di Nancy W. Burkhart, RDH, EdD
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I pazienti sono a volte seguiti per periodi di tempo per ciò che viene chiamato displasia, leucoplachia, lesioni cheratotiche, e precedente carcinoma franco. Con qualsiasi grado di cambiamento del tessuto, la persona dovrebbe essere seguita da vicino e un’eziologia deve sempre essere determinata. A volte, si suggerisce la rimozione di una componente frizionale; altre volte, la lesione può avere un aspetto più minaccioso che avvertirà il medico che il cancro potrebbe essere in cima alla lista differenziale. Ovviamente, in lesioni altamente sospette, una biopsia dovrebbe avvenire immediatamente.
I pazienti a volte diranno al medico che sono stati precedentemente sottoposti a biopsia e il rapporto noterà “evidenza di displasia”. A volte viene fatta una diagnosi di displasia, ma la lesione diventa carcinoma nel tempo, anche dopo la rimozione iniziale della lesione. Può essere vero anche il contrario, dove il corpo risponde fisicamente e il tessuto riacquista uno stato di salute.
Figura 1: Questa immagine raffigura una displasia moderata, che mostra una crescente atipia citologica e alterazione della maturazione nella metà inferiore dell’epitelio. Per gentile concessione del Dr. John Wright, da Patologia generale e orale per l’igienista dentale. Lippincott Williams & Wilkins, 2008.
Perché un individuo sviluppa un carcinoma mentre un altro può sviluppare una lieve displasia epiteliale? Forse il corpo è in grado di fermare la progressione o invertire lo stato di progressione. Queste sono domande che i ricercatori continuano a valutare e studiare.
La cheratosi frizionale, però, non è nella stessa categoria della displasia. Quando la componente frizionale viene rimossa, la lesione si attenua. Un esempio di una lesione comune che ha una componente frizionale è la masticazione della guancia o morsicatio buccarum. Tuttavia, l’aggressione cronica per attrito o chimica sul tessuto nel tempo può anche causare cambiamenti displastici.
Il corpo ha la miracolosa capacità di riparare i danni causati dal nostro ambiente e dai fattori dello stile di vita. Stiamo scoprendo, per esempio, il ruolo che il nostro cibo gioca nel ridurre i rischi di cancro e persino nell’alterare la nostra suscettibilità verso fattori genetici. Il nostro make-up mentale, fisico e spirituale giocherà un ruolo molto forte negli stati di malattia individuali, così come durante il recupero. I ricercatori stanno scoprendo che il cibo stesso che mettiamo nel nostro corpo ha grandi poteri curativi e può prevenire molte malattie conosciute e promuovere la salute totale. Sulla stessa linea, l’esposizione agli agenti ambientali è stata documentata come avente effetti profondi sui nostri corpi pure.
I fattori che permettono a un patologo orale di diagnosticare un campione di tessuto come displastico (vedi Figura 1) sono i seguenti (Wright J, 2008):
- Un aumento del rapporto nucleare/citoplasmatico delle cellule
- Creste di rete arrotondate spesso descritte come “a dente di sega” nell’aspetto
- Maturazione evidente
- Mitosi evidente con risultati atipici, così come la mitosi negli strati superiori dell’epitelio
- Visibili cambiamenti nel pleomorfismo nelle dimensioni delle cellule così come la forma delle singole cellule
- Scuri, Sono visibili cellule macchiate – ipercromatismo nucleare
- I nucleoli sono ingranditi e appaiono macchiati di scuro
- L’adesione cellulare è persa
- Sorgono schemi di cheratinizzazione anomali
Tutte le caratteristiche variano con i singoli campioni di tessuto, e il grado di classificazione della displasia può variare con i patologi che vedono lo stesso campione di tessuto. Generalmente, si verificano tre classificazioni – displasia lieve, displasia moderata e displasia grave.
Se il tessuto non viene trattato chirurgicamente o ablato con la chirurgia laser, probabilmente ne risulterà un carcinoma in situ o un franco carcinoma a cellule squamose. Qualsiasi stile di vita che contribuisce, come l’uso di alcol o tabacco, può portare alla progressione della displasia e dovrebbe essere interrotto. Man mano che la progressione continua, si verificherà l’invasione delle cellule trasformate nel tessuto al di sotto della membrana basale e la designazione del carcinoma invasivo sarà evidente.
L’importanza dell’esame orale, sia extraorale che intraorale, non sarà mai sottolineata abbastanza. Nonostante le tecniche più recenti con luci, risciacqui e vari test, il gold standard in qualsiasi reperto inspiegabile, quando non è possibile trovare un’eziologia, è la biopsia per la conferma microscopica. Alcune lesioni non possono essere viste – specialmente quelle nelle regioni più posteriori e nelle tonsille/cripte tonsillari – e la palpazione insieme ad un attento screening visivo è un fattore chiave.
Il dilemma si presenta quando un’area sospetta non ha una causa conosciuta e la decisione è se fare la biopsia in quel momento, seguire l’area o usare uno dei dispositivi ausiliari disponibili per avere maggiori informazioni. Tutti i coadiuvanti che possono essere utilizzati sono solo questo: coadiuvanti. Nulla prende il posto di un esame intraorale ed extraorale completo, se eseguito correttamente. Con tutte le informazioni disponibili, il medico deve decidere insieme al paziente quale deve essere la scelta ottimale in quel momento. Le scelte sarebbero di procedere con un rinvio, eseguire una biopsia o monitorare la lesione.
Un recente editoriale scritto dal Dr. Mark Lingen, caporedattore di Chirurgia Orale, Medicina Orale, Patologia Orale, Radiologia Orale ed Endodontologia, ha sottolineato la necessità dell’educazione dentale nello screening della testa e del collo per il carcinoma a cellule squamose. Con un’incidenza annuale in tutto il mondo di più di 500.000 casi, è la sesta neoplasia più comune. Il Dr. Lingen ha lodato gli sforzi dell’Accademia Americana di Medicina Orale e dell’Accademia di Patologia Orale e Maxillofacciale per la loro continua attenzione all’educazione degli studenti di odontoiatria nell’esecuzione dell’esame della testa e del collo. Ha applaudito gli sforzi compiuti dalla Commissione per l’accreditamento dentale dell’American Dental Association per richiedere che gli studenti di odontoiatria siano abili nell’esame del cancro orale durante la scuola e come esame di competenza entro la laurea. Ha anche posto alcune buone domande su come questi sforzi saranno portati avanti e come gli studenti saranno valutati a lungo termine.
L’editoriale parla della questione di come le scuole si assicureranno che anche le loro facoltà siano competenti nell’esame dentale per insegnare agli studenti. Il Dr. Lingen cita diversi studi di ricerca degli ultimi anni che suggeriscono che gli studenti di odontoiatria e i professionisti che si laureano non si sentono a loro agio con l’esame odontoiatrico per individuare il cancro alla testa e al collo e che si sentono inadeguatamente preparati. Sottolinea anche la necessità di continuare a sviluppare le competenze di patologia e di esame dentale durante tutti gli anni che uno studente di odontoiatria trascorre a scuola.
Nel corso degli anni, ho corrisposto con migliaia di pazienti che mi hanno contattato attraverso l’International Oral Lichen Planus Support Group (fondato nel 1997). Ho sentito più volte di quante ne voglia menzionare che “lo studio dentistico non controlla mai il mio lichen planus e mi dice solo di imparare a conviverci – è solo lichen planus”
Sentiamo così tante volte da pazienti che hanno lesioni orali a lungo termine – lichen planus, stati patologici ulcerativi, e anche lesioni a lungo termine non diagnosticate – e da qualche parte lungo la strada il tessuto è diventato displasia o infine cancro orale. Qualsiasi lesione deve avere una diagnosi, e gli stati di malattia di lunga durata devono essere attentamente monitorati a intervalli frequenti. L’infiammazione a lungo termine in qualsiasi parte del corpo è dannosa. Anche la displasia e il cancro precedenti devono essere seguiti attentamente a causa della potenziale recidiva. Il concetto di “carcinogenesi sul campo” significa che altre neoplasie possono verificarsi da nuovi focolai e trasformazioni cellulari legate alla lesione precedente.
Abbiamo sentito membri della famiglia che ci dicono che la persona che ha corrisposto con noi è morta, ma ci contattano per ringraziarvi per aver cercato di aiutare anche se era troppo tardi.
Spesso è la persona che sta subendo un intervento chirurgico con radioterapia che mi manda un’e-mail per aggiornarmi sui suoi progressi.
Il sostegno emotivo richiede tempo ma è molto necessario e viene dato gratuitamente. Gli uffici occupati di solito hanno poco tempo, ma rispondere alle domande, seguire i pazienti e offrire la propria preoccupazione fa parte del processo di guarigione. È veramente triste che si dia così tanta enfasi alle procedure cosmetiche, eppure c’è così poco tempo per un buon esame orale in ufficio. Penso che gli igienisti debbano rendere l’esame orale un obiettivo primario nelle loro pratiche per ogni paziente e ad ogni visita.
Se non vi sentite sicuri delle vostre capacità nell’esame orale, cercate un corso CE nella vostra regione per aggiornare le vostre abilità. Nessuno è così esperto da non poter usare un po’ più di aggiornamento ed educazione per diventare un fornitore di assistenza sanitaria migliore.
La vita è un processo educativo continuo, non importa quale aspetto stiamo affrontando. L’educazione, per sua stessa natura, non è mai tempo perso.
Come educatore, sento fortemente che la formazione continua è necessaria per aree chiave come la patologia orale e la medicina orale – non solo nelle scuole odontoiatriche ma anche negli uffici. Siamo fornitori di cure primarie che possono dire così tanto di una persona semplicemente eseguendo un buon esame intraorale ed extraorale. Con l’invecchiamento della popolazione, l’aumento del cancro orale per coloro che hanno meno di 40 anni e persino i bambini che sviluppano stati di malattia orale che di solito non si trovavano in passato, dobbiamo concentrarci su ciò che è veramente importante. Aggiorna le tue competenze e inizia a condividere la tua esperienza per aiutare gli altri!
Continua ad ascoltare i tuoi pazienti e fai sempre buone domande!
Nancy W. Burkhart, BSDH, EdD, è professore associato aggiunto nel dipartimento di parodontologia, Baylor College of Dentistry e il Texas A & M Health Science Center, Dallas. Il Dr. Burkhart è fondatore e co-conduttore dell’International Oral Lichen Planus Support Group (http://bcdwp.web.tamhsc.edu/iolpdallas/) e co-autore di General and Oral Pathology for the Dental Hygienist. Il suo sito web per i seminari è www.nancywburkhart.com.
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