Introduzione

La colecistectomia laparoscopica si riferisce alla rimozione della cistifellea attraverso piccole incisioni nell’addome. Oltre 500.000 colecistectomie minimamente invasive vengono eseguite ogni anno, e la maggior parte viene rimossa attraverso un approccio laparoscopico. Questa è la procedura di scelta per i pazienti con malattia della colecisti asintomatica, sintomatica e la maggior parte delle forme complicate.

Storia

Il professor Muhe di Boblingen, Germania, ha eseguito la prima colecistectomia laparoscopica il 12 settembre 1985. La sua procedura prevedeva l’uso di un endoscopio a visione laterale con un canale di strumentazione inserito attraverso l’ombelico dopo aver stabilito un pneumoperitoneo con una tecnica ad ago di Veress. Dopo sei procedure utilizzando un pneumoperitoneo, adattò la tecnica utilizzando un canale di accesso e un’incisione di 2,5 cm al margine costale senza l’uso di un pneumoperitoneo. I suoi contributi non furono ben accolti in Germania o in Francia, e il suo articolo iniziale fu rifiutato dall’American Journal of Surgery nel 1990. Nel 1992, tuttavia, ha ricevuto il premio per l’anniversario della Società chirurgica tedesca con i commenti dell’allora presidente Franz Gall come “uno dei più grandi successi della medicina tedesca nella storia recente”. Non ha mai pubblicato il suo lavoro in inglese. La SAGES riconobbe i suoi primi contributi nel 1999, e fu invitato a tenere l’annuale Karl Storz Lecture in New Technology che intitolò “The First Cholecystectomy: Overcoming the Roadblocks on the Road to the Future,” a San Antonio, Texas quell’anno.

McKernan e Saye eseguirono la prima colecistectomia negli Stati Uniti a Marietta, Georgia il 22 giugno 1988. Insieme a Reddick e Olsen di Nashville, Tennessee, sono stati i principali insegnanti della tecnica a migliaia di chirurghi nel decennio successivo.

Altri pionieri della colecistectomia laparoscopica includono:

• Mouret (Lione, Francia) 1987
• Dubois (Parigi, Francia) Aprile, 1988
• Reddick (USA) Settembre, 1988
• Berci (Australia) Settembre, 1988
• Perissat (Bordeaux, Francia) Novembre, 1988
• Cuschieri (UK) Febbraio, 1989

Indicazioni

Le indicazioni per la colecistectomia laparoscopica non differiscono dalla colecistectomia aperta.

Indicazioni note

Malattia della colecisti asintomatica

• Discinesia biliare
• Pazienti immunocompromessi con qualsiasi forma di malattia della colecisti
• Pazienti in attesa di trapianto di organi
• Pazienti con malattia falciforme
• Polipi della cistifellea > 1 cm
• Pietrini > 3 cm

Malattia sintomatica della cistifellea

• Colelitiasi sintomatica
• Colecistite acuta
• Sintomatica Colecistite cronica

Malattia complicata della colecisti

• Pancreatite da calcoli – dopo che la pancreatite si è risolta
• Coledo-colitiasi e colangite concomitante – dopo trattamento appropriato per colangite e calcoli CBD
• Colecistiteangrenosa
• Colecistite calcarea
• Sindrome di Mirizzi (Tipo I)

Controindicazioni relative

• Precedente chirurgia addominale nell’epigastrio o nelquadrante superiore destro
• Malattia epatica all’ultimo stadio
• Fistola colo-cistenterica (es.g. ileo biliare)
• Sindrome di Mirizzi (tipo II)
• Parete della colecisti calcificata (es. cistifellea di porcellana)

Controindicazioni assolute

• Carcinoma invasivo noto della cistifellea
• Coagulopatia non corretta
• Inabilità a tollerare l’anestesia anestesia generale o laparotomia

Considerazioni preoperatorie

Le attuali linee guida non supportano la profilassi antibiotica di routine durante la colecistectomia laparoscopica elettiva. Le precauzioni standard contro la trombosi venosa profonda e l’ipotermia intraoperatoria sono consigliate.

Considerazioni specifiche

Gravidanza

L’approccio preferito alla malattia della colecisti che richiede la colecistectomia durante la gravidanza è di tentare una gestione conservativa seguita da una colecistectomia elettiva mesi dopo il parto. Se la gestione conservativa fallisce, la sicurezza della madre e del bambino dipendono dai tempi della chirurgia. Operare durante il primo trimestre comporta rischi di teratogenesi e di aborto spontaneo. L’intervento chirurgico durante il secondo trimestre è preferito in quanto gli interventi durante questo periodo sono associati al minor numero di complicazioni. L’utero gravido durante il terzo trimestre può impedire un’adeguata visualizzazione, mentre gli interventi operativi durante questo periodo sono anche associati a maggiori rischi di travaglio e parto pretermine.

Colecistite acuta

Una volta confermata la diagnosi, i pazienti devono essere reidratati e vengono somministrati analgesici. Il ruolo degli antibiotici nella colecistite acuta non è stato chiaramente stabilito. Se gli antibiotici sono dati, i regimi consistono in antibiotici ad ampio spettro come piperacillina-tazobactam, ampicillina-sulbactam, o un fluorochinolone con metronidazolo. Data l’infiammazione, l’edema e le condizioni generali della cistifellea e della fossa della cistifellea durante un episodio di colecistite acuta, i chirurghi hanno storicamente raccomandato un periodo di “raffreddamento” prima della colecistectomia. I risultati di studi randomizzati controllati che valutano la colecistectomia precoce (entro 24-72 ore dalla diagnosi) e tardiva, tuttavia, hanno stabilito che la colecistectomia precoce è tecnicamente fattibile e porta a una degenza ospedaliera totale più breve. Una recente meta-analisi non ha inoltre rilevato differenze significative nei tassi di conversione o nelle complicazioni in coloro che hanno ricevuto un’operazione precoce.

Pancreatite da calcoli biliari

Le attuali linee guida dell’American Gastroenterological Association per la gestione della pancreatite acuta elencano diverse considerazioni pre-operatorie in caso di pancreatite da calcoli biliari. La gestione include una vigorosa sostituzione dei fluidi, il controllo del dolore e la correzione delle anomalie metaboliche. L’ERCP urgente (entro 24 ore) dovrebbe essere eseguita in pazienti che hanno una colangite concomitante. L’ERCP precoce (entro 72 ore) deve essere eseguita nei pazienti con un alto sospetto di calcoli persistenti nel dotto biliare comune (CBD) (p.es. calcoli visibili sul CBD all’imaging, ittero, CBD persistentemente dilatato). L’ERCP precoce nei casi senza colangite o sospetto di calcoli persistenti nel CBD rimane controversa con modelli di pratica che variano tra le istituzioni. La gestione chirurgica definitiva dovrebbe essere eseguita durante lo stesso ricovero in ospedale, se possibile. Altrimenti, l’intervento dovrebbe avvenire non più tardi di 2-4 settimane dopo la dimissione. Nei casi in cui non è chiaro se i calcoli biliari sono ancora presenti nel dotto biliare comune, è stata raccomandata la colangiografia intra-operatoria e l’eventuale esplorazione del dotto biliare comune.

Coledocholitiasi

Solo la bilirubina e la fosfatasi alcalina elevate hanno una sensibilità superiore al 50% nel contribuire alla diagnosi di coledocholitiasi. Le indicazioni per l’ERCP preoperatoria sono simili a quelle della pancreatite da galla. A parte i casi in cui l’ERCP non ha successo, le indicazioni per la colangiografia intra-operatoria nei casi in cui l’ERCP non viene eseguita includono: un dotto biliare comune persistentemente dilatato all’imaging, test di funzionalità epatica elevati e una storia recente di ittero.

Sospetto carcinoma della colecisti

Solo l’8-10% di questi casi viene diagnosticato preoperativamente. Diversi risultati ultrasonografici sono suggestivi di carcinoma. Questi includono: una massa complessa che riempie il lume della cistifellea, un marcato ispessimento della parete della cistifellea e l’eventuale identificazione di strutture polipoidi o fungine associate alla cistifellea. Ulteriori considerazioni includono le dimensioni della cistifellea (con un rischio maggiore associato a dimensioni maggiori) e la calcificazione della parete della cistifellea (con un’incidenza del 12,5 – 61% associata alla cistifellea di porcellana). La maggior parte dei cancri della cistifellea vengono scoperti in sala operatoria, rendendo necessario l’esame della cistifellea dopo la rimozione – in particolare nei pazienti di 50 anni o più (incidenza del 4% che aumenta con l’età). Molti chirurghi sostengono l’uso dell’analisi delle sezioni congelate nei casi sospetti. Se la profondità di invasione può essere stabilita, la semplice colecistectomia è adeguata nei tumori che non si estendono oltre la lamina propria della colecisti (tumori Tis e T1a). La gestione della malattia T1b rimane controversa, anche se la dissezione dei linfonodi epatoduodenali con o senza resezione combinata della fossa della colecisti è stata raccomandata.

Tecniche

Tecnica di colecistectomia laparoscopica
Tecnica di colecistectomia a singola incisione
Note Tecnica di colecistectomia

Risultati

In base a una revisione di 80.000 casi in tutto il mondo tra il 1990 e il 1998, il tasso di mortalità complessivo per la colecistectomia laparoscopica è 1.2%, con tassi di morbilità che si aggirano intorno al 7%. Circa il 5% dei casi è stato convertito in aperto in base ai 14 studi esaminati. La durata media della degenza è di 1,8 giorni con un tempo medio di ritorno al lavoro di 6 giorni.

Complicanze specifiche

Giustizia del dotto biliare comune

Dopo l’introduzione della colecistectomia laparoscopica, diversi ricercatori hanno notato che l’incidenza della lesione del dotto biliare comune era aumentata rispetto alla colecistectomia aperta (0,5% contro 0,1%). Nella Carolina del Nord, per esempio, un controllo a livello statale tra il 1988 e il 1992 ha rilevato che il numero di lesioni del dotto biliare è quasi triplicato. Questo ha portato a un maggiore sforzo per identificare l’eziologia delle lesioni del dotto biliare comune dopo la colecistectomia laparoscopica. Il lavoro del Southern Surgeons Club, con sede negli Stati Uniti, pubblicato nel 1991, ha rilevato che l’aumento dell’incidenza può essere legato all’esperienza, con un’incidenza di lesioni del dotto biliare del 2,2% nei primi 13 casi del chirurgo. Un ulteriore lavoro pubblicato nel 1995 dallo stesso gruppo ha ulteriormente delineato l’effetto della “curva di apprendimento” nella valutazione di 8.839 procedure eseguite da 55 chirurghi. Da questa esperienza hanno sviluppato un modello di regressione che prevedeva che un chirurgo avesse una probabilità dell’1,7% di danneggiare il dotto biliare durante la sua prima procedura, e una probabilità dello 0,17% entro la cinquantesima. Man mano che più chirurghi hanno acquisito esperienza con la procedura, i tassi di lesione del dotto biliare comune hanno raggiunto un plateau di circa lo 0,2% (che varia dallo 0,1 allo 0,8%). Questo ha portato a suggerire che l’attuale tasso di lesioni potrebbe non essere completamente legato all’effetto “curva di apprendimento”. Gli sforzi continui per prevenire questa complicazione si concentrano sulla corretta identificazione delle strutture chiave nel triangolo di Calot (tramite la “Vista critica”) insieme a continue indagini sulla psicologia cognitiva e altri fattori umani associati alla lesione del dotto biliare comune durante la colecistectomia mininvasiva.

Altre complicazioni

Nella loro revisione del 2005 di 1.674 colecistectomie laparoscopiche consecutive, Misra e colleghi del Tufts-New England Medical Center hanno trovato i seguenti tassi di complicazione:

• perdite del dotto cistico – 0.63%
• Fughe del dotto di Luschka – 0,52%
• Emorragia postoperatoria – 0,42%
• Infezione della ferita – 0,94%
• Ernazione della ferita – 1.4%
• Trombosi venosa profonda – 0,31%

Vedi anche

Evitare le insidie nella colecistectomia

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