I pazienti con frequenti e gravi sintomi della malattia da reflusso gastro-esofageo (GERD) richiedono una terapia mirata con le strategie di trattamento più efficaci. Le attuali opzioni di trattamento includono approcci farmacologici e chirurgici.

Sono stati condotti diversi studi randomizzati che confrontano la terapia con inibitori della pompa protonica (PPI) con la chirurgia laparoscopica antireflusso, in particolare a breve-medio termine. Alcuni di questi studi hanno mostrato un vantaggio per la terapia chirurgica in termini di risultati e di costo-efficacia dopo alcuni anni, mentre lo studio LOTUS ha mostrato un vantaggio per la moderna terapia con PPI dopo 5 anni (1). La più recente revisione Cochrane (2) che include quattro studi controllati ha concluso che la qualità di vita (QoL) a breve termine specifica per GERD era migliore nel gruppo della fundoplicazione laparoscopica (LF) rispetto al gruppo del trattamento medico. Tuttavia, il risultato tra la LF e il trattamento medico era impreciso per la QoL complessiva a breve e medio termine relativa alla salute (HRQoL), la QoL specifica del GERD a medio termine, la percentuale di persone con eventi avversi, la disfagia a lungo termine e il rigurgito acido a lungo termine. Nessuno degli studi randomizzati che hanno confrontato la LF con la terapia con PPI ha riportato la QoL a lungo termine (HRQoL) o la QoL specifica per GERD.

La maggior parte degli studi nella letteratura chirurgica ha incluso solo pazienti che rispondono adeguatamente ai PPI. I pazienti che non rispondono adeguatamente al trattamento con PPI, tuttavia, sono spesso indirizzati alla chirurgia. Le prove disponibili sull’efficacia della LF nei pazienti che non rispondono adeguatamente al trattamento con IPP sono state riviste da Lundell et al. (3). In tutti gli studi inclusi, la LF ha offerto un miglioramento sostanziale e clinicamente rilevante dei sintomi della GERD, delle misure fisiologiche della GERD e dei parametri della QoL nei rispondenti parziali, oltre a quello fornito dal solo trattamento con IPP. I sintomi si sono ripresentati, tuttavia, in circa il 30-35% dei pazienti un decennio dopo la LF in quegli studi che riportano dati di follow-up a lungo termine. Nel complesso, gli studi di follow-up a lungo termine suggeriscono che gli eccellenti risultati a breve termine della chirurgia antireflusso si deteriorano nel tempo. Alcuni pazienti possono ritornare all’uso di una terapia PPI a lungo termine, o necessitare di un intervento chirurgico di revisione per migliorare il controllo dei sintomi in seguito a sintomi ricorrenti. Gli effetti collaterali della fundoplicazione di Nissen come la disfagia, l’aumento del gonfiore e della flatulenza e l’incapacità di eruttare o vomitare possono anche limitare il successo della chirurgia antireflusso.

Broeders et al. (4) hanno riportato i risultati di 10 anni di uno studio controllato randomizzato sulla fundoplicazione laparoscopica (LNF) e convenzionale di Nissen (CNF) in pazienti con GERD refrattaria a PPI, con particolare attenzione all’efficacia e al tasso di reintervento. Un totale di 148 pazienti (79 LNF, 69 CNF) ha partecipato a questo studio di follow-up di 10 anni. I sintomi di GERD sono stati alleviati nel 92,4% e nel 90,7% dopo LNF e CNF, rispettivamente. L’effetto della chirurgia sul cambiamento di autovalutazione della salute generale è stato misurato su una scala a 3 punti che va da “migliorato”, a “invariato”, a “peggiorato”. Una scala analogica visiva (VAS), convalidata per la valutazione della QoL dopo la chirurgia esofagea, è stata utilizzata per misurare l’impatto sulla QoL. La scala andava da 0 a 100, dove 0 rappresentava la peggiore salute possibile e 100 la salute perfetta. La salute generale (74,7% vs. 72,7%, NS) e la QoL (punteggio della scala analogica visiva: 65,3 vs. 61,4, NS) sono migliorate in modo simile in entrambi i gruppi. Anche la percentuale di pazienti che avrebbero optato nuovamente per la chirurgia era simile (78,5% vs. 72,7%, NS). Gli autori hanno concluso che l’efficacia a 10 anni della LNF e della CNF è paragonabile in termini di miglioramento dei sintomi GERD, uso di PPI, QoL e controllo oggettivo del reflusso.

Come continuazione di questo studio randomizzato, Oor et al. (5) hanno riportato i risultati a 17 anni di queste serie di pazienti. Un totale di 111 pazienti (60 LNF, 51 CNF) ha partecipato a questo studio di follow-up di 17 anni. I sintomi GERD sono stati alleviati nel 90% e nel 95% (NS) dopo la LNF e la CNF, rispettivamente. Entrambi i gruppi hanno dimostrato un miglioramento significativo della salute generale (77% vs. 71%, NS) e della QoL (75,3 vs. 74,7, NS). Uno o più reinterventi chirurgici sono stati eseguiti nel 18% e nel 45% dopo LNF e CNF, rispettivamente (P=0,002). Nel complesso, il 16% dei pazienti è stato sottoposto a reintervento chirurgico per GERD ricorrente e/o disfagia persistente, senza differenze significative tra i gruppi di studio (12% vs. 22%). Le ernie incisionali sono state operate più spesso nel gruppo convenzionale (3% vs. 14%). Anche la percentuale di pazienti che avrebbero optato nuovamente per l’intervento era simile (82% vs. 69%, NS). L’uso di farmaci antiacidi quotidiani era relativamente alto in entrambi i gruppi (42% vs. 49%, NS). Gli autori hanno concluso che gli effetti della fundoplicatio sul risultato sintomatico e sulla salute generale rimangono fino a 17 anni dopo l’intervento.

Come dobbiamo interpretare questi risultati? La risoluzione completa dei sintomi GERD (Visick I) è stata osservata nel 50% vs. 53% dei pazienti nei gruppi LNF e CNF, e il miglioramento dei sintomi (Visick II) nel 45% vs. 37% dei pazienti, rispettivamente. La salute generale e la QoL generale sono migliorate allo stesso modo in entrambi i gruppi di studio, ma non è stato fatto alcun confronto con la popolazione normale. La percentuale di pazienti che avrebbero optato nuovamente per l’intervento chirurgico era di circa il 70-80%. Il numero di pazienti in terapia con PPI era relativamente alto, e circa il 16% dei pazienti ha richiesto un nuovo intervento per GERD/disfagia ricorrente. I pazienti in terapia con PPI o quelli rioperati per GERD/disfagia ricorrente sono stati considerati come successo del trattamento, se asintomatici o migliorati alla fine del follow-up? Il significato dell’uso della terapia PPI a lungo termine è discutibile senza misurazioni oggettive, e potrebbe non essere un marcatore affidabile del fallimento chirurgico. Le rioperatorie sono generalmente effettuate per il fallimento del miglioramento dei sintomi esistenti o per nuovi sintomi di GERD. Sulla base delle conoscenze attuali, la chirurgia per procedure antireflusso fallite è tecnicamente impegnativa, e il tasso di successo non è uguale a quello delle procedure primarie.

La valutazione dell’efficacia della chirurgia antireflusso o del trattamento medico come trattamento permanente per GERD dipende dalla determinazione di ciò che dovrebbe essere considerato un esito positivo o negativo. Dal punto di vista del paziente, è la risposta ai sintomi sperimentata dai pazienti che alla fine determina il successo o il fallimento della chirurgia antireflusso o della terapia con PPI. Idealmente, i risultati a lungo termine dopo la chirurgia antireflusso dovrebbero essere esaminati in più ambiti, tra cui la risposta ai sintomi, gli effetti collaterali della chirurgia, i risultati endoscopici, lo studio di impedenza pH-metria/pH 24 ore per identificare i pazienti con GERD realmente ricorrente, la percezione soggettiva del paziente del successo complessivo dell’operazione e la QoL generale e specifica della malattia che riflette lo stato funzionale dei pazienti rispetto alla popolazione normale. La complessità della raccolta dei dati è evidente.

Sono stati sviluppati diversi strumenti di QoL e utilizzati per valutare la QoL generale e specifica della malattia nelle malattie gastrointestinali superiori, compresa la GERD (6). Un certo numero di studi ha dimostrato che la QoL nei pazienti che presentano una malattia da reflusso è significativamente compromessa rispetto alla popolazione generale. Studi precedenti hanno anche dimostrato che la HRQoL dei pazienti con successo del trattamento a lungo termine sembra essere simile a quella della popolazione generale. Il fallimento della chirurgia antireflusso e la ricorrenza dei sintomi peggiorano significativamente la QoL nella maggior parte delle dimensioni. La presenza di vari strumenti di QoL utilizzati in diversi studi, tuttavia, limita l’interpretazione e il confronto dei risultati.

Anche se i pazienti che riportano sollievo/miglioramento dei sintomi GERD possono essere considerati un risultato di successo del trattamento, definire e riportare il successo o il fallimento del trattamento in modo più oggettivo, potrebbe dare una migliore visione dell’efficacia della chirurgia antireflusso nel lungo termine. Alcuni studi hanno definito fallita la chirurgia antireflusso se almeno uno dei seguenti criteri è presente: persistenza o ricorrenza di bruciore di stomaco da moderato a grave o rigurgito che si verifica più di una volta ogni 2 settimane (grado 2) o quotidianamente (grado 3) o entrambi; disfagia da moderata a grave riportata in combinazione con bruciore di stomaco o rigurgito o entrambi; l’uso di farmaci PPI giornalieri o settimanali; evidenza endoscopica di erosione; monitoraggio patologico del pH 24 ore; e necessità di sottoporsi a un nuovo intervento. Tuttavia, non sono disponibili criteri uniformi.

L’approccio laparoscopico alla fundoplicazione è diventato il gold standard per la gestione chirurgica della GERD, riducendo le complicazioni perioperatorie e facilitando il recupero post-operatorio. A lungo termine (>10 anni), dati limitati indicano un’efficacia decrescente della chirurgia laparoscopica antireflusso. La valutazione dei sintomi, i punteggi dei sintomi e la valutazione della QoL riportati in diversi studi sono stati dissimili, rendendo necessaria l’adozione di scale di sintomi e strumenti di QoL più uniformi. Inoltre, una definizione accurata e accettata a livello internazionale del successo o del fallimento del trattamento per valutare l’efficacia della chirurgia antireflusso è una questione critica.

Riconoscimenti

Nessuno.

Nota finale

Conflitti di interesse: L’autore non ha conflitti di interesse da dichiarare.

1. Galmiche JP, Hatlebakk J, Attwood S, et al. Laparoscopic antireflux surgery vs esomeprazole treatment for chronic GERD: the LOTUS randomized clinical trial. JAMA 2011;305:1969-77.
2. Garg SK, Gurusamy KS. Chirurgia laparoscopica della fundoplicazione rispetto alla gestione medica per la malattia da reflusso gastro-esofageo (GORD) negli adulti. Cochrane Database Syst Rev 2015.CD003243.
3. Lundell L, Bell M, Ruth M. Revisione sistematica: fundoplication laparoscopica per la malattia da reflusso gastroesofageo nei rispondenti parziali agli inibitori della pompa protonica. World J Gastroenterol 2014;20:804-13.
4. Broeders JA, Rijnhart-de Jong HG, Draaisma WA, et al. Risultati a dieci anni di fundoplicatio nissen laparoscopica e convenzionale: studio clinico randomizzato. Ann Surg 2009;250:698-706.
5. Oor JE, Roks DJ, Broeders JA, et al. Seventeen-year Outcome of a Randomized Clinical Trial Comparing Laparoscopic and Conventional Nissen Fundoplication: Un appello per la consulenza dei pazienti e chiarimenti. Ann Surg 2017;266:23-8.
6. Irvine EJ. Valutazione della qualità della vita nella malattia da reflusso gastro-esofageo. Gut 2004;53 Suppl 4:iv35-9.

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