Abstract
Scopo. Valutare la frequenza dei meningiomi atipici e maligni e analizzare il tasso di recidiva; studiare la morbilità e la mortalità di questi tumori rispetto ai meningiomi benigni. Metodi. Nel periodo 1992-2007, 16 pazienti con meningioma maligno e 16 pazienti con meningioma atipico sono stati operati nel Dipartimento di Neurochirurgia dell’Ospedale Papanikolaou di Salonicco. Abbiamo analizzato l’istologia del tumore, la posizione e l’estensione della resezione chirurgica rispetto alla ricomparsa del tumore e all’esito dei pazienti e abbiamo confrontato il comportamento dei meningiomi benigni rispetto a quelli non benigni. Risultati. I meningiomi maligni rappresentavano il 4,4% (16 pazienti) e i meningiomi atipici un altro 4,4% della serie di pazienti (353) che sono stati operati per meningioma intracranico nel nostro reparto in quel periodo. I meningiomi maligni si sono ripresentati con un tasso del 75% e i meningiomi atipici con un tasso del 41,6%. C’era una significativa associazione della classificazione istologica (benigno, atipico e maligno) con la recidiva. Il tasso di recidiva dopo resezione completa era del 13,8%. Il tasso di recidiva per la resezione incompleta era del 46,7%. L’estensione della rimozione del tumore era significativa per la recidiva () sia per i meningiomi benigni che per quelli atipici e maligni. La localizzazione del tumore () non era significativa per la recidiva. Conclusioni. I meningiomi atipici e maligni sono apparsi ad un tasso dell’8,8% della nostra serie di meningiomi intracranici. Hanno mostrato una significativa predisposizione alla recidiva. Questi rari sottotipi hanno tassi di morbilità e mortalità più elevati rispetto ai meningiomi benigni. La recidiva dipende principalmente dall’estensione della rimozione chirurgica e dalla caratterizzazione istologica del tumore come atipico o maligno.
1. Introduzione
Una piccola percentuale di meningiomi intracranici sembra avere un potenziale maligno. Questi rari sottotipi istologici caratterizzati come maligni (grado III) e atipici (grado II) mostrano un comportamento clinico aggressivo e sono meno studiati dei classici tumori benigni (grado I). L’obiettivo di questo studio è stato quello di valutare l’incidenza dei meningiomi atipici e maligni e stimare il loro effetto su recidiva, morbilità e mortalità. Il comportamento postoperatorio del meningioma è stato seguito e si è cercato di valutare se la posizione del tumore, il sottotipo istopatologico e l’estensione della resezione chirurgica fossero fattori predittivi di recidiva.
2. Materiale e metodi clinici
Dal 1992 al 2007, trentadue pazienti con meningioma di grado II o III, sono stati trattati chirurgicamente dal personale del reparto di neurochirurgia dell’ospedale “G. Papanikolaou” di Salonicco. Questo studio fa parte di uno studio retrospettivo osservazionale che comprendeva 353 pazienti con meningiomi intracranici che sono stati operati presso il nostro reparto in quel periodo. Le cartelle di ricovero, le cartelle cliniche e le immagini neuroradiologiche ottenute per i pazienti con meningioma sono state analizzate in relazione ai dati clinici, operativi e patologici di laboratorio. La classificazione istologica del tumore è stata condotta dai patologi dell’istituto. Gli esami di follow-up post-operatorio, eseguiti dai neurochirurghi del dipartimento, sono stati utilizzati anche per questo studio.
2.1. Esami di follow-up
L’endpoint della recidiva era dato da una tomografia computerizzata (CT) o da un’immagine di risonanza magnetica (MRI), che mostrava un meningioma in una posizione contigua all’intervento precedente. I pazienti sono stati portati per esami di follow-up e controlli di neuroimaging a 3 e 6 mesi dopo l’intervento e poi ogni anno. Sono stati valutati tramite esame clinico o, quando questo non era possibile, tramite intervista telefonica. I pazienti viventi intervistati per telefono hanno descritto i loro sintomi riferibili al tumore al cervello. Per i deceduti, i parenti hanno fornito informazioni e riferito se la morte era avvenuta a causa del tumore o per cause non correlate. La scala Karnofsky è stata utilizzata per valutare il risultato dei pazienti dopo l’operazione.
2.2. Studio istopatologico
I tumori sono stati divisi in tipi in base ai criteri dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, con sottotipi di grado I caratterizzati come meningoteliali, fibrosi, psammomatosi, transizionali, stroviloidi, epitelioidi, microcitici angiomatosi, secretori, cordoidi. I meningiomi di grado II sono menzionati come atipici e di grado III come maligni.
2.3. Completezza della resezione
Per valutare la resezione, è stata usata la scala di Simpson per classificare l’estensione della rimozione chirurgica. Questa scala divide l’estensione della resezione in 5 gradi: (1)grado I: rimozione completa; (2)grado II: rimozione completa con coagulazione dell’attacco durale; (3)grado III: rimozione completa, senza coagulazione dell’attacco durale o resezione del seno coinvolto o dell’osso iperostotico; (4)grado IV: resezione subtotale; (5)grado V: biopsia di decompressione.
Per i pazienti con gradi di resezione IV e V, l’endpoint per la recidiva era l’ingrandimento del tumore rimanente, mostrato su MRI o CT.
2.4. Analisi statistica
Il sistema SPSS (versione 15.0.1) è stato utilizzato per l’analisi statistica dei dati dei risultati dell’esperimento. È stata condotta l’analisi delle statistiche descrittive per ogni variabile. Sono stati effettuati anche controlli di qualità per la normalità, le medie e le varianze.
3. Risultati
I menomi di grado istologico II e III rappresentavano l’8,8% di tutti i tumori nella nostra serie (tabella 1). L’età media del paziente era di 49 ± 5 anni al momento dell’intervento e il tempo medio di follow-up era di 4,3 anni. Il controllo di follow-up per i pazienti con meningiomi non benigni ha rivelato che i meningiomi di grado III si sono ripresentati con un tasso del 75% e i meningiomi di grado II con un tasso del 41,6% (Tabella 1). I tassi di sopravvivenza a tre, cinque e dieci anni per questi sottotipi erano molto più bassi rispetto al resto dei pazienti con meningioma (Tabella 2). Il tasso di sopravvivenza a tre anni era del 66,6% per i meningiomi atipici, del 33,3% per i meningiomi maligni e dell’86,3% per i pazienti con meningiomi di grado I. Il tasso di sopravvivenza a cinque anni era del 58,3% per i meningiomi atipici e dell’8,3% per i meningiomi maligni, mentre per i casi benigni saliva al 74,3%. Infine, il tasso di sopravvivenza a dieci anni era del 33,3% per i meningiomi atipici e dello 0% per quelli maligni. Al contrario, un tasso di sopravvivenza a 10 anni del 66,7% è stato notato per i pazienti con meningioma benigno. Sei pazienti con meningioma maligno e due con meningioma atipico hanno sperimentato la morte legata al tumore.
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Più comunemente, tumori parasagittali (25%), convessità (18%), e tentorio (15%) è apparso nella nostra serie. La localizzazione del tumore non era significativamente associata alla recidiva ().
Tre pazienti con meningiomi maligni hanno sviluppato una metastasi. Le metastasi sono apparse nella ghiandola parotidea, nel midollo spinale toracico e in un sito diverso del cervello. La maggior parte (72%) delle recidive è stata osservata entro due anni dall’intervento e il 96% entro cinque anni dall’intervento.
4. Discussione
Secondo alcuni studi, i meningiomi maligni comprendono tra il 4,7 e il 7,2% dei meningiomi, mentre i meningiomi atipici rappresentano l’1,0-2,8% . Il fattore più noto associato alla loro comparsa è l’irradiazione cranica.
Anche se i meningiomi sono considerati tumori benigni, la recidiva si osserva frequentemente, con tassi che variano tra le serie. Il fattore meglio accettato per la previsione di recidiva è il sistema di classificazione Simpson 1957 per la completezza della resezione, che ha valutato l’invasione dei seni venosi, noduli tumorali nella dura adiacente, e l’infiltrazione dell’osso non resecato da cellule meningoteliali come cause principali di recidiva. I tassi di recidiva a cui si riferisce Simpson erano rispettivamente del 9% per il grado I, 16% per il grado II, 29% per il grado III, 39% per il grado IV e 100% per il grado V. Inoltre, alcune caratteristiche istologiche della malignità favoriscono la recidiva. Queste sono l’edema cerebrale peritumorale, l’aumento della neovascolarizzazione, il pleomorfismo cellulare, l’atipia nucleare, la presenza di macronuclei, le mitosi atipiche, la necrosi e l’invasione del cervello.
Nella nostra serie, i meningiomi atipici e maligni rappresentavano l’8,8% di tutti i casi (4,4% ciascuno). La recidiva è stata osservata ad un tasso del 41,6% per i tumori di grado II. Per i meningiomi di grado III, il tasso di recidiva era del 75%. Oltre alle caratteristiche istologiche “aggressive” abbiamo anche trovato che la recidiva era significativamente associata all’estensione della resezione, secondo il sistema di classificazione Simpson. La posizione del tumore non era significativamente correlata alla ricomparsa del meningioma, con l’eccezione di alcune posizioni in cui la resezione totale era impossibile.
L’estensione della rimozione chirurgica del tumore era il fattore più importante per la recidiva.
Il tasso di recidiva diminuisce con il tempo dall’operazione. Entro 5 anni dall’intervento, è stato osservato il 96% delle ricomparse del tumore.
Tre pazienti (37,5%) dei pazienti con meningiomi maligni hanno sviluppato una metastasi (ghiandola parotide, midollo spinale toracico, e un sito diverso del cervello). Questo dimostra che c’è un’alta tendenza di questi tumori a sviluppare metastasi.
Il ruolo della radioterapia è ben stabilito nel trattamento dei meningiomi atipici e maligni. I pazienti con questi tipi di tumore sono inviati alla radioterapia post-operatoria, se la resezione totale non è possibile. Questo è più frequente nelle sedi tumorali con accesso difficile o ad alto rischio, dove il chirurgo tende ad essere meno aggressivo. La radioterapia convenzionale a fasci esterni viene utilizzata da anni e la radiochirurgia stereotassica viene segnalata per i tumori non resecabili. I tassi di sopravvivenza migliorati per i pazienti con meningioma maligno sono menzionati dopo la radioterapia. Inoltre, sono stati osservati tassi di recidiva inferiori nei pazienti sottoposti a radioterapia post-operatoria immediata. Un altro studio sostiene che qualsiasi residuo tumorale dimostrato radiologicamente sull’imaging postoperatorio dovrebbe essere trattato con radiochirurgia e che la radioterapia postoperatoria dopo una prima resezione dovrebbe essere riservata ai resti tumorali troppo grandi per la radiochirurgia e per i quali non è prevista un’operazione di secondo stadio.
Nel nostro studio, cinque pazienti con meningiomi di grado II e III sono stati inviati alla radioterapia stereotassica dopo la resezione incompleta del tumore. Un’ulteriore regressione del tumore è stata riportata (dai radioterapisti curanti) in tre di loro.
Un’altra questione importante da chiarire è se i meningiomi a volte progrediscono istopatologicamente a un grado superiore e sviluppano aggressività dopo essere stati operati. Alcune serie hanno dimostrato che fino al 2% di tutti i meningiomi benigni si trasformano in maligni. Questo è sostenuto anche da altri studi, ma altri autori lo rifiutano. Nella nostra serie, abbiamo avuto un paziente con meningioma di grado I che è progredito al grado II secondo il risultato istopatologico della seconda resezione.
5. Conclusioni
I meningiomi atipici e maligni sembrano essere entità distinte con cattiva prognosi, nonostante l’intervento chirurgico. L’asportazione radicale del tumore è il trattamento più efficace, poiché determina l’esito del paziente, e dovrebbe essere sempre applicato. Nei casi di resezione subtotale, la radioterapia dovrebbe essere applicata, in quanto sembra ritardare la ricomparsa del tumore.
Abbreviazioni
| CT: | Tomografia computerizzata |
| MRI: | Risonanza magnetica |