La depressione è un peso economico e sanitario significativo in Canada. Oltre all’impatto della depressione sulla salute dei pazienti e sulla qualità della vita, essa costa all’economia canadese più di 32 miliardi di dollari canadesi all’anno. Il costo della depressione deriva direttamente dall’aumento dell’utilizzo delle risorse sanitarie e indirettamente come risultato di una maggiore disabilità e assenteismo. Per esempio, i costi diretti e indiretti per paziente erano 3,5 e tre volte più alti, rispettivamente, tra una coorte di pazienti con depressione rispetto a una coorte di controllo non depressa a Manitoba, Canada.

Un approccio diretto per ridurre i costi associati alla depressione è attraverso una migliore efficacia del trattamento, aumentando così il numero di pazienti che raggiungono la remissione della malattia. L’approccio primario al trattamento della depressione è la terapia farmacologica antidepressiva; tuttavia, più della metà dei pazienti non risponde alla prima prova farmacologica e ancora meno raggiungono la remissione. Questo può portare a un processo di prova ed errore dei farmaci, che porta a ulteriori fallimenti del trattamento o a effetti collaterali dei farmaci. Sono necessari approcci di trattamento migliori per aumentare la probabilità dei pazienti di raggiungere la remissione della loro depressione e diminuire il tempo per un tale risultato.

I test farmacogenomici (PGx) possono essere utilizzati per migliorare il trattamento della depressione. La PGx combinatoria è una terza generazione di test PGx in cui più interazioni gene-farmaco farmacocinetiche e farmacodinamiche sono ponderate e controbilanciate. Questo approccio si distingue dai test di prima generazione del singolo gene del citocromo P450 o dai test di seconda generazione delle interazioni multiple gene-farmaco e quindi, i test PGx combinatoriali meritano una propria valutazione di efficacia e costo-efficacia. Un recente studio controllato randomizzato su 1.167 pazienti con depressione maggiore negli Stati Uniti ha dimostrato che il trattamento combinatorio PGx-guidato risulta in un aumento relativo del 50% (15,3 vs 10,1%) nel tasso di remissione rispetto al trattamento come di consueto (TAU), così come una diminuzione dei sintomi depressivi e un maggiore tasso di risposta. Questi risultati sono supportati da diversi studi clinici più piccoli negli Stati Uniti e in Canada, dal grande studio naturalistico IMPACT che ha ulteriormente dimostrato l’utilità clinica dell’approccio combinatorio PGx test. Oltre a migliorare l’efficacia del trattamento, gli studi precedenti hanno dimostrato che il test PGx combinatorio si traduce in significativi risparmi di rimborso, riduzione della polifarmacia e l’utilizzo della sanità ed è conveniente tra i pazienti con depressione negli Stati Uniti. Tuttavia, poiché ci sono differenze sostanziali tra gli Stati Uniti e i sistemi sanitari canadesi e i costi corrispondenti e non ci sono dati pubblicati sul rapporto costo-efficacia dei test PGx combinatoriali per guidare il trattamento della depressione in Canada, è importante valutare questo nel contesto canadese.

Lo scopo dello studio attuale è stato quello di valutare il rapporto costo-efficacia dell’uso di test PGx combinatoriale, rispetto al trattamento come di consueto, per guidare il trattamento di pazienti con depressione moderata-grave dal punto di vista del sistema sanitario pubblico canadese, che è un sistema sanitario finanziato pubblicamente, compresa la copertura universale per i servizi sanitari medicalmente necessari.

Materiali & metodi

Panoramica

Abbiamo sviluppato un modello che analizza il rapporto costo-efficacia dell’uso di test PGx combinatoriali per guidare il trattamento della depressione maggiore da moderata a grave rispetto all’uso della TAU. Il modello è stato basato vagamente sul modello di Hornberger e colleghi, con notevoli modifiche per includere la remissione come punto finale obiettivo per la depressione invece del punto finale precedente, la risposta. Il modello è stato anche aggiornato per includere le probabilità di transizione basate sul ciclo per la remissione, i tassi di ricaduta e un hazard ratio per consentire tassi differenziali di ricaduta per i pazienti in ogni braccio del modello. L’approccio di modellizzazione è descritto in dettaglio nelle sezioni seguenti. Questo approccio di modellazione ha seguito le linee guida delineate nella lista di controllo Consolidated Health Economic Evaluation Reporting Standards (CHEERS).

Il diagramma decisionale e l’analisi delle probabilità di transizione degli stati sono rappresentati nella Figura 1. Quattro stati, valutati annualmente all’interno dell’orizzonte temporale, sono stati modellati in base alla sopravvivenza e alla remissione della depressione di un paziente. La durata di ogni ciclo nel modello è di 1 anno. Tutti i parametri di input del caso base, comprese le probabilità associate alla mortalità e alla remissione, sono forniti nella tabella 1. Sono state eseguite quattro versioni del modello. Il modello 1 si riferisce al caso base e i modelli 2-4 alle analisi di scenario. Il caso base e le tre analisi di scenario sono descritte nella sezione ‘Tassi di remissione’ qui sotto.

Popolazione dello studio, trattamento & orizzonte temporale

Questa analisi si è concentrata su pazienti con depressione moderata-grave il cui trattamento antidepressivo è stato guidato dal test combinatorio PGx rispetto ai pazienti il cui trattamento non è stato guidato, e quindi sottoposti a TAU. L’età di partenza del paziente in questo modello era di 32 anni sulla base dell’età mediana di insorgenza del disturbo depressivo maggiore riportata da Kessler et al. A causa della natura cronica e ricorrente della depressione maggiore e al fine di catturare i costi e i risparmi sia iniziali che a valle associati alla gestione di questa malattia, un orizzonte temporale di tutta la vita sarebbe appropriato. Tuttavia, abbiamo selezionato un orizzonte temporale conservativo di 5 anni, per allinearci con le analisi precedenti di Health Quality Ontario.

Tassi di remissione

Al fine di quantificare i tassi di remissione associati al trattamento combinatorio PGx-guidato e alla TAU per la depressione, abbiamo condotto meta-analisi delle popolazioni per protocollo dei quattro studi clinici prospettici pubblicati del test PGx combinatorio GeneSight per la depressione (Figura supplementare 1) . La metodologia utilizzata per le meta-analisi si è basata sulla precedente meta-analisi di GeneSight condotta da Brown et al. , dove la selezione degli studi, le linee guida PRISMA e la valutazione dei bias sono stati descritti in dettaglio. I tassi di remissione per PGx combinatorio e TAU derivati dalla meta-analisi di tutti e quattro gli studi clinici sono inclusi nel modello 1, il modello di base. Per le analisi di scenario (modelli 2-4), i tassi di remissione sono stati derivati come segue. Una seconda meta-analisi (modello 2) è stata eseguita per determinare i tassi di remissione riportati negli studi randomizzati controllati in cieco (n = 2 studi), dove l’effetto placebo è stato tenuto in considerazione. Una terza meta-analisi degli studi clinici in aperto (modello 3, n = 2 studi) ha fornito una stima dei tassi di remissione nel mondo reale, dove l’effetto placebo non è controllato. Infine, per l’ultima analisi di scenario (modello 4), abbiamo usato i tassi di remissione da un solo studio – il più grande (n = 1167) cieco, randomizzato, controllato studio di PGx combinatorio per la depressione.

L’output del modello dipende sia dalla differenza assoluta nei tassi di remissione tra le strategie di trattamento che dal beneficio relativo di una strategia sull’altra. Pertanto, un modello a effetti casuali è stato utilizzato per tutte le meta-analisi per ponderare i tassi di remissione di ogni studio e ricavare il rischio relativo (RR) associato al test PGx combinatorio rispetto al TAU, indicato di seguito come rapporto di beneficio relativo (RBR). Il tasso di remissione del gruppo PGx combinatorio è stato calcolato dal tasso di remissione TAU ponderato e dal RBR, utilizzando la seguente formula: tasso di remissione con test farmacogenomico combinatorio = 1 – (1 – tasso di remissione TAU) ∧ RBR. La formula assicura che il tasso di remissione per la strategia combinatoria PGx non possa superare il 100% indipendentemente da quanto grande sia l’RBR. Tutte le meta-analisi sono state condotte utilizzando il pacchetto ‘meta’ nel software R versione 3.5.0 (R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria). A parte il tasso di remissione e l’RBR, tutti gli altri parametri erano identici per lo scenario di base dei quattro modelli.

Si è ipotizzato che il beneficio relativo della strategia di sperimentazione combinatoria PGx rispetto alla TAU in termini di tasso di remissione persistesse per 3 anni, poiché l’effetto del trattamento farmacologico rispetto al placebo è stato riportato per persistere fino a 36 mesi secondo una revisione sistematica di studi randomizzati di trattamento antidepressivo continuato. Pertanto, nel nostro modello, dopo 3 anni, il beneficio relativo del test PGx combinatorio è terminato e i pazienti in entrambi i bracci sperimentano una probabilità simile di raggiungere la remissione.

Tassi di ricaduta

Il tasso di ricaduta dopo la remissione è stato determinato per il gruppo PGx combinatorio utilizzando dati non pubblicati dallo studio clinico Genomics Used to Improve DEpression Decisions (GUIDED) (NCT02109939). Da notare che i risultati primari di questo studio sono stati pubblicati da Greden et al. A 24 settimane dopo il trattamento guidato dal test PGx combinatorio, il 9,1% dei pazienti ha avuto una ricaduta dopo aver precedentemente raggiunto la remissione della loro depressione. Non siamo stati in grado di determinare il tasso di ricaduta a 24 settimane per il braccio TAU nello stesso studio clinico perché questo gruppo è stato smascherato alla settimana 12 e quindi è stato in grado di utilizzare il rapporto del test PGx combinatorio per guidare il trattamento per le settimane 12-24 dello studio. Invece, il nostro modello ha utilizzato il tasso di ricaduta del TAU del 23,3%, riportato in una revisione sistematica degli studi clinici antidepressivi da Sim et al. Un hazard ratio (HR) di 0,39 è stato calcolato dai tassi di ricaduta combinatoriali PGx e TAU. Il tasso di ricaduta per la strategia PGx combinatoria è stato quindi regolato utilizzando la seguente formula per garantire che il tasso rimanga tra 0 e 1 indipendentemente dall’HR: tasso di ricaduta con test farmacogenomico combinatorio = 1 – (1 – tasso di ricaduta TAU) ∧ HR. Ne è risultato un tasso di ricaduta del 9,9% nel gruppo PGx combinatorio. Il tasso di ricaduta ridotto nel PGx combinatorio rispetto al gruppo TAU è stato proiettato per durare 3 anni. Come i tassi di remissione, dopo 3 anni i tassi di ricaduta in entrambi i bracci del modello sono diventati uguali.

Tassi di mortalità

I tassi di mortalità sono stati stimati da uno studio canadese sul peso clinico ed economico della depressione. Lo studio ha confrontato i risultati clinici, l’utilizzo dell’assistenza sanitaria, i costi diretti e i costi dei servizi sociali tra una coorte di depressione e una di controllo. Ai fini del nostro modello, le coorti di controllo e di depressione sono servite come surrogati per i remitters e nonremitters, rispettivamente. I tassi annuali di mortalità per suicidio erano <0,01 e 0,04% per i remitters e nonremitters, rispettivamente. Per stimare l’impatto del braccio di trattamento sul rischio di mortalità per tutte le cause, il RR è stato calcolato per remitters e nonremitters rispetto alla popolazione generale canadese. Il RR di mortalità per tutte le cause per i remitters e nonremitters era 1,37 e 2,29, rispettivamente.

Costi

I costi diretti e indiretti inclusi nell’analisi sono stati derivati dallo stesso studio canadese del peso clinico ed economico della depressione. I costi diretti consistevano in costi annuali di ospedale, medici e farmaci da prescrizione. I costi indiretti, o servizi sociali, consistevano nell’assistenza annuale per l’affitto e per il reddito da lavoro. In questo modello, i costi diretti e indiretti si sono accumulati nel corso della vita di un paziente, all’interno dell’orizzonte temporale, mentre il prezzo del test PGx combinatorio di 2500 dollari è stato applicato come costo una tantum per quella strategia di trattamento. Tutti i costi sono riportati in dollari canadesi 2018.

Utilities

Quality-adjusted life years (QALYs), una misura standardizzata della qualità e della quantità di vita vissuta utilizzata per quantificare il valore dell’intervento, sono stati derivati dai valori di utilità per i pazienti con depressione maggiore che sono in remissione (0,83) rispetto al punteggio di base per i pazienti con depressione maggiore (0,55), che rappresenta i pazienti che non sono in remissione . I punteggi di utilità possono variare da 0 a 1, indicando gli stati di salute dalla morte alla salute perfetta. I QALY sono stati calcolati come la somma ponderata per l’utilità della probabilità di essere in remissione o non in remissione per ogni strategia di trattamento, attraverso l’orizzonte temporale di 5 anni. Un tasso di sconto del 3% è stato applicato a tutti i costi e ai risultati di salute.

I QALY e i costi incrementali sono utilizzati per calcolare il rapporto costo-efficacia incrementale (ICER), che è una misura standardizzata utilizzata per valutare il valore economico di un intervento rispetto ad un altro. L’ICER è uguale al costo incrementale diviso per i QALY.

Analisi di sensibilità

Le analisi di sensibilità a una via sono state eseguite separatamente per tutti e quattro i modelli. Tutti i parametri del caso base sono stati variati individualmente per determinare la loro influenza sulla differenza di costo incrementale e sull’ICER per la strategia combinatoria PGx rispetto alla TAU. L’intervallo è stato impostato su ±25% della media per tutti i parametri, ad eccezione di quelli misurati in anni, dove l’intervallo era ±2 anni completi. Un’analisi di sensibilità probabilistica è stata anche eseguita per ciascuno dei quattro modelli utilizzando PyMC3, un modulo di programmazione probabilistica per Python (PyMC3 versione 3.7; Python versione 3.7.3). Distribuzioni di probabilità realistiche sono state definite per ogni parametro del modello (Tabella 2 supplementare) e le simulazioni sono state eseguite sulla base dei valori dei parametri campionati dalla distribuzione sottostante utilizzando il campionamento Markov chain Monte Carlo. In questo studio, sono state eseguite 10.000 simulazioni per ciascuno dei quattro modelli e le metriche di risultato sono state valutate attraverso l’insieme delle simulazioni.

Risultati

Analisi dello scenario di base &

I risultati dei quattro modelli sono riportati nella tabella 2. Nel modello base, la strategia combinatoria PGx è stata associata a un tasso di remissione 1,53 volte maggiore e i pazienti hanno guadagnato 0,17 QALY (2,02 mesi) rispetto alla strategia TAU. Dopo aver tenuto conto del prezzo del test, la strategia PGx combinatoria ha risparmiato 2431 dollari rispetto alla TAU. L’ICER negativo ha dimostrato che la strategia di trattamento combinatorio PGx era dominante rispetto alla strategia TAU, in quanto era sia più efficace che più conveniente in tutti gli scenari.

Le stesse tendenze sono state osservate nelle analisi di scenario (modelli 2-4). Il beneficio relativo della strategia di trattamento combinatorio PGx variava da 1,47-1,55, con un guadagno previsto di 0,14-0,19 QALYs (1,72-2,28 mesi) rispetto alla strategia TAU. Dopo aver tenuto conto del prezzo del test, la strategia PGx combinatoria ha risparmiato 1687-3056 dollari rispetto alla TAU. Secondo gli ICER per i tre modelli, la strategia di trattamento combinatorio PGx è rimasta dominante rispetto alla strategia TAU.

Analisi di sensibilità

Le analisi di sensibilità a una via sono state eseguite separatamente per i quattro modelli (Figura 2; Figura supplementare 2 & Tabella supplementare 1). In tutti i modelli, i costi incrementali e gli ICER erano più sensibili ai cambiamenti nel tasso di remissione nel gruppo PGx combinatorio e, in secondo luogo, alla variazione dell’RBR della strategia di trattamento PGx combinatorio rispetto alla TAU. Nei modelli 1, 2 e 4, la strategia combinatoria PGx era dominante rispetto alla strategia TAU e l’ICER rimaneva economicamente vantaggioso (costo negativo per QALY guadagnato) quando variava più del 90% dei parametri di input (20/22 parametri). I due scenari in cui la strategia PGx combinatoria era più costosa, ma ancora più efficace, della strategia TAU erano quando il tasso di remissione PGx combinatoria e l’RBR prendevano i loro limiti inferiori. Per il modello 1, questo ha portato a costi incrementali per la strategia PGx combinatoria rispetto alla strategia TAU di 284 dollari quando il tasso di remissione ha preso il limite inferiore e 64 dollari quando il RBR ha preso il limite inferiore. Per il modello 2, i costi incrementali di PGx combinatoria erano $490 e 356, rispettivamente, quando il tasso di remissione e RBR ha preso il limite inferiore. Per il modello 4, i costi incrementali per gli stessi scenari erano 649 dollari quando il tasso di remissione ha preso il limite inferiore e 527 dollari quando il RBR ha preso il limite inferiore. Nel modello 3, la strategia combinatoria PGx era dominante rispetto alla strategia TAU quando variava più del 95% dei parametri (21/22 parametri). Nell’unico scenario di costo più alto, il costo incrementale della strategia PGx combinatoria rispetto alla TAU è stato di $124. Questo si è verificato quando il tasso di remissione nel gruppo PGx combinatorio ha preso il limite inferiore. In tutti e quattro i modelli, gli ICER sono rimasti sotto la soglia della disponibilità a pagare (WTP) di 50.000 dollari/QALY quando si variano tutti i parametri di input.

Queste analisi di sensibilità sono state limitate a un intervallo da 2 a 7 anni per l’orizzonte temporale. Tuttavia, se un orizzonte temporale di 50 anni dovesse essere impiegato nel nostro modello, la differenza in QALYs, risparmi sui costi e ICERs cambia fino al 32, 66 e 26%, rispettivamente, dove la PGx combinatoria domina ulteriormente la strategia TAU.

Un’analisi di sensibilità probabilistica è stata eseguita per i quattro modelli (Figura 3; Figura supplementare 3 & Tabella supplementare 2). La differenza nei costi totali, o costo incrementale, e la differenza in QALYs sono rappresentati usando diagrammi di dispersione. I quadranti nord-ovest, nord-est, sud-ovest e sud-est dei diagrammi di dispersione rappresentano i quattro piani di costo-efficacia, indicando né efficace né risparmio, efficace ma non risparmio, non efficace ma risparmio e sia efficace e risparmio, rispettivamente. In tutti i modelli, la strategia di trattamento combinatorio PGx ha dominato la strategia TAU per la maggior parte delle simulazioni (70,3-93,0%). Cioè, la strategia di trattamento combinatorio PGx era sia più efficace che più economica (quadrante sud-est) della strategia TAU. La probabilità che il trattamento combinatorio PGx sia conveniente alla soglia WTP di 50.000 dollari per tutti e quattro i modelli è del 94,5-96,7%.

Discussione

Nel modello di base e nelle analisi di scenario, la PGx combinatoria ha dominato la strategia TAU, indicando che non è solo più efficace ma anche più economica, sostenendo l’uso nella pratica clinica. Gli ICER derivati dal modello di base e dalle analisi di scenario sono rimasti ben al di sotto della soglia comune di costo-efficacia di 50.000 dollari quando si varia uno qualsiasi dei parametri nelle analisi di sensibilità a senso unico. Il parametro che ha avuto il maggiore impatto sul modello quando è stato variato nelle analisi di sensibilità a senso unico è stato il tasso di remissione associato al trattamento combinatorio PGx-guidato. Quando il tasso di remissione ha preso il limite inferiore, la strategia PGx combinatoria è stata associata a 124-649 dollari di costi più alti rispetto alla strategia TAU, mentre gli ICER sono rimasti ben al di sotto dei 50.000 dollari. Sulla base dell’analisi di sensibilità probabilistica per tutti e quattro i modelli, c’era più del 94% di probabilità che la PGx combinatoria fosse conveniente entro la soglia WTP di 50.000 dollari, indicando la robustezza di questo modello. Inoltre, il miglioramento relativo dei tassi di remissione per l’approccio di trattamento combinatorio PGx rispetto alla TAU è coerente tra i diversi tipi di studi, nonostante le differenze nei tassi di remissione tra gli studi RCT e open-label. Tutti e quattro i modelli hanno dimostrato un miglioramento simile del 50% nel tasso di remissione per il PGx combinatorio rispetto alla TAU, rafforzando la validità del modello di base e i tassi di remissione utilizzati in esso.

Per mettere questi risultati in prospettiva, il rapporto costo-efficacia del trattamento combinatorio PGx-guidato potrebbe essere considerato in relazione ad altri approcci di trattamento per la depressione che sono disponibili in Canada. Per esempio, Health Quality Ontario, un’organizzazione provinciale che conduce valutazioni di tecnologia sanitaria e fornisce raccomandazioni di finanziamento pubblico al Ministero della salute e della cura a lungo termine dell’Ontario, ha pubblicato analisi di costo-efficacia della stimolazione magnetica transcranica ripetitiva, della terapia cognitivo comportamentale su internet e della psicoterapia di gruppo e individuale per la depressione, rispetto alla cura standard. Questi modelli hanno prodotto ICER che vanno da $ 3.715 a $ 98.242 per QALY e tutti e tre gli approcci di trattamento hanno ricevuto raccomandazioni di finanziamento positive per l’uso quando i pazienti con depressione hanno incontrato criteri prespecificati. In confronto, l’approccio di trattamento combinatorio PGx-guidato ha prodotto ICERs significativamente più bassi che vanno da -$11,861 a -$16,124 per QALY guadagnato, con la probabilità di costo-efficacia che va dal 94.5-96.7% ad una soglia WTP di $50,000 per QALY guadagnato o 89.4-96.6% ad una soglia WTP di $20,000 per QALY guadagnato. Questi risultati sono una prova in cui il test PGx combinatorio per guidare il trattamento della depressione dimostra un risparmio sui costi per il pagatore pubblico.

Inoltre, l’enfasi dovrebbe essere posta sui nuovi approcci di trattamento che sono efficaci sia nelle cure primarie che in quelle psichiatriche. In Canada, il numero di psichiatri praticanti sta diminuendo e il bisogno insoddisfatto di servizi psichiatrici sta aumentando. Uno studio canadese sull’uso del PGx combinatorio per guidare il trattamento della depressione tra i fornitori di cure primarie e gli psichiatri ha dimostrato l’utilità clinica in entrambi i gruppi di medici, con il maggior miglioramento tra i pazienti il cui trattamento è stato fornito dal loro fornitore di cure primarie. Ottimizzare il trattamento della depressione nelle cure primarie potrebbe aumentare la capacità degli psichiatri di concentrarsi sui pazienti più gravemente malati. Pertanto, dato che la strategia di trattamento combinatorio PGx è efficace in più impostazioni di trattamento e si prevede un risparmio di costi per i governi provinciali, questo può essere un approccio per ridurre i tempi di attesa per gli specialisti in Canada.

Un’altra analisi costo-efficacia ha dimostrato il rapporto costo-efficacia del test PGx tra n = 261 pazienti con depressione da moderata a grave. Poiché lo studio attuale ha modellato l’impatto del PGx combinatorio su n = 1.425 pazienti con depressione che raggiungono la remissione, i risultati non possono essere confrontati direttamente con il modello di Groessl et al., dove n = 261 pazienti sono stati inclusi e il punto finale obiettivo era la risposta.

Ci sono state diverse limitazioni all’approccio di modellazione utilizzato in questa analisi costo-efficacia. In primo luogo, poiché i dati economici a lungo termine associati al test PGx combinatorio per la depressione non erano disponibili nel contesto sanitario canadese, lo studio attuale ha utilizzato una valutazione indiretta dei costi associati al trattamento combinatorio PGx-guidato della depressione rispetto alla TAU. Abbiamo applicato i tassi di remissione dalla letteratura ai costi canadesi associati alla depressione dalla letteratura per ricavare i costi associati a ciascuna strategia di trattamento. Inoltre, i costi relativi alla depressione utilizzati nel modello erano principalmente costi diretti associati al trattamento della depressione (costi ospedalieri, medici e farmaci da prescrizione), mentre i costi indiretti erano limitati a servizi sociali selezionati (assistenza all’affitto e assistenza al reddito da lavoro). Ulteriori costi indiretti che potrebbero essere considerati in una futura modellizzazione del rapporto costo-efficacia includono la disabilità, l’assenteismo e la perdita di produttività associati alla depressione, che sono associati a un onere significativo per l’economia canadese di circa 32 miliardi di dollari all’anno.

Inoltre, questo studio è limitato da ipotesi fatte quando i dati empirici non erano disponibili. Per esempio, quando i dati sulla durata a lungo termine non erano disponibili, abbiamo proiettato un beneficio relativo di 3 anni della PGx combinatoria rispetto alla TAU. Questo era basato sulla durata del beneficio della farmacoterapia e rispecchiava il modello di costo-efficacia degli Stati Uniti precedentemente pubblicato di PGx combinatorio per la depressione.

Questo studio può anche essere limitato dall’uso di un orizzonte temporale di 5 anni, che può sottostimare il risparmio di costi a lungo termine associato al trattamento combinatorio PGx-guidato della depressione. Sia il National Institute for Health and Care Excellence (NICE) che la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH) linee guida per le valutazioni economiche raccomandano un orizzonte temporale che è abbastanza lungo per catturare tutte le differenze importanti nei costi o nei risultati tra le due strategie di trattamento. Inoltre, quando una strategia di trattamento può influenzare la mortalità, l’orizzonte temporale raccomandato è la vita del paziente. Quando si utilizza un orizzonte temporale di 50 anni in un’analisi esplorativa all’interno del modello attuale, la differenza in QALY, risparmi sui costi e ICER è cambiata fino al 32, 66 e 26%, rispettivamente, dove la PGx combinatoria domina ulteriormente la strategia TAU. Tuttavia, l’utilizzo della prospettiva di vita può creare sfide analitiche quando vengono utilizzate estrapolazioni altamente incerte. Pertanto, ai fini di questa valutazione di costo-efficacia, abbiamo selezionato un orizzonte temporale conservativo di 5 anni per la nostra analisi primaria, come indicato in un recente Health Technology Assessment della psicoterapia per la depressione e l’ansia da Qualità della salute in Ontario.

Inoltre, abbiamo selezionato conservativamente un tasso di sconto del 3%, invece del tasso di sconto dell’1,5% suggerito dal NICE e dal CADTH per le analisi economiche. Tuttavia, quando il modello è stato rieseguito con il tasso di sconto dell’1,5%, l’impatto sull’output del modello è stato minimo e i costi incrementali, i QALY e gli ICER hanno favorito ulteriormente la PGx combinatoria rispetto alla TAU.

Infine, i tassi di ricaduta associati a ciascuna strategia di trattamento utilizzata nel modello sono stati derivati da diversi studi. Il tasso di ricaduta per i pazienti che utilizzano la strategia di trattamento PGx combinatoria è stato derivato da dati non pubblicati dallo studio clinico GUIDED, mentre la ricaduta per i pazienti che utilizzano la strategia TAU è stata riportata in una revisione sistematica degli studi clinici antidepressivi da Sim et al. Poiché ci saranno inevitabilmente differenze nel disegno dello studio, i tassi di ricaduta sono semplicemente stime per le due strategie di trattamento e le analisi di sensibilità sono particolarmente importanti in questa situazione. Quando i tassi di ricaduta sono stati variati nelle analisi di sensibilità a senso unico, i costi incrementali risultanti e gli ICER sono rimasti inferiori a -$10.000 (cioè, il risparmio sui costi). Estendendo ulteriormente questo, quando il tasso di ricaduta della PGx combinatoria è stato aumentato del 100%, tutti gli ICER sono rimasti al di sotto di -$5000, a significare che anche al limite superiore di ricaduta, il modello rimane cost saving.

Conclusione

Il presente studio ha esaminato il rapporto costo-efficacia dell’utilizzo di test PGx combinatoriali per guidare il trattamento della depressione rispetto al trattamento come di consueto. La strategia di trattamento combinatorio PGx era più efficace (guadagno in QALYs) e meno costosa (costi incrementali negativi) rispetto alla strategia TAU per la depressione. Con il supporto di analisi di sensibilità unidirezionali e probabilistiche, concludiamo che il test PGx combinatorio è costo-efficace rispetto alla TAU per i pazienti con depressione da moderata a grave dal punto di vista del sistema sanitario pubblico canadese. Considerando che circa 1,6 milioni di canadesi hanno riportato bisogni di salute mentale non soddisfatti o solo parzialmente soddisfatti, il nostro approccio per il trattamento della malattia mentale, compresa la depressione, richiede miglioramenti e maggiori investimenti. Tuttavia, in Canada, la salute mentale rappresenta il 7,2% della spesa sanitaria totale del governo, che, nel contesto internazionale, è meno della maggior parte dei paesi sviluppati. Secondo questa analisi costo-efficacia, investire nell’uso di test PGx combinatoriali per guidare il trattamento della depressione è proiettato per migliorare i risultati dei pazienti e la qualità della vita, oltre a fornire risparmi per il sistema sanitario pubblico canadese.