Helena Ojanperä a, Outi I Kanste a & Hannu Syrjala b

a. Unità di ricerca di scienze infermieristiche e gestione della salute, Università di Oulu, Aapistie 5A, 2 krs 90220 Oulu, Finlandia.
b. Dipartimento di controllo delle infezioni, Oulu University Hospital, Oulu, Finlandia.

Corrispondenza a Helena Ojanperä (email: ).

(Inviato: 14 novembre 2019 – Versione rivista ricevuta: 19 April 2020 – Accepted: 22 April 2020 – Published online: 26 May 2020.)

Bulletin of the World Health Organization 2020;98:475-483. doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.19.247494

Introduzione

L’evidenza dimostra che migliorare le pratiche di igiene delle mani riduce la frequenza delle infezioni associate all’assistenza sanitaria negli ospedali.1,2 Alcuni studi hanno esaminato l’associazione tra l’igiene delle mani e le infezioni associate all’assistenza sanitaria: alcuni sono stati condotti su periodi relativamente brevi,3,4 alcuni si sono concentrati su infezioni specifiche, come le infezioni associate alla linea centrale o la batteriemia da Staphylococcus aureus,5-11 e alcuni si sono basati su modelli matematici per prevedere l’incidenza di tali infezioni.3,9

Diversi studi hanno dimostrato miglioramenti nell’osservanza dell’igiene delle mani dopo l’implementazione di interventi per promuovere l’igiene delle mani,3,9-11 ma quali misure individuali siano più efficaci o come mantenere i miglioramenti a lungo termine è ancora sconosciuto.12 Nonostante i promettenti nuovi sistemi elettronici per il monitoraggio automatico dell’osservanza dell’igiene delle mani, questi sistemi hanno notevoli limiti nelle impostazioni del mondo reale; in particolare, sono costosi e richiedono metodi speciali, come la tecnologia wireless.13-15 Questi sistemi in genere forniscono anche dati sull’osservanza dell’igiene delle mani solo quando si entra o si esce dalle stanze dei pazienti. Inoltre, esistono pochissime prove sull’efficacia dei miglioramenti dell’igiene delle mani nel ridurre l’incidenza delle infezioni associate all’assistenza sanitaria.12,15,16

Abbiamo condotto un’indagine di controllo interno in tutto l’ospedale per 6 anni basata sul modello dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) per l’igiene delle mani1 per valutare le pratiche di igiene delle mani tramite osservazione diretta di osservatori addestrati e fornire un feedback immediato. Questo metodo è considerato il gold standard per il monitoraggio delle prestazioni di igiene delle mani.1,17 Allo stesso tempo, abbiamo registrato l’incidenza delle infezioni associate all’assistenza sanitaria in tutto l’ospedale utilizzando un programma di sorveglianza elettronica semiautomatica dell’incidenza. Abbiamo ipotizzato che i cambiamenti nella conformità all’igiene delle mani osservati durante la nostra indagine si sarebbero riflessi nell’incidenza delle infezioni associate all’assistenza sanitaria.

Metodi

Disegno e impostazione dello studio

Questa indagine longitudinale di audit interno è stata condotta nell’Oulu University Hospital (OYS), un ospedale universitario universitario nel nord della Finlandia, tra gennaio 2013 e dicembre 2018. Questo ospedale ha 792 letti e ha fornito 223 559 giorni di assistenza ai pazienti nel 2018.

Igiene delle mani in ospedale

Il dipartimento di controllo delle infezioni dell’ospedale aveva utilizzato vari metodi per migliorare l’igiene delle mani nei due decenni precedenti a questa indagine. Per esempio, nel maggio 2010, il dipartimento ha iniziato una nuova campagna basata sulla strategia di miglioramento dell’igiene delle mani dell’OMS.1 L’ospedale aveva già implementato alcuni elementi di questa strategia, vale a dire il cambiamento del sistema, la formazione degli operatori sanitari, la valutazione e il feedback, i promemoria sul posto di lavoro e un clima istituzionale di sicurezza. Come risultato, le formulazioni di handrub a base di alcol sono state disponibili al punto di cura (con flaconi e distributori montati in ogni stanza o reparto del paziente, e su ogni testata del letto) fin dai primi anni ’90. Inoltre, l’ospedale ha istituito una rete di infermieri di collegamento per il controllo delle infezioni alla fine degli anni ’90 per migliorare le pratiche di controllo delle infezioni nei loro reparti, per i quali si tengono regolarmente incontri di formazione e di gruppo da sei a otto volte l’anno. Il team di controllo delle infezioni fornisce una formazione regolare agli operatori sanitari (compresi i nuovi dipendenti e gli studenti) sulla corretta igiene delle mani. Il sito intranet dell’ospedale ha tenuto le registrazioni del consumo annuale di handrub a base di alcol per 1000 giorni-paziente in diversi reparti dal 1997 e dei tassi annuali di infezioni associate all’assistenza sanitaria per 1000 giorni-paziente dal 2008. Nel corso degli anni, l’ospedale ha messo vari promemoria sull’igiene delle mani nelle unità di cura dei pazienti e nelle aree del personale. Nel 2010, l’ospedale ha appeso dei quadri alle pareti dell’ingresso dell’ospedale per incoraggiare i pazienti a ricordare agli operatori sanitari di usare l’asciugamano. La prevenzione delle infezioni, e l’igiene delle mani in particolare, sono componenti della strategia di sicurezza del paziente dell’ospedale dal 2013.

L’ospedale utilizza un detergente per le mani a base di alcol contenente il 70% (volume/volume) di etanolo (testato secondo lo standard europeo, EN 1500)18 per l’igiene delle mani nei reparti e negli ambulatori. L’ospedale vieta di indossare orologi, gioielli per le mani e unghie artificiali durante l’assistenza ai pazienti.

Osservazione dell’igiene delle mani

Nel gennaio 2013, gli infermieri di collegamento per il controllo delle infezioni hanno iniziato l’osservazione diretta regolare dell’osservanza dell’igiene delle mani nelle sedi ospedaliere e ambulatoriali per migliorare l’osservanza dell’igiene delle mani negli operatori sanitari dell’ospedale.19 Tutti i medici e gli infermieri che trattano i pazienti dell’ospedale erano la popolazione in studio. Gli infermieri di collegamento informavano i medici e gli infermieri quando effettuavano le osservazioni sul rispetto dell’igiene delle mani e spiegavano che le osservazioni facevano parte del processo di valutazione della qualità dell’ospedale. Inoltre, le infermiere di collegamento spiegarono ai pazienti che le osservazioni riguardavano solo il comportamento del personale con lo scopo di migliorare le pratiche professionali.

Le infermiere di collegamento registrarono informazioni sulle seguenti variabili durante ogni osservazione: (i) durata dello sfregamento delle mani (in secondi); (ii) il momento osservato secondo la strategia dell’OMS (prima di toccare un paziente, prima di una procedura pulita o asettica, dopo aver toccato un paziente, dopo il rischio di esposizione a un fluido corporeo e dopo aver toccato i dintorni del paziente);1 (iii) professione della persona osservata (medico o infermiere); e (iv) il reparto in cui è stata fatta l’osservazione. L’obiettivo del numero di osservazioni era di almeno 10 osservazioni al mese per reparto. Questo esercizio di osservazione e segnalazione richiede circa 4-6 ore di lavoro per ogni reparto per un ciclo di tre settimane.

Tra il 2013 e il 2016, gli infermieri di collegamento hanno registrato le osservazioni di igiene delle mani su carta (utilizzando cronometri per misurare i tempi) e hanno trasferito i dati in un foglio di calcolo Excel (Microsoft, Redmond, Stati Uniti d’America). Per ridurre il tempo necessario per eseguire le osservazioni dirette, l’unità di controllo delle infezioni dell’ospedale, OYS TestLab, che offre un approccio sistematico per consentire e sostenere lo sviluppo di prodotti sanitari e di tecnologia medica all’Oulu University Hospital, e FCG Flowmedik Oy (Helsinki, Finlandia) hanno sviluppato un dispositivo mobile (il web-based eRub-tool) che facilita la codifica delle osservazioni. Pertanto, dal 2017, le infermiere di collegamento hanno fatto le loro osservazioni utilizzando questo dispositivo. I rapporti sul numero totale di osservazioni di igiene delle mani e sul tipo di momento di igiene delle mani sono resi disponibili immediatamente dopo l’osservazione sull’intranet dell’ospedale. Anche i dati raccolti tra il 2013 e il 2016 sono stati trasferiti all’eRub-tool.

I costi di implementazione di questo studio sono stati trascurabili perché l’ospedale aveva istituito il programma di infermiere di collegamento diversi anni prima dell’inizio di questa indagine. Le infermiere di collegamento per il controllo delle infezioni hanno trascorso un giorno lavorativo ogni 3 settimane osservando l’igiene delle mani e controllando tutte le prescrizioni antibiotiche registrate dopo la dimissione del paziente. Poiché il nostro ospedale era un ospedale pilota in cui è stato sviluppato l’eRub-tool basato sul web, l’uso di questo sistema era gratuito per il nostro ospedale.

Variabili studiate

Uso di handrub

Abbiamo ottenuto dati sull’uso annuale di handrub a base di alcol in litri per 1000 pazienti-giorno dai registri finanziari dell’ospedale. Abbiamo determinato il numero di 1000 giorni-paziente al mese o all’anno sommando il numero corrispondente di pernottamenti dei pazienti nell’ospedale e dividendo il totale per 1000.

Conformità all’igiene delle mani

Abbiamo calcolato la conformità all’igiene delle mani come il numero di osservazioni in cui è stata praticata la necessaria igiene delle mani diviso il numero totale di osservazioni in cui l’igiene delle mani era necessaria. Abbiamo anche estratto la durata dello sfregamento delle mani come registrato nel database eRub. Abbiamo calcolato il rispetto della durata dello sfregamento delle mani su base mensile durante il periodo di studio di 6 anni. La durata dello sfregamento delle mani raccomandata dall’OMS è di 20-30 s.1 A seconda delle dimensioni delle mani, abbiamo raccomandato una o due misure di handrub dal dispenser; quindi il volume approssimativo di handrub era di 1,6 mL o 3,2 mL).

A livello individuale, le infermiere di collegamento hanno dato un feedback verbale sulle prestazioni di igiene delle mani subito dopo l’osservazione dell’igiene delle mani. A livello di gruppo, il feedback veniva dato durante le regolari riunioni di reparto al personale dei reparti dagli infermieri di collegamento e dagli infermieri del controllo delle infezioni. A livello organizzativo, i risultati della conformità all’igiene delle mani erano disponibili per tutto il personale dell’ospedale che aveva accesso all’intranet dell’ospedale.

Infezioni associate all’assistenza sanitaria

Abbiamo determinato l’incidenza delle infezioni associate all’assistenza sanitaria analizzando i registri dell’ospedale. L’ospedale utilizza un programma elettronico semi-automatizzato di sorveglianza dell’incidenza che è collegato a tutti i database elettronici dell’ospedale.20 Quando un antibiotico viene aggiunto alla prescrizione del paziente, il programma apre automaticamente un modulo di richiesta che i medici devono compilare. I medici devono indicare se l’antibiotico è stato prescritto per trattare un’infezione acquisita in ospedale o un’infezione acquisita in comunità. In ogni reparto, due infermiere di collegamento per il controllo delle infezioni hanno controllato tutte le iniziazioni di antibiotici registrate durante il soggiorno in ospedale dopo la dimissione del paziente. Nel nostro ospedale, le infezioni nosocomiali sono classificate secondo una versione modificata dei criteri proposti dai Centri statunitensi per il controllo e la prevenzione delle malattie.21 Abbiamo calcolato l’incidenza delle infezioni nosocomiali per 1000 giorni-paziente su base mensile o annuale nel periodo dello studio.

Analisi

Non abbiamo calcolato la dimensione del campione prima dell’indagine. Il nostro obiettivo era quello di ottenere almeno 50.000 osservazioni sull’igiene delle mani, che abbiamo considerato sufficiente per confrontare i dati mensili sulla conformità all’igiene delle mani con l’incidenza delle infezioni associate all’assistenza sanitaria. Abbiamo usato SAS, versione 9.4 (SAS Institute, Cary, USA) per tutte le analisi. Abbiamo calcolato la variazione mensile dell’incidenza delle infezioni nosocomiali (dal 1° maggio 2013 al 31 dicembre 2018) utilizzando un modello di regressione di Poisson. Diamo i risultati dell’analisi di regressione di Poisson come rapporto del tasso di incidenza. Abbiamo calcolato il coefficiente di correlazione di Pearson (r) per valutare la relazione tra l’incidenza delle infezioni associate all’assistenza sanitaria e la conformità all’igiene delle mani. Per ogni anno dello studio, abbiamo calcolato la frequenza media mensile della conformità all’igiene delle mani e l’intervallo di confidenza (CI) al 95%. Abbiamo calcolato la mediana e il 25° e 75° centile dei tempi di sfregamento.

Considerazioni etiche

Il direttore medico del distretto ospedaliero e il capo infermiere dell’ospedale universitario di Oulu hanno approvato questa indagine di controllo (numero di registrazione 246/2018). In Finlandia, la legge sulla ricerca medica (n. 488/1999) stabilisce che l’approvazione del comitato etico locale non è necessaria per le indagini basate sul registro che non elaborano informazioni identificabili. Abbiamo consultato il segretario del comitato etico regionale del distretto ospedaliero che ha confermato che il nostro studio è stato condotto in conformità con tutti i regolamenti e le norme di ricerca applicabili della Finlandia.

Risultati

Tra maggio 2013 e dicembre 2018, gli infermieri di collegamento hanno effettuato 52 115 osservazioni in cui era necessaria l’igiene delle mani (tabella 1). Negli ultimi 3 anni di indagine (2016-2018), questi infermieri hanno fatto più di 10 000 osservazioni ogni anno.

• Tabella 1. Osservazioni e conformità all’igiene delle mani, uso di handrub e infezioni associate all’assistenza sanitaria, Finlandia, 2013-2018
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La conformità annuale all’igiene delle mani è aumentata dal 76,4% (2762/3617) all’88,5% (9034/10 211; P 0-0001;>

• Tabella 2. Osservazioni sull’igiene delle mani e conformità, per mese, Finlandia, 2013-2018
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Fig. 1. Incidenza mensile delle infezioni associate all’assistenza sanitaria e conformità all’igiene delle mani, Finlandia, 2013-2018

Fig. 2. Correlazione tra l’incidenza mensile delle infezioni associate all’assistenza sanitaria e la conformità all’igiene delle mani, Finlandia, 2013-2018

Discussione

I nostri risultati mostrano che durante il periodo di 6 anni di osservazioni regolari dell’igiene delle mani e feedback immediato, la frequenza della conformità annuale all’igiene delle mani di medici e infermieri è migliorata dal 76.4% nel 2013 all’88,5% nel 2018 (P 0,0001).>

Due studi precedenti hanno esaminato l’associazione tra la conformità all’igiene delle mani e tutte le infezioni associate all’assistenza sanitaria a livello ospedaliero. Il primo studio ha mostrato che in un periodo di 4 anni, quando l’igiene delle mani è migliorata dal 47,6% (1349/2834) al 66,2% (1701/2569), la prevalenza delle infezioni nosocomiali è diminuita dal 16,9% al 9,9%.2 Il secondo studio ha esaminato la conformità all’igiene delle mani dopo l’attuazione di un programma di controllo delle infezioni e le infezioni nosocomiali sia nei reparti generali che in un’unità di terapia intensiva.4 In un periodo di follow-up di 16 mesi, la conformità all’igiene delle mani è aumentata dal 41,0% (2235/5454) al 50,5% (3246/6428). Nello stesso periodo, l’incidenza delle infezioni associate all’assistenza sanitaria nel reparto generale è rimasta invariata, ma il numero di infezioni gravi associate all’assistenza sanitaria nell’unità di terapia intensiva è diminuito.4

Nel nostro studio, quando la conformità mensile all’igiene delle mani era superiore all’80,0% per 2 anni, l’incidenza delle infezioni associate all’assistenza sanitaria ha iniziato a diminuire (Fig. 2). Negli studi precedenti in cui le infezioni nosocomiali sono diminuite, la conformità all’igiene delle mani era almeno del 66,2% alla fine dello studio (numero di opportunità = 2569 durante l’ultimo periodo di osservazione, dicembre 1997)2 e la durata del periodo di studio era di almeno 17 mesi.2,5,6,9,22 In uno studio con una conformità iniziale eccezionalmente alta dell’82,6%, la conformità è salita al 95,9% mentre il tasso di infezioni nosocomiali è diminuito del 6,0% durante il periodo di studio di 17 mesi.22 Ulteriori riduzioni dell’incidenza delle infezioni associate all’assistenza sanitaria nel nostro ospedale potrebbero quindi essere possibili se il tasso annuale di conformità all’igiene delle mani nell’ospedale fosse aumentato oltre il 90,0%.

Pensiamo che l’aumento della conformità all’igiene delle mani sia la spiegazione più plausibile per la ridotta incidenza delle infezioni associate all’assistenza sanitaria nel nostro studio perché le pratiche di controllo delle infezioni applicate nell’ospedale erano rimaste sostanzialmente invariate negli anni precedenti lo studio. Anche se non possiamo escludere completamente la possibilità che altri fattori possano aver contribuito al calo dei tassi di infezione associati all’assistenza sanitaria, non sono state introdotte altre strategie di prevenzione delle infezioni a livello ospedaliero durante il periodo dello studio. Tuttavia, la correlazione negativa tra le infezioni nosocomiali e la conformità all’igiene delle mani era relativamente debole (r2 = 0,23), suggerendo che solo il 23% della variazione osservata nell’incidenza delle infezioni nosocomiali era legata ai cambiamenti nelle pratiche di igiene delle mani. Pertanto, alcuni fattori confondenti non identificati potrebbero aver contribuito alla diminuzione delle infezioni associate all’assistenza sanitaria.

Rapporti precedenti hanno sottolineato la necessità di approcci multimodali per raggiungere e sostenere miglioramenti permanenti nella conformità all’igiene delle mani.1 Crediamo che questo sia probabilmente vero quando si inizia un programma di igiene delle mani in un ospedale con un basso livello di conformità all’igiene delle mani, come è stato dimostrato in un precedente progetto di conformità a livello ospedaliero.2 Tuttavia, i nostri risultati indicano che l’osservazione diretta e il feedback immediato sulle procedure di igiene delle mani possono indurre un aumento sostenuto della conformità all’igiene delle mani anche quando il tasso di conformità annuale è relativamente alto all’inizio (76,4% nel nostro caso). Questo tasso di conformità iniziale relativamente alto era il risultato di anni di sforzi intensivi per migliorare le pratiche di igiene delle mani. Prima di questa indagine, quattro dei cinque componenti della linea guida multimodale dell’OMS sull’igiene delle mani1,23 erano già stati implementati nell’ospedale. Tuttavia, questa politica da sola non ha ridotto l’incidenza delle infezioni associate all’assistenza sanitaria ai livelli osservati dopo l’introduzione dell’osservazione regolare e del feedback. Il ruolo importante del feedback sulle prestazioni nel promuovere e sostenere un buon comportamento in materia di igiene delle mani negli operatori sanitari ospedalieri è stato evidenziato anche in rapporti precedenti.24

L’osservazione diretta permette di valutare i tassi di conformità per tutti i momenti dell’igiene delle mani dell’OMS, ed è considerata il gold standard per monitorare la conformità all’igiene delle mani. Tuttavia, l’osservazione diretta richiede molto tempo e risorse, e può essere effettuata solo in una piccola parte delle occasioni di igiene delle mani.14 Inoltre, può verificarsi il rischio di distorsioni dovute all’effetto Hawthorne, poiché gli operatori sanitari possono migliorare le loro pratiche quando sono sotto osservazione.25,26 A prescindere da qualsiasi possibile effetto Hawthorne, per migliorare il proprio comportamento quando si è osservati, gli infermieri del collegamento per il controllo delle infezioni hanno effettuato regolarmente osservazioni di igiene delle mani nei loro reparti in modo simile per diversi anni e hanno dato un feedback ai loro colleghi. Pensiamo che l’effetto Hawthorne possa aver avuto un’influenza positiva sui nostri risultati; è stato dimostrato in precedenza che l’effetto Hawthorne può essere usato per incoraggiare il rispetto dell’igiene delle mani. In una situazione ideale, l’effetto Hawthorne sarebbe sostenuto da osservazioni continue che migliorano la conformità all’igiene delle mani e diminuiscono il numero di infezioni associate all’assistenza sanitaria.27

Il nostro studio ha diversi limiti. In primo luogo, si tratta di un’indagine non randomizzata di controllo interno del mondo reale condotta in un singolo ospedale universitario in Finlandia. Saranno necessari ulteriori studi in altri tipi di ospedali e paesi per verificare la generalizzabilità di questi risultati. In secondo luogo, gli infermieri di collegamento hanno fatto osservazioni sull’igiene delle mani solo durante i turni di giorno nei giorni della settimana, quindi i risultati potrebbero non essere applicabili ai turni di notte e del fine settimana. In terzo luogo, la nostra analisi si basa solo sul tempo di sfregamento delle mani, senza la valutazione della tecnica di sfregamento. Il tempo di strofinamento mediano osservato di 21 s è accettabile perché l’OMS raccomanda di strofinare per 20-30 s.1 Tuttavia, parte del personale osservato non ha dedicato abbastanza tempo allo strofinamento perché il tempo di strofinamento del 25° centile era solo di 13 s. Inoltre, nell’ultimo anno dello studio (2018), non è stato fatto alcuno strofinamento delle mani nell’11,5% (1177/10 211) delle occasioni in cui era necessaria l’igiene delle mani. In quarto luogo, la nostra indagine non ha valutato se la tecnica di igiene delle mani è stata eseguita correttamente o se sono stati usati i guanti. Quinto, non possiamo escludere possibili fattori di confondimento (ad esempio l’influenza stagionale, le epidemie di norovirus nella comunità o i periodi di vacanza degli operatori sanitari) che possono aver influenzato la conformità all’igiene delle mani o l’incidenza delle infezioni associate all’assistenza sanitaria. In sesto luogo, poiché eravamo interessati solo ai cambiamenti a livello ospedaliero, non sappiamo quali infezioni associate all’assistenza sanitaria (ad esempio le infezioni del sito chirurgico o la polmonite acquisita in ospedale) siano diminuite di più dopo una maggiore conformità all’igiene delle mani. Inoltre, non abbiamo confrontato la conformità all’igiene delle mani tra medici e infermieri o in diversi reparti ospedalieri.

Un punto di forza di questa indagine è il fatto che le osservazioni della conformità all’igiene delle mani e la sorveglianza delle infezioni associate all’assistenza sanitaria sono state effettuate regolarmente su base mensile per diversi anni in un contesto di vita reale. Le infezioni associate all’assistenza sanitaria sono state seguite utilizzando un sistema di sorveglianza elettronica semi-automatico.20 L’implementazione della sorveglianza elettronica è considerata un modo fattibile per identificare le infezioni associate all’assistenza sanitaria.28 È importante notare che la frequenza delle infezioni associate all’assistenza sanitaria nei pazienti dimessi dai reparti era rimasta costante nei 2 anni precedenti lo studio: il numero di infezioni associate all’assistenza sanitaria per paziente dimesso era del 5,0% (1328/26 714) nel 2011 e del 5,0% (1266/25 457) nel 2012.20 Non siamo stati in grado di ottenere il numero di pazienti dimessi come in questo studio precedente, quindi abbiamo potuto riportare l’incidenza delle infezioni associate all’assistenza sanitaria per 1000 pazienti-giorno. Queste infezioni associate all’assistenza sanitaria sono state registrate utilizzando lo stesso sistema di sorveglianza elettronica semi-automatico utilizzato durante l’indagine. L’introduzione dell’eRub-tool ha facilitato l’osservazione dell’igiene delle mani e ha fatto risparmiare tempo alle infermiere di collegamento. Allo stesso modo, sono stati ottenuti risultati positivi utilizzando strumenti mobili per l’osservazione dell’igiene delle mani in altri studi.5,29

Sono necessari ulteriori studi per valutare il contributo delle tecniche di igiene delle mani alla riduzione dell’incidenza delle infezioni associate all’assistenza sanitaria e per determinare quali infezioni associate all’assistenza sanitaria vengono prevenute più efficacemente migliorando la conformità all’igiene delle mani.

Ringraziamenti

Ringraziamo Pasi Ohtonen.

Interessi concorrenti:

Nessuno dichiarato.