Un cleft da ciclodialisi è una rara via traumatica o iatrogena tra la camera anteriore e lo spazio sovracoroidale. Risulta dalla rottura dell’attacco del complesso del corpo ciliare allo sperone sclerale.1,2 Al contrario, la recessione angolare si verifica quando il muscolo ciliare si stacca tra lo strato circolare e quello longitudinale, ma il muscolo longitudinale (o meridiano) è ancora attaccato.Finché il solco ciclodialitico parziale o circonferenziale a 360º è aperto senza ostruzione, la PIO è bassa, il che può provocare ipotonia cronica e le sue complicazioni associate.

DIAGNOSI

In genere, il primo indizio della presenza di un solco ciclodialitico è la bassa PIO, che può ridurre la vista attraverso vari meccanismi. L’identificazione di una ciclodialisi tramite gonioscopia può essere difficile se c’è un’ipnosi traumatica, un edema corneale o delle anterosinechie periferiche che nascondono la fessura o se l’occhio è molto morbido con una camera anteriore bassa. Il chirurgo dovrebbe considerare di eseguire un’iniezione intracamerale di un viscoelastico per riformare la camera anteriore se è poco profonda, al fine di visualizzare la fessura. Wallace Alward, MD, ha creato un sito educativo fantastico che include video gonioscopici delle fessure da ciclodialisi (http://www.gonioscopy.org/cyclodialysisCleft.html).

Le nuove tecniche per l’imaging dell’angolo includono la tomografia a coerenza ottica dell’anteriorità (AS-OCT) e la biomicroscopia a ultrasuoni ad alta risoluzione (UBM).3,4 AS-OCT ha il vantaggio di essere facile da usare, non invasivo e senza contatto. Inoltre, l’AS-OCT può visualizzare, con una risoluzione più alta dell’UBM, la disinserzione del corpo ciliare dallo sperone sclerale. L’UBM combinato con l’ultrasonografia B-scan, tuttavia, può fornire una visualizzazione superiore del corpo ciliare e di qualsiasi liquido nello spazio sopracoroidale. Se la tecnologia è disponibile, il medico può eseguire una valutazione endoscopica dell’angolo, che può essere vantaggiosa quando la cornea è molto torbida.5

GESTIONE

Una volta che una fessura è stata identificata e la sua estensione localizzata, può essere chiusa per mezzo di varie tecniche mediche, laser o chirurgiche (Figura). Anche nei casi di durata prolungata, l’inversione dell’ipotonia può migliorare l’acuità visiva del paziente.4 Per le piccole fenditure, in genere meno di 4 ore di orologio, il primo intervento è il trattamento medico con un agente cicloplegico topico come l’atropina 1% per 6-8 settimane, spesso senza steroidi topici per promuovere la cicatrizzazione. Se la fessura non si chiude, il passo successivo è quello di utilizzare un laser ad altissima energia per indurre l’infiammazione. Questa tecnica è di solito combinata con continua cycloplegia.Transscleral diatermia o crioterapia transcongiuntivale può raggiungere lo stesso effetto cicatriziale senza richiedere la chirurgia incisionale, e le tecniche sono state segnalate in combinazione con gas intravitreale per tamponamento interno.1,2,5

Per grandi fessure, o quelli che non si chiudono con la terapia conservativamedica o laser, ciclopessi diretta attraverso un lembo limbare sclerale a spessore parziale è l’opzione definitiva. Questo approccio di solito ha un alto tasso di successo. Facendo attenzione ad evitare il sanguinamento, il chirurgo può suturare il corpo ciliare alla sclera o la radice dell’iride alla sclera per chiudere la fessura. Steven Vold, MD, ha compilato un video ben montato su Eyetube.net dimostrando la chiusura di una fessura fissando piccoli pezzi di tessuto uveale alla parete sclerale sotto un lembo sclerale di spessore parziale.

Tecniche chirurgiche alternative impiegano un anello di tensione capsulare o una IOL.1,6,7 Un anello di tensione capsulare nel solco e le grandi aptiche di una lente in PMMA sfruttano il cerchiaggio interno comprimendo la fessura contro la sclera per chiuderla. Queste nuove tecniche sono attualmente descritte solo come case report e non sono state studiate estensivamente.

Post-operatoriamente, dopo qualsiasi metodo di riparazione ciclodialitica, è fondamentale monitorare i pazienti per i picchi di IOP, che sono comuni ma tipicamente possono essere controllati con la terapia medica.

L’IMPORTANZA DEGLI SHUNT DI CICLODIALISI PER GLI SHUNT SUPRACHOROIDALI

Attualmente, c’è molto interesse nel progettare lo shunt supracoroidale ideale, sia ab externo che abinterno, come un nuovo tipo di chirurgia del glaucoma che evita un bleb. In effetti, l’obiettivo è quello di creare una fessura di ciclodialisi controllata per deviare il fluido dalla camera anteriore allo spazio sovracoroidale senza causare ipotonia. Questa idea esiste da decenni, da quando Otto Barkan, MD, e colleghi descrissero una serie di casi di ciclodialisi come un intervento di glaucoma.8

Diverse aziende stanno lavorando su shunt supracoroidali. Per esempio, Transcend Medical sta attualmente arruolando pazienti nel suo studio clinico multicentrico FDA Compass del CyPass Micro-Stent (compassclinicalstudy.com). Il risultato primario a 2 anni è una diminuzione della IOP senza farmaci superiore al 20% rispetto al basale. L’azienda sta stimando un arruolamento di 505 soggetti randomizzati che sono sottoposti a chirurgia della cataratta.

CONCLUSIONE

Forse l’aspetto più interessante delle ciclodialisi è che, quando si chiudono, la IOP spesso aumenta rapidamente. Perché? Quando una fessura è aperta, tutto l’acquoso esce attraverso il percorso di minore resistenza, quindi il canale di Schlemm probabilmente rimane collassato, con conseguente disfunzione transitorio trabecolare. Creare un grande bypass allo spazio sopracoroidale può quindi compromettere il flusso nella rete trabecolare residua (come nella chirurgia incisionale del glaucoma tradizionale). I chirurghi dovrebbero determinare la facilità di deflusso dei pazienti prima e dopo aver eseguito la chirurgia combinata della cataratta e del deflusso nello spazio sopracoroidale? Perché le IOP non sono nelle singole cifre con gli stent sopracoroidali quando tali IOP basse sono viste con le fessure di ciclodialisi? Quanta fibrosi c’è nello spazio sopracoroidale? Come più imagingdata sono raccolti su shunt supracoroidali in vivo, forse i chirurghi impareranno come creare artificialmente ilideale iatrogeno ciclodialisi cleft.

Robert Chang, MD, è un assistente professore di oftalmologia presso il Byers Eye Institute ofStanford University di Palo Alto, California.Chang può essere raggiunto al (650) 724-3734; [email protected].

1. Ioannidis AS, Barton K. Cyclodialysis cleft: cause e riparazione. Curr Opin Ophthalmol. 2010;21(2):150-154.Review.
2. Ramulu P, Jun A. Cyclodialysis cleft after trauma. Rivista EyeNet. http://www.aao.org/publications/eyenet/200409/pearls.cfm. Accessed March 17, 2012.
3. Mateo-Montoya A, Dreifuss S. Anterior segment optical coherence tomography as a diagnostic tool forcyclodialysis clefts. Arch Ophthalmol. 2009; 27:109-110.
4. Hwang JM, Ahn K, Kim C, et al. Valutazione biomicroscopica ad ultrasuoni della ciclodialisi prima e dopo la directcyclopexy. Arch Ophthalmol. 2008;126(9):1222-1225.
5. Reiss G. Clefts ciclodialisi: chirurgico e traumatico. In: Schacknow P, Samples J, eds. Il libro del glaucoma. Un approccio pratico basato sull’evidenza alla cura del glaucoma. New York: Springer-Verlag; 2010:871-875.
6. Malandrini A, Balestrazzi A, Martone G, et al. Diagnosi e gestione della fessura da ciclodialisi traumatica.J Cataract Refract Surg. 2008;34:1213-1216.
7. Aminlari A, Callahan CE. Gestione medica, laser e chirurgica della fessura da ciclodialisi involontaria con ipotonia. Arch Ophthalmol. 2004;122:399-404.
8. Barkan O, Boyle SF, Maisler S. Sulla chirurgia del glaucoma: modalità di azione della ciclodialisi. Cal West Med.1936;44(1):12-16.