La fascite necrotizzante (plurale raro: fascite necrotizzante) si riferisce ad un’infezione aggressiva dei tessuti molli rapidamente progressiva e spesso fatale che coinvolge e si diffonde principalmente lungo la fascia.

Terminologia

Come la fascia è variamente definita, ci può essere confusione su ciò che costituisce. Mentre i testi di anatomia spesso definiscono la fascia superficiale come comprendente lo strato di grasso sottocutaneo, l’ultima nomenclatura internazionale, Terminologia Anatomica, ha abbandonato il termine e la maggior parte dei chirurghi considera “fascia” per riferirsi principalmente alla fascia profonda (di investimento) 3,10. Pertanto, i risultati dell’infezione nel tessuto sottocutaneo sono solitamente considerati parte della cellulite, mentre la fascite è riservata al coinvolgimento della fascia profonda 10.

Epidemiologia

La fascite necrotizzante è relativamente rara, sebbene si pensi che la sua prevalenza sia in aumento.

Fattori di rischio

Il fattore di rischio più comune è il diabete mellito, specialmente in combinazione con la malattia arteriosa periferica. Altri fattori predisponenti includono l’immunocompromissione dovuta a infezione da HIV, cancro, alcolismo e trapianti d’organo. Tuttavia, le infezioni possono verificarsi in individui altrimenti sani a seguito di interventi chirurgici, traumi penetranti, ferite minori come punture di insetti o abrasioni, o anche traumi contundenti senza un chiaro portale di ingresso 7,15.

Presentazione clinica

I risultati clinici più comuni si sovrappongono a quelli dell’infezione non necrotizzante dei tessuti molli, compresi edema locale ed eritema 15. I risultati che sono più preoccupanti per l’infezione necrotizzante includono dolore grave ad insorgenza acuta, crepitio, necrosi della pelle, bolle e segni di tossicità sistemica/sepsi come febbre e ipotensione 15. La fascite necrotizzante è in definitiva una diagnosi chirurgica, basata sull’ispezione diretta della fascia superficiale friabile e dell’essudato grigio “acqua di piatti” 15.

Patologia

Microbiologicamente, ci sono due forme principali riconosciute:

• polimicrobica (tipo I): più comune; coinvolge sia organismi anaerobi che aerobi, come Clostridium, Bacteroides, e Peptostreptococcus nel primo gruppo, e membri della famiglia Enterobacteriaceae e Staphylococcus aureus nel secondo gruppo 14
• monomicrobico (tipo II): meno comune (10-15%); più comunemente coinvolge gli streptococchi del gruppo A, i “batteri mangia-carne” e può essere complicato dalla sindrome da shock tossico 3,4; meno comunemente dovuto a Staphylococcus aureus

La presenza di anaerobi (o anaerobi facoltativi) nell’infezione di tipo I è responsabile del reperto caratteristico della formazione di gas trovato più tardi nel corso della fascite polimicrobica necrotizzante. Tuttavia, il reperto non è presente nella fascite necrotizzante monomicrobica dovuta agli streptococchi del gruppo A.

L’infarto dei tessuti molli è il risultato finale con la liquefazione del grasso e del muscolo.

Localizzazione

Sebbene possa colpire qualsiasi parte del corpo, il 50% dei casi coinvolge le estremità inferiori. Altre aree comuni includono le estremità superiori, il perineo (gangrena di Fournier) e la regione della testa e del collo 4,12. Nei neonati, l’area più comunemente coinvolta è il tronco 15.

Caratteristiche radiografiche

L’imaging è più sensibile dell’esame fisico per rilevare la caratteristica distintiva del gas dei tessuti molli (enfisema sottocutaneo) e può anche identificare i risultati che contribuiscono all’infezione come i corpi estranei 12. Tuttavia, nessuna modalità di imaging può escludere la diagnosi con certezza e uno studio con solo prove aspecifiche di infiammazione dei tessuti molli non dovrebbe precludere o ritardare l’esplorazione chirurgica e l’intervento nei casi con alto sospetto clinico di infezione necrotizzante.

Plain film

Le radiografie possono essere normali fino alle fasi avanzate di infezione e necrosi. I primi risultati sono aspecifici, simili a quelli della cellulite, come l’aumento dello spessore dei tessuti molli e l’opacità. Il gas nei tessuti molli si vede solo in una minoranza di casi.

CT

La TC è la modalità di imaging più comunemente usata per la valutazione della sospetta fascite necrotizzante 12 grazie alla sua velocità e sensibilità per il gas nei tessuti molli. La sensibilità della TC è dell’80%, ma la specificità è bassa data la sovrapposizione delle caratteristiche con la fascite non necrotizzante 12. Il gas all’interno di raccolte di fluido che seguono i piani fasciali è il reperto più specifico, ma non è sempre presente 12.

Altri risultati non specifici includono:

• spessimento fasciale asimmetrico associato a incrostazioni di grasso
• edema che si estende nei setti intermuscolari e nel muscolo
• ispessimento di uno o entrambi gli strati fasciale superficiale e profondo

Anche se le raccolte di fluido fasciale sono tipicamente non focali, si possono vedere ascessi.

Sulla TAC con contrasto, può essere visto un diffuso miglioramento della fascia e/o del muscolo sottostante, ma è presente sia nella fascite necrotizzante che in quella non necrotizzante 8,10. D’altra parte, un miglioramento assente della fascia ispessita suggerisce necrosi 7.

Ultrasuoni

L’ecografia può essere più utile nei bambini 4,10 (con un’incidenza crescente dopo l’infezione primaria da varicella 11). I risultati ecografici includono piani fasciali distorti e ispessiti con accumulo di fluido torbido negli strati fasciali ed edema sottocutaneo. Il gas dei tessuti molli appare come uno strato di focolai ecogeni con ombreggiamento sporco posteriore 12.

MRI

MRI è la modalità di imaging gold standard per l’indagine della fascite necrotizzante con una sensibilità del 93% 12. I risultati includono 10,12:

• T2 FS o STIR
  • spessimento fasciale ≥3 mm e iperintensità, a partire dalla fascia superficiale e spesso coinvolgendo la fascia intramuscolare profonda in più compartimenti
  • raccolta di fluido subfasciale e interfasciale
  • fuochi a basso segnale di gas
  • edema sottocutaneo, anche se comunemente visto anche con la cellulite
• T1
  • sottile perdita di tessitura muscolare e possibile alta intensità di segnale compatibile con emorragia intramuscolare
  • focolai di gas a basso segnale
• T1+C
  • aumento di contrasto fasciale variabile: aumentato all’inizio a causa della permeabilità capillare ma assente più tardi a causa della necrosi

Trattamento e prognosi

La fascite necrotizzante è un’emergenza chirurgica. La diagnosi e il trattamento definitivi comportano una rapida fasciotomia chirurgica con un debridement aggressivo del tessuto necrotico. Gli antibiotici sono iniziati con una copertura ad ampio spettro, compresi gli anaerobi, e personalizzati quando sono disponibili i dati della coltura. Un successivo intervento chirurgico ripetuto (second look) è necessario fino a quando non viene trovato alcun tessuto necrotico. Qualsiasi ritardo nel trattamento può causare un’estesa perdita di tessuti molli e la perdita dell’arto. L’amputazione può essere necessaria per prevenire l’ulteriore diffusione dell’infezione. I tassi di mortalità possono variare tra il 9-25% 17.

Diagnosi differenziale

Per i risultati infiammatori dei tessuti molli, considerare 12,13:

• fascite non necrotizzante, cellulite e/o miosite
• mionecrosi ischemica
• dermatomiosite
• malattia del trapianto contro l’ospite

Per il gas nei tessuti molli, considerare:

• gangrena da gas (mionecrosi clostridiale)
• trauma penetrante o procedura percutanea/chirurgica
• comunicazione dal tratto aerodigestivo (es.g. pneumomediastino, perforazione esofagea)

Storia ed etimologia

L’entità fu descritta da Ippocrate nel V secolo a.C. come complicazione dell’erisipela, definita gangrena ospedaliera in una grande serie da Joseph Jones (un chirurgo dell’esercito americano durante la guerra civile americana), e infine chiamata “fascite necrotizzante” nel 1952 in un articolo di B Wilson 18.

Vedi anche

• Ascesso sottocutaneo