Abstract
I chirurghi generali sono spesso chiamati a valutare il dolore addominale acuto che ha una diagnosi differenziale estesa nelle donne in età fertile. L’appendicite acuta rappresenta molte emergenze chirurgiche come causa comune di dolore pelvico non ginecologico. In alcuni rari casi, è stato dimostrato che l’appendicite acuta si verifica contemporaneamente a una varietà di malattie ginecologiche. Segnaliamo un caso di appendicite acuta concomitante e di endometrioma ovarico rotto.
1. Introduzione
I chirurghi generali sono spesso chiamati a valutare il dolore addominale acuto; tuttavia la diagnosi differenziale deve essere ampliata nelle donne in età fertile. L’appendicite acuta rappresenta il 27,5% delle emergenze chirurgiche addominali ed è la causa più comune di dolore pelvico non ginecologico. In alcuni rari casi, è stato dimostrato che l’appendicite acuta si verifica contemporaneamente a una varietà di malattie ginecologiche, il che può aggiungere al dilemma diagnostico. Segnaliamo un caso di appendicite acuta concomitante e la rottura dell’endometrioma ovarico.
2. Presentazione del caso
Una donna cinese di 24 anni senza storia medica o chirurgica passata è stata ammessa al Flushing Hospital con una storia di un giorno di dolore addominale periombelicale, che è migrato al quadrante inferiore destro. Un esame dei sistemi era positivo per nausea, vomito e anoressia, negativo per febbre soggettiva o brividi. Il paziente era afebrile ed emodinamicamente stabile. Il suo esame fisico era pertinente per il quadrante inferiore destro e la tenerezza sovrapubica, negativo per distensione, guardia, rimbalzo o rigidità. Il suo esame ginecologico era negativo per il movimento cervicale e la tenerezza uterina o annessiale, e il suo ultimo periodo mestruale era di 19 giorni prima. I farmaci includevano la contraccezione orale. Gli esami hanno rivelato un conteggio dei globuli bianchi di 15,9 K/μL con 80,7% di neutrofili. Le sue analisi delle urine erano normali e il suo test di gravidanza era negativo. La tomografia computerizzata (TC) dell’addome e della pelvi con contrasto endovenoso e orale ha rivelato un’appendice leggermente dilatata, che misura 7,5 mm di diametro, e un lieve ispessimento delle pareti coerente con un’appendicite acuta (Figura 1). Ulteriori risultati includevano una grande massa annessiale sinistra parzialmente cistica complessa che misurava 5 × 8,5 × 6 cm con ascite pelvica moderata, che è stata confermata da ecografie transaddominali e transvaginali (US) (Figura 2). Il flusso arterioso è stato dimostrato in entrambe le ovaie escludendo la torsione ovarica.
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La diagnosi differenziale includeva cisti ovarica con infiammazione periappendiceale secondaria contro appendicite acuta con concomitante grande cisti ovarica complessa rotta. L’equipe chirurgica e ginecologica, insieme, ha eseguito una laparoscopia diagnostica. Intraoperativamente, l’appendice appariva infiammata, senza segni di necrosi, perforazione o formazione di ascessi. La cisti ovarica misurava circa 7 cm ed è stata trovata parzialmente rotta con sangue scuro nella pelvi, nonché lesioni sparse simili all’endometriosi nel peritoneo pelvico. L’appendicectomia laparoscopica e la cistectomia ovarica sinistra sono state eseguite senza complicazioni (Figura 3). Il referto patologico ha rivelato (1) un’appendicite acuta con un’appendice di 4,5 × 0,6 cm con sierosa liscia abbronzata e scarse aderenze fibrose e (2) un endometrioma di 5,5 × 3 × 2,2 cm con tessuto membranoso abbronzato, grigio, viola, gommoso, senza aree solide o tessuto papillare. Il decorso postoperatorio è stato poco movimentato ad eccezione di un’anemia acuta che ha richiesto una trasfusione di globuli rossi confezionati. Il paziente stava bene a due settimane di follow-up postoperatorio.
3. Discussione
Il dolore addominale nelle giovani donne può presentare un dilemma diagnostico unico. Un’anamnesi e un esame fisico approfonditi, compreso un esame ginecologico, sono fondamentali per determinare l’eziologia del dolore. La diagnosi differenziale include ma non si limita all’appendicite acuta rispetto a entità ginecologiche come la gravidanza ectopica, l’endometriosi, la torsione ovarica o la malattia infiammatoria pelvica per nominarne alcune, tenendo presente che possono essere concomitanti all’appendicite acuta o ad altre malattie chirurgiche.
L’appendicite acuta comporta un rischio per tutta la vita del 7% con un picco di incidenza tra i 10 e i 30 anni e rappresenta il 27,5% delle emergenze chirurgiche. L’incidenza annuale negli Stati Uniti è di 130.000 all’anno. Il dolore al quadrante inferiore destro è il singolo indicatore più potente dell’appendicite acuta, nonostante la localizzazione periombelicale iniziale, ma questo può variare con l’anatomia del paziente, l’età e la gravidanza. Sono presenti anche anoressia, nausea (90%) e vomito (75%). L’esame fisico rivela probabilmente la tenerezza del quadrante inferiore destro al punto di McBurney, la tenerezza localizzata alla percussione, il guarding, il segno dello psoas positivo, il segno dell’otturatore, il segno di Rovsing e/o il segno di Dunphy. La leucocitosi (>10000 per mm3) è presente nell’80% dei casi; tuttavia, la leucocitosi da sola ha una bassa specificità. Una conta elevata di WBC in combinazione con neutrofilia e livello elevato di proteina C-reattiva, tuttavia, ha una sensibilità dal 97 al 100%. L’ecografia (sensibilità: 83%) con un’appendice non comprimibile > 6 cm di diametro e la TAC (sensibilità: 90%) che identifica i cambiamenti infiammatori periappendiceali sono utilizzati per aiutare la diagnosi. All’istopatologia, l’appendicite acuta è caratterizzata da ulcerazione della mucosa e infiltrato polimorfo transmurale spesso con necrosi murale e una risposta infiammatoria sierosa che è dimostrato nel vetrino patologico dell’appendice del nostro paziente (Figura 4).
Gli endometriomi, noti anche come cisti di cioccolato o cisti endometrioidi, contengono prodotti ematici degenerati di colore marrone rossastro scuro. Si verificano durante gli anni riproduttivi nel 17-44% di tutte le donne con endometriosi. L’infertilità e la dismenorrea si verificano perché le cisti si trovano più spesso nelle ovaie e meno comunemente nel cul-de-sac anteriore/posteriore, nei legamenti uterosacrali, nell’utero o nel colon. I risultati dell’esame fisico includono tenerezza o noduli nel cul-de-sac o nei legamenti uterosacrali, dolore con il movimento dell’utero, masse annessiali ingrandite, o fissazione degli annessi o dell’utero in una posizione retroversa. Le radiografie semplici possono mostrare un endometrioma calcificato nel 10% dei casi. L’ecografia transvaginale, la TAC e la risonanza magnetica (RM) possono aiutare nella diagnosi. All’US, il 50% appare classicamente come una cisti uniloculare e meno comunemente una cisti multilocalizzata, una lesione cistico-solida (15%), una lesione puramente solida (1%), o una cisti anecoica (2%) in pazienti in postmenopausa. I risultati della TAC mostrano un focus iperdenso all’interno di una cisti ovarica che può aiutare a differenziare un endometrioma da altre masse pelviche. Sulla risonanza magnetica, ben definiti focolai marcatamente ipointenso con la lesione cistica su T2-pesata immagine aveva una sensibilità del 93%, ma bassa specificità del 45% come altri tipi di lesioni cistiche emorragiche annessiali, come cisti ovariche emorragiche funzionali, appaiono simili.
Gravidanza ectopica può verificarsi nelle tube di Falloppio, cervice, ovaio, o addome con una incidenza di 60.000 all’anno negli Stati Uniti. La rottura della gravidanza ectopica è un’emergenza medica e può provocare un significativo dolore addominale o pelvico. Nelle donne in età riproduttiva, il livello urinario o sierico di gonadotropina corionica β-umana (β-hCG) e l’ecografia pelvica aiutano nella diagnosi.
La malattia infiammatoria pelvica (PID) può portare a endometrite, salpingite, ooforite, peritonite, periepatite e ascesso tubo-ovarico. La PID ha un’incidenza di 1.000.000 di donne all’anno negli Stati Uniti. I risultati comuni includono perdite vaginali, sintomi urinari, storia di PID, tenerezza al di fuori del quadrante inferiore destro, tenerezza del movimento cervicale e analisi delle urine positive. L’ecografia pelvica e la TAC identificano incrostazioni di grasso, liquido endometriale, detriti e piani indistinti di tessuto.
Le cisti emorragiche del corpo luteo si verificano comunemente nelle donne in età fertile tra i giorni 20-26 del ciclo mestruale o durante il primo trimestre di gravidanza, che rappresentano i ricoveri ospedalieri nel 4% delle donne prima dei 65 anni. Le cisti rotte sono associate all’insorgenza improvvisa di dolore addominale inferiore unilaterale, nausea e vomito, sanguinamento vaginale, debolezza, sincope e tenerezza della spalla. L’ecografia, la TAC e la risonanza magnetica possono identificare la cisti ovarica emorragica o una massa annessa associata a liquido pelvico ad alta attenuazione che rappresenta l’emoperitoneo.
La torsione ovarica si verifica quando le cisti ovariche o le neoplasie, di solito ≥ 5 cm, si attorcigliano attorno al peduncolo vascolare compromettendo il flusso sanguigno e provocando l’ischemia dell’ovaio, che può portare a necrosi, emorragia o peritonite. È stato stimato che la torsione ovarica rappresenta il 2,7% delle emergenze chirurgiche. L’esame fisico può rivelare una massa annessiale palpabile. L’ecografia Color Doppler identifica il flusso sanguigno compromesso, e il trattamento è sempre la detorsione chirurgica.
L’endometriosi appendicolare si presenta come un’entità separata con un’incidenza tra lo 0,054% e lo 0,8%. Può presentarsi con sintomi simili all’appendicite acuta, endometriosi, melena, sanguinamento gastrointestinale inferiore, intussuscezione cecale e perforazione. Alcuni pazienti sono stati trovati per avere concomitante patologia appendicolare. Anche se non ci sono linee guida attuali per l’appendicectomia in pazienti con endometriosi, l’appendicectomia può essere considerata come parte del trattamento chirurgico nell’endometriosi per evitare diagnosi errate in futuro.
4. Conclusione
Questo caso illustra come disturbi ginecologici concomitanti possono verificarsi in pazienti con appendicite acuta. La nostra paziente ha presentato un’insorgenza acuta di dolore epigastrico che si irradiava al quadrante inferiore destro, tenerezza al punto di McBurney e leucocitosi, che sono risultati classici nell’appendicite acuta. Tuttavia, il suo ematocrito basso e il dolore sovrapubico erano atipici. È interessante notare che non ha avuto alcuna sensibilità di movimento cervicale o massa annessa palpabile. L’imaging ha riportato un’appendicite acuta e un endometrioma. Questo serve a ricordare che un quadro clinico atipico nelle donne dovrebbe anche promuovere studi di imaging con l’obiettivo di aumentare la precisione diagnostica. Siamo stati in grado di trattare adeguatamente questo paziente con un approccio multidisciplinare. Un tale approccio può aiutare a prevenire i fallimenti del sistema e migliorare la sicurezza del paziente e gli esiti.
Interessi concorrenti
Gli autori dichiarano che non c’è alcun conflitto di interessi riguardo alla pubblicazione di questo articolo.