STORIA CLINICA
uomo di 37 anni di etnia metà africana e metà italiana.
Crisi a cellule malate (SCC).
Il paziente aveva un forte dolore nella parte bassa della schiena che si irradiava a entrambe le cosce. Era stato ricoverato due volte nelle 2 settimane precedenti in un altro ospedale a causa della SCC. Ogni volta era stato dimesso con una prescrizione di ossicodone. La sua condizione non ha risposto all’antidolorifico; il suo dolore è rimasto incontrollabile.
Il paziente ha avuto crisi multiple di falcemia fin dall’infanzia ed è un ex fumatore. Ha negato il consumo di alcol o l’uso di droghe illegali.
Il paziente aveva segni vitali normali. Nessuna splenomegalia era presente.
Entrambi i genitori portano la talassemia falciforme.
Tabella 1, Tabella 2, e Immagine 1.
Domande
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Quali sono i risultati clinici e di laboratorio più sorprendenti per questo paziente?
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Cos’è l’anemia falciforme, e quali sono i risultati di laboratorio previsti per questa condizione?
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Che cos’è la talassemia S/ß0, e come può essere differenziata dall’anemia falciforme?
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Qual è la prevalenza dell’anemia falciforme e della talassemia S/ß0?
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Qual è la diagnosi più probabile per questo paziente?
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Qual è il trattamento consigliato e la gestione della malattia di questo paziente?
Risposte possibili
1. Le crisi ricorrenti di falcemia e l’assenza di splenomegalia sono risultati clinici sorprendenti. I risultati di laboratorio più sorprendenti sono una conta elevata di globuli rossi nucleati (NRBCs; Tabella 1), insieme a marcata anisocitosi e moderata poikilocitosi (drepanociti e cellule bersaglio) nello striscio di sangue periferico del paziente (Tabella 2). Il paziente aveva un’anemia e i suoi RBC erano microcitici e ipocromici.
Conteggio completo del sangue
Contea ematica completa
Degrado di presenza di certi Tipi di cellule e malattieesa
Grado di presenza di certi tipi di cellule e malattieesa
2. L’anemia falciforme, conosciuta anche come malattia dell’emoglobina falciforme (HbSS) o malattia SS omozigote, è una malattia ereditaria autosomica recessiva che comporta una mutazione qualitativa della struttura dell’emoglobina nei globuli rossi (RBC). La mutazione della normale emoglobina A (α2ß2) in emoglobina S (α2ß 6 Val2) è causata dalla sostituzione aminoacidica della valina (GTG) con l’acido glutammico (GAG) nella sesta posizione della catena ß. Il processo di falcificazione avviene in condizioni deossigenate in cui l’emoglobina S polimerizza, formando aggregati chiamati tactoidi che danno al prodotto risultante una struttura rigida. Quasi la metà di tutti i pazienti con anemia falciforme sperimentano crisi vaso-occulsive (dolore addominale e alle articolazioni/ossa accompagnato da febbre) causate da masse di cellule falciformi intrappolate nei vasi sanguigni a causa della diminuita deformabilità dei globuli rossi dalla formazione di tactoidi.1 L’anemia falciforme ha diversi risultati di laboratorio caratteristici. I risultati dello striscio di sangue periferico dimostrano globuli rossi normocitici e normocromici, la presenza di globuli rossi nucleati (NRBC), policromasia, cellule falciformi, cellule bersaglio, corpi di Howell-Jolly e corpi di Pappenheimer. Si possono anche osservare neutrofilia e trombocitosi. I risultati attesi dell’elettroforesi dell’emoglobina nei campioni di sangue dei pazienti con anemia falciforme mostrano i seguenti valori: 80% di emoglobina falciforme (HbSS), dall’1% al 20% di emoglobina F (HbF), dal 2% al 4,5% di emoglobina A2 (HbA2), e assenza di emoglobina A (HbA) se il paziente non ha ricevuto recentemente una trasfusione.1
3. La talassemia S/ß0 deriva dall’assenza di produzione di catene ß che causano instabilità dei globuli rossi (RBC) per eccesso di catene α, con conseguente eritropoiesi anomala. La talassemia S/ß0 può essere differenziata dall’anemia falciforme in base alle caratteristiche morfologiche dei globuli rossi e ai risultati dell’elettroforesi dell’emoglobina. La talassemia S/ß0 è caratterizzata da RBC microcitici e ipocromici, insieme alla presenza di cellule bersaglio e meno cellule falciformi. I risultati attesi dell’elettroforesi dell’emoglobina nei pazienti con talassemia S/ß0 sono i seguenti: 75% al 90% di emoglobina falciforme (HbSS), 5% al 20% di emoglobina F (HbF), 4% al 6% di emoglobina A2 (HbA2) (anche se in alcuni casi, questo numero di cellule può essere significativamente elevato), e 0% di emoglobina A (HbA).1
Lo striscio di sangue periferico colorato con Wright-Giemsa del nostro paziente, un uomo di 37 anni di etnia metà africana e metà italiana, che mostra anisocitosi, trombocitosi e poikilocitosi. Notare i poikilociti anormali, tra cui cellule target e falciformi (ingrandimento originale, 1000×).
Lo striscio di sangue periferico colorato con Wright-Giemsa del nostro paziente, un uomo di 37 anni di etnia metà africana e metà italiana, mostra anisocitosi, trombocitosi e poikilocitosi. Notare i poikilociti anormali, tra cui target e cellule falciformi (ingrandimento originale, 1000×).
4. A partire dal 2007, l’anemia falciforme è il disordine falciforme più prevalente negli afroamericani (tabella 3).
Prevalenza dei disturbi falciformi negli afroamericani
Prevalenza dei disturbi di Sickling negli afroamericani
La talassemia S/ß0 è più comune nelle popolazioni di etnia mediterranea. Di solito è lieve negli individui di origine africana, ma causa una malattia grave simile all’anemia falciforme negli individui di origine italiana, turca e greca.1 In secondo luogo, i pazienti di ascendenza mediterranea hanno una maggiore incidenza del tratto di talassemia rispetto a quelli di discendenza africana perché tendono ad avere talassemia ß0 invece di talassemia ß-plus.2 S/ß0 talassemia è un disturbo autosomico recessivo che può essere ereditato da genitori che portano la talassemia falciforme.
5. La diagnosi più probabile per il nostro paziente è la talassemia S/ß0. Questo disordine ematologico è diagnosticato dai risultati di laboratorio (Tabella 4) ed è caratterizzato dalla presenza di splenomegalia e dalle caratteristiche morfologiche dei globuli rossi (RBC) nel sangue periferico. I risultati attesi dell’elettroforesi dell’emoglobina per la talassemia S/ß0 corrispondono più da vicino ai risultati del nostro paziente, soprattutto l’emoglobina S.
Differenziazione dell’anemia falciforme e della talassemia S/β0
Differenziazione dell’anemia falciforme e della talassemia S/β0
6. La cura di supporto è usata per gestire i sintomi associati alla malattia falciforme. Le trasfusioni di sangue sono date per correggere i bassi livelli di emoglobina, se necessario. Altre soluzioni più permanenti includono il trapianto di midollo osseo allogenico e la terapia genica. L’unica terapia curativa attualmente disponibile è il trapianto allogenico di cellule staminali ematopoietiche, che permette ai pazienti di diventare indipendenti dalle trasfusioni.3
Abbreviazioni
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SCC
crisi di cellule malate
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NRBCs
globuli rossi nucleati
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HbSS
emoglobina delle cellule malate
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RBCs
cellule rosse del sangue
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GTG
valina
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GAG
acido glutammico
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HbF
emoglobina F
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HbA2
emoglobina A2
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HbA
emoglobina A
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WBC
globuli bianchi
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MCV
volume corpuscolare medio
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MCH
emoglobina corpuscolare media
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MCHC
concentrazione media di emoglobina corpuscolare
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HbSC
emoglobina SC
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HbS
emoglobina S
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thal
thalassemia
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HPFH
persistenza ereditaria dell’emoglobina fetale
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. 21° edn.
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. Acceduto il: 24 agosto 2015.
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. Acceduto il: 24 agosto 2015.
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