioni come le cisti meniscali sono più facilmente differenziate dalle cisti di Baker con la risonanza magnetica che con l’ecografia. Questo può essere il gold standard ma è anche una tecnica ad alto costo, quindi l’ecografia dovrebbe essere considerata come una modalità di screening se la valutazione delle strutture intra-articolari non è necessaria.

Cisti di Baker su RM assiale con canale di comunicazione tra il muscolo semimembranoso e la testa mediale del muscolo gastrocnemio

Cisti di Baker su RM, immagine sagittale

Misure di risultato

Le misure di risultato sono usate per determinare e valutare i risultati attesi della terapia/procedura da confrontare con i risultati trovati nel paziente.

1. Sottoscala del dolore delle università dell’Ontario e McCaster (WOMAC): È uno strumento multidimensionale che misura 17 attività funzionali. 5 attività legate al dolore e categorie di rigidità articolare. Misura il dolore e la disfunzione
2. Scala analogica visiva (VAS): Misura il dolore su una linea da 0 a 10. Da nessun dolore a dolore estremo. È facile per il paziente segnare quanto dolore ha.T
3. La classificazione di Rauschning e Lindgren (RL): è stata usata per valutare il risultato e l’efficacia terapeutica. La classificazione va da 0 a 3
4. La scala Newcastle-ottawa (NOS): È una scala semplice per valutare la qualità degli studi controllati non randomizzati

Esame

Gestione medica

A volte nessun trattamento o semplici misure di supporto portano alla risoluzione spontanea o alla riduzione dei sintomi. Se questo non accade, tecniche invasive e chirurgiche possono essere un’opzione.

La cisti poplitea asintomatica spesso migliora e scompare da sola nel tempo. Se sintomatico, il riposo può attenuare il dolore che la borsa sta causando, prendere farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) per alleviare il dolore e limitare il movimento, anche alternato con ghiaccio.

Se il dolore persiste, si può consigliare una successiva iniezione di steroidi con una soluzione di anestetico e steroide che può alleviare il dolore, ma non prevenire la ricomparsa della cisti. È solo una soluzione temporanea.Per una cisti poplitea di origine infiammatoria, è sufficiente trattare la malattia sottostante. Quando la malattia sottostante non viene trattata, la cisti di Baker può tornare. L’esame artroscopico dovrebbe essere eseguito e tutte le condizioni patologiche trattate prima di considerare l’escissione di una cisti poplitea.

La cisti può essere rimossa con un intervento chirurgico se diventa molto grande o causa sintomi come disagio, rigidità o gonfiore doloroso. Ci sono tre tecniche chirurgiche disponibili per trattare la cisti: l’approccio posteriore comune, l’approccio posteromediale e l’approccio intra-articolare mediale. Le prime due tecniche sono tecniche in cui la cisti viene rimossa. Nell’ultima tecnica, si fa un’apertura nella cisti e la si chiude in seguito. La cisti poplitea alla fine scomparirà.

Gestione della terapia fisica

Un massaggio con ghiaccio di 15 minuti ogni 4-7 ore ridurrà l’infiammazione. Il trattamento si basa sui principi del R.I.C.E (riposo, ghiaccio, compressione ed elevazione) seguito da alcuni esercizi di condizionamento muscolare.

Un programma di riabilitazione può migliorare il controllo dell’articolazione del ginocchio con esercizi di movimento. Aumenterà il movimento dell’articolazione così come la flessibilità. Il fisioterapista darà un programma di mobilità, un programma di stretching del bicipite femorale e un programma di rafforzamento del quadricipite concomitante che deve ripetere più volte al giorno. Questo si tradurrà in meno dolore a circa 6-8 settimane.

C’è un esperimento che confronta le iniezioni di corticosteroidi guidate dagli ultrasuoni con una terapia orizzontale. 60 persone sono state divise in tre gruppi, solo iniezioni (gruppo A), solo terapia orizzontale (gruppo B) e (gruppo C) hanno ricevuto sia le iniezioni che la terapia orizzontale. La terapia orizzontale è stata consegnata attraverso un dispositivo commerciale specifico, e hanno seguito le istruzioni fornite dal produttore. I pazienti dei gruppi A e C avevano un livello inferiore di dolore dopo un mese. Il gruppo C aveva i punteggi VAS più bassi e il gruppo C ha anche ottenuto il miglior punteggio sul WOMAC. Nei gruppi B e C i punteggi di rigidità e disabilità erano anche i più migliorati.

Clinical bottom line

Le cisti di Baker hanno cause diverse, quindi trovare una soluzione è difficile. I trattamenti più comuni sono invasivi, come le iniezioni di corticosteroidi e FANS o la chirurgia. Quando il dolore è peggiore, un’iniezione può aiutare ad alleviare il dolore. Tuttavia, non può garantire che la cisti non torni. Spesso la cisti scompare da sola. Tuttavia, questo non è sempre il caso. Un paziente che ha molto dolore a causa della cisti di Baker può usare ghiaccio o FANS per ridurre il dolore. A questo punto, c’è bisogno di più ricerca sulla terapia fisica, applicata ai pazienti con cisti di Baker.

1. 1.0 1.1 1.2 Di Sante, L., Paoloni, M., Ioppolo, F., Dimaggio, M., Di Renzo, S., & Santilli, V. Aspirazione guidata da ultrasuoni e iniezione di corticosteroidi di cisti di Baker nell’osteoartrite del ginocchio: uno studio prospettico osservazionale. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation.2010; 89(12): 970-975.
2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 Larking P. Causation review – meniscal cysts. Nuova Zelanda: ACC; 2010.
3. Walter B. Greene, MD – editore. 2a edizione. Elementi essenziali della cura muscoloscheletrica. Section 6, Knee and Lower leg – popliteal cyst: 2001:397-398
4. 4.0 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 4.9 Fritschy, D., Fasel, J., Imbert, J. C., Bianchi, S., Verdonk, R., & Wirth, C. J. The popliteal cyst. Chirurgia del ginocchio, traumatologia dello sport, artroscopia. 2006; 14(7): 623-628.
5. 5.0 5.1 5.2 Bowen, D., Gill, J. R., Pulido, P. G., Melton, J. T. K., & Cross, M. An Anteriorly Presenting ‘Wrap Around’Popliteal Cyst. Archives of Bone and Joint Surgery.2018; 6(5): 420.
6. 6.0 6.1 6.2 6.3 6.4 Herman, A. M., & Marzo, J. M. Cisti poplitee: una revisione attuale. Ortopedia. 2014;37(8):678-684.
7. 7.0 7.1 Constantinou, M., & Vicenzino, B. Diagnosi differenziale di una massa di tessuto molle nel polpaccio. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy.2005; 35(2):88-94.
8. 8.0 8.1 Handy, J. R. Cisti poplitee negli adulti: una revisione. In Seminars in Arthritis and Rheumatism. 2001; 31(2):108-118). WB Saunders.
9. 9.0 9.1 9.2 9.3 Torreggiani, W. C., Al-Ismail, K., Munk, P. L., Roche, C., Keogh, C., Nicolaou, S., & Marchinkow, L. O. The imaging spectrum of Baker’s (popliteal) cysts. Radiologia clinica.2002;57(8): 681-691.
10. 10.0 10.1 Frush, T. J., & Noyes, F. R. Cisti di Baker: considerazioni diagnostiche e chirurgiche. Sport salute.2015;7(4): 359-365.
11. 11.0 11.1 Di Sante, L., Paoloni, M., Dimaggio, M., Colella, L., Cerino, A., Bernetti, A., … & Santilli, V. Aspirazione guidata da ultrasuoni e iniezione di corticosteroidi rispetto alla terapia orizzontale per il trattamento dell’osteoartrite del ginocchio complicata da cisti di Baker: uno studio randomizzato e controllato. Eur J Phys Rehabil Med.2012; 48(4): 561-7.
12. Zhou, X. N., Li, B., Wang, J. S., & Bai, L. H. Trattamento chirurgico della cisti poplitea: una revisione sistematica e meta-analisi. Journal of orthopaedic surgery and research.2016;11(1): 22.
13. Bandinelli, F., Fedi, R., Generini, S., Porta, F., Candelieri, A., Mannoni, A., … & Cerinic, M. M. (2012). Follow-up ecografico e clinico longitudinale dell’iniezione di cisti di Baker con steroidi nell’osteoartrite del ginocchio. Reumatologia clinica. 2012;31(4):727-731.
14. Canoso, J. J., Goldsmith, M. R., Gerzof, S. G., & Wohlgethan, J. R. Segno di Foucher della cisti di Baker. Annali delle malattie reumatiche. 1987; 46(3): 228.
15. Westside-Medical. Cisti di Baker trattamento Feat. Dr. Blake Staker Westside-Medical. Disponibile da: http://www.youtube.com/watch?v=xjX9jBWXLkM
16. TheGVideo. Massaggio cisti di Baker. Disponibile da: http://www.youtube.com/watch?v=ETorNuyS4JA