Soggettivo (presa in carico del paziente)

I pazienti possono presentarsi alla clinica con problemi al piede e alla caviglia per una varietà di motivi che possono includere dolore, gonfiore, deformità, rigidità, instabilità e/o andatura anormale.

Raccolta del paziente

• Storia del disturbo presentato:
  • Trauma acuto? Insorgenza insidiosa? Meccanismo specifico della lesione (se applicabile)?

Domande speciali (esame storico specifico della regione)

• Presenza di dolore alla schiena o alle gambe? Il dolore è in una regione dermatomica (cioè, il dolore al piede e alla caviglia può essere riferito dalla schiena)
• Presenza di dolore all’anca o al ginocchio (cioè, il dolore alla caviglia può essere riferito dall’anca o influenzato biomeccanicamente dalla caviglia)
• Tipo di scarpe, incluso il modello di usura, l’età e il design appropriato?

Informazioni aggiuntive

• Anamnesi medica (PMH): condizioni mediche preesistenti?
• Anamnesi farmacologica (DH): eventuali farmaci rilevanti?
• Anamnesi sociale (SH): lavoro/sport/hobby interessati?

Indagini

• Considerazioni radiologiche: eventuali radiografie precedenti o altre immagini mediche?
• Altre indagini: esami del sangue recenti?

Bandiere rosse

Le bandiere rosse sono segni e sintomi trovati nella storia del paziente e nell’esame clinico che possono essere suggestivi di una patologia grave. Se si sospetta una patologia grave, è indicato il rinvio immediato a un medico e le sue preoccupazioni devono essere annotate.

Le bandiere rosse specifiche per la valutazione del piede e/o della caviglia includono:

• Spilli e aghi bilaterali o intorpidimento dell’arto inferiore (LL)
• Disfunzione intestinale e vescicale (es, il paziente non è in grado di sentirsi mentre va in bagno)
• Incontinenza
• Paraestesia nella regione inguinale
• Perdita di impulsi nel LL (compromissione vascolare)
• Deformità evidente
• Segno Babinski positivo

Se la patologia grave non è evidente, ma i sintomi del paziente sono più gravi del previsto, può essere utile il consiglio di un terapeuta esperto sull’opportunità di un rinvio A&E. Va notato che il meccanismo della lesione è una considerazione significativa. Per esempio, se c’è stata una forza esercitata attraverso la gamba, quale è stata e se è stata sufficiente a provocare una frattura della tibia o del femore? La perdita di pulsazioni nel piede può essere indicativa di una compromissione vascolare.

Clinical Reasoning – What does the History tell you?

La raccolta di informazioni preziose durante l’anamnesi fornisce al medico indizi su quale struttura è probabilmente interessata, guidando ulteriormente l’esame fisico. Il meccanismo della lesione è estremamente importante in quanto fornisce informazioni su quali forze hanno attraversato quale struttura e in quale direzione. Questo fornirà ulteriori informazioni preziose su quali tessuti/strutture sono probabilmente stirati o danneggiati (cioè, una forza in valgo può indicare una distorsione del legamento deltoide, mentre una forza in varo può essere suggestiva di una lesione al legamento tala-fibulare anteriore (ATFL) e/o al legamento calcaneofibulare (CFL).

La parte bassa della schiena, come fonte di dolore alla caviglia, dovrebbe essere esclusa (a meno che non ci sia un chiaro meccanismo di lesione alla caviglia), poiché la caviglia può essere un sito di dolore riferito per entrambe queste aree. Il gonfiore immediato e le ecchimosi di solito indicano un trauma significativo e possono richiedere una radiografia per escludere fratture o una risonanza magnetica per indagare l’integrità dei legamenti.

Le informazioni raccolte durante l’anamnesi dovrebbero fornire al clinico un’ipotesi di lavoro da portare all’esame obiettivo. L’esame fisico sarà usato per provare o confutare l’ipotesi di lavoro.

Obiettivo

L’esame obiettivo fornisce misure quantificabili per escludere quali strutture sono coinvolte e per rivalutarle dopo il trattamento per seguire il progresso/deterioramento.

Osservazione generale (in piedi)

• Postura – posizione del piede, postura dell’arco
• Modelli di movimento – flessibilità del polpaccio (senza collasso dell’articolazione subtalare/midel piede), vedi test funzionali per gli altri
• Analisi dell’andatura – normale, camminata sulla parte interna ed esterna dei piedi, camminata su tallone e punta, tandem, corsa (in particolare se la corsa è un fattore aggravante)

Test funzionali

• Piccola flessione del ginocchio
• Seduta in piedi
• Squat
• Alzata del doppio tacco
• Salto
• Stare in piedi su una gamba sola
• Curvare un ginocchio
• Alzare un tallone
• Hop
• Correre
• Star Excursion Balance Test

Ispezione & Palpazione

Ispezione

• Deformazioni: bunions, dita a martello, dita ad artiglio, calli ecc.
• Effusione
• Scarico muscolare

Palpazione

• Linee articolari
• Ligamenti mediali e laterali
• Tendine di Achille, peronei e altri muscoli estrinseci

Valutazione neurologica

Se si sospetta una patologia neurologica o un rinvio dalla colonna lombare, dovrebbe essere eseguita una valutazione neurologica.

Riflessi

• Legamento di Patella (L3/L4)
• Tendine di Achille (S1/S2)

Dermatomi

• L1 a S4

Myotomi

• L2 – Flessione dell’anca
• L3 – Estensione del ginocchio
• L4 – Dorsiflessione
• L5 – Estensione dell’alluce o delle 4 dita minori
• L5/S1 – Flessione del ginocchio
• S1 – Flessione plantare o eversione del piede
• S2 – Flessione delle dita

Altri test neurologici:

• Risposta plantare (conosciuta anche come risposta di Babinski)
• Clono

Valutazione vascolare

Se si sospetta una circolazione compromessa, il medico deve palpare per valutare le pulsazioni dell’arteria dorsale del pedale. Lo stato del sistema vascolare può anche essere valutato dalla risposta dei sintomi alle posizioni di dipendenza ed elevazione degli arti inferiori.

Test di movimento

• Full AROM + sovrapressione per liberare la colonna lombare, anca e ginocchio
• AROM + sovrapressione & PROM: caviglia, articolazione subtalare, mesopiede, avampiede e dita
• Mobilità articolare specifica: testare ogni singola articolazione con uno scivolamento e confrontare con il lato controlaterale e con i valori normali
• Forza e lunghezza dei muscoli degli arti inferiori: In particolare muscoli del polpaccio, muscoli glutei, TFL e altri flessori dell’anca prossimalmente
• Se si sospetta un coinvolgimento della colonna lombare, eseguire mobilizzazioni intervertebrali passive (processi spinosi PA & processi trasversali PA)

Test speciali

I test speciali sono utilizzati per provare o confutare l’ipotesi di lavoro, così come per identificare strutture/tessuti disfunzionali. Essi includono i seguenti:

• Regole della caviglia di Ottawa (per determinare se le radiografie sono indicate per escludere una frattura)
• Test di stress dei legamenti della caviglia
• Test di inclinazione talare
• Cassetto anteriore della caviglia
• Eversione test di stress
• Test muscolari (per valutare il funzionamento dei muscoli intrinseci & estrinseci)
• Test Silfverskiöld
• Test di compressione
• Test Windlass
• Segno di impingement della caviglia
• Navicular drop test

Valutazione biomeccanica

Una valutazione del piede può essere utilizzata per classificare il tipo di piede e per identificare possibili fattori eziologici relativi alla lesione al fine di prescrivere correttamente gli interventi terapeutici.

I dettagli possono essere trovati nella pagina Valutazione biomeccanica del piede e della caviglia.