Storia

Una donna caucasica di 29 anni presenta una frattura del corpo vertebrale a L1 in seguito a un incidente automobilistico. Riferisce un forte dolore alla metà della schiena.

Esame

La valutazione per la testa, cervicale, toracica o lesioni viscerali era negativa. Il paziente ha subito lievi lesioni dei tessuti molli. E’ neurologicamente intatta.

Pre-trattamento Imaging

Figura 1. Frattura del corpo vertebrale L1 con cifosi

Figura 2. Frattura del corpo vertebrale L1 con deformità cifotica

Figura 3. Restringimento minimo del canale spinale

Figura 4. Elementi posteriori di L1 intatti

Diagnosi

• Frattura del corpo vertebrale di L1
• Frattura a due colonne alla giunzione toracolombare
• Deformità cifotica

Trattamento scelto

E’ stato utilizzato un approccio minimamente invasivo per la fissazione interna da T11 a L3 utilizzando il sistema di fissazione percutanea multilivello CD HORIZON® LONGITUDE® con innesti di osso laminare onlay per facilitare la fusione da T12 a L3.
Immagine intra-operatoria

Figura 5

Ragionamento del trattamento dei chirurghi
La decisione di offrire al paziente una gestione operativa rispetto al bracing si è basata sulle preoccupazioni relative alla compliance e sulla letteratura, compresi i risultati di una recente meta-analisi che dimostra il miglioramento della cifosi nel sito della frattura nei pazienti trattati chirurgicamente.1 Sebbene non sia stato dimostrato in letteratura che la cifosi in questi pazienti influenzi il dolore a lungo termine, era anche nostra preoccupazione che, data la giovanissima età della paziente, questa fosse a rischio di sviluppare una deformità significativa nel corso della sua vita.
Per quanto riguarda la scelta di usare CD HORIZON® LONGITUDE® come sistema di fissazione, preferiamo un approccio percutaneo quando possibile. Una delle limitazioni della maggior parte dei sistemi di fissazione percutanea è stata l’attraversamento di strutture implantari estese su più livelli. Il sistema CD HORIZON® LONGITUDE® permette la sagomatura individuale dell’asta per il passaggio percutaneo attraverso la giunzione toraco-lombare, critica in questo tipo di lesioni.
Riferimento
1 Gnanenthiran SR, Adie S, Harris IA. Trattamento non operativo rispetto a quello operativo per le fratture toracolombari da scoppio senza deficit neurologico: Una meta-analisi. 2012. Clin Orthop Relat Res. Feb;470(2):567-77.
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CD HORIZON® LONGITUDE® Multi-level Percutaneous Fixation System

Outcome

La fusione era evidente a quattro mesi dall’intervento. La paziente aveva un lieve dolore alla parte media della schiena. È ritornata in chirurgia per rimuovere la strumentazione, e post-operatoriamente, non ha più dolore e rimane neurologicamente intatta.
Le scansioni TC prima della rimozione della strumentazione mostrano la fusione ossea lungo le lamine e i processi spinosi T12-L2 (Figg. 6 e 9, cerchi rossi).

Figura 6. T12-L1

Figura 7. L2

Figura 8. T12

Figura 9. L1-L2

Figura 10. L3

Figura 11. T11

Radiografia dopo la rimozione della strumentazione mostra la fusione del processo spinoso T12-L1 (Fig. 12, cerchio rosso).

Figura 12

Nota per i pazienti
Nella lettura di questo testo si tenga presente che tutti i trattamenti e i risultati sono specifici del singolo paziente. I risultati possono variare. Ci sono alcuni rischi associati alla chirurgia mini-invasiva della colonna vertebrale, tra cui il passaggio a una procedura aperta convenzionale, danni neurologici, danni ai tessuti molli circostanti. Inoltre, possono verificarsi malfunzionamenti degli strumenti come piegamento, frammentazione, allentamento e/o rottura (totale o parziale). Si prega di consultare il proprio medico per un elenco completo di indicazioni, avvertenze, precauzioni, eventi avversi, risultati clinici e altre importanti informazioni mediche.
Questa terapia non è per tutti. Si prega di consultare il proprio medico. È necessaria una prescrizione medica. Per ulteriori informazioni, chiamare MEDTRONIC al numero (800)876-3133.

Discussione

Chirurgo ortopedico della colonna vertebrale e chiropratico

La clinica Steadman

Questa è una donna di 29 anni che è stata coinvolta in un incidente automobilistico con una frattura alla L1. Il paziente è riferito neurologicamente intatto e lamenta un forte dolore toracolombare. Il work-up ha indicato che tutti gli altri sistemi erano atraumatici.

La questione si riduce al trattamento chirurgico o non chirurgico. Si nota una deformità della frattura, e la questione della stabilità sotto carico è sul tavolo. La lesione neurologica è un’indicazione per la chirurgia, ma qui non c’è alcuna compromissione neurologica. La compromissione canalare superiore al 50% è un’indicazione per la chirurgia da parte di alcuni chirurghi e non si parla di stenosi canalare.

Per quanto riguarda l’angolazione cifotica, c’è un dibattito sulla quantità di cifosi accettabile dopo il trattamento TLSO. Alcuni autori affermano che qualsiasi cifosi residua sotto i 30 gradi è accettabile nella giunzione toracolombare. Ci sono articoli che indicano che da 20 a 25 gradi necessitano di attenzione chirurgica.

Nella mia esperienza, le fratture oltre i 25 gradi dovrebbero essere stabilizzate chirurgicamente e le fratture sotto i 20 gradi non hanno mai bisogno di chirurgia se la cifosi non progredisce con il trattamento con tutore.

Se si esamina l’allargamento dei processi spinosi tra T12 e L1 notato sulla TAC sagittale, la colonna posteriore (legamenti interspinosi, sopraspinosi e capsule delle faccette) è stata interrotta. Questa frattura è molto probabilmente una frattura da flessione-distrazione, che ha un’instabilità intrinseca sotto carico. La lesione della colonna posteriore associata alla frattura della colonna anteriore indurrà normalmente una cifosi progressiva utilizzando un trattamento con tutore, anche con un TLSO in estensione ben aderente.

La strumentazione “percutanea” ha ridotto bene l’angolazione della cifosi, e una fusione ha stabilizzato la frattura. I sistemi percutanei funzionano bene se la frattura viene stabilizzata chirurgicamente entro due o tre giorni dal trauma. Se la frattura è resistente alla riduzione, tuttavia, è mia opinione che una strumentazione aperta con riduzione con asta a sbalzo permetterà di generare forze maggiori per allineare la vertebra.

Molti non ricordano il periodo “asta lunga/fusione breve” che si è verificato negli anni ’70 e all’inizio degli anni ’80. La filosofia di allora era solo la fusione con asta. La filosofia a quel tempo era di fondere solo i segmenti lesi coinvolti e poi, più tardi, togliere la strumentazione. Questa tecnica è stata abbandonata dopo che ci siamo resi conto che la strumentazione e l’immobilizzazione dei livelli che in seguito potevano mobilizzarsi creavano un dolore significativo al segmento di movimento.

Risposta degli autori

Joshua M. Ammerman, MD
Matthew D. Ammerman, MD

È nostra opinione che, poiché la frattura era alla giunzione toraco-lombare, dove la colonna vertebrale toracica molto rigida passa alla colonna vertebrale lombare più mobile, la semplice immobilizzazione e la strumentazione da T12-L1 avevano un alto rischio di fallimento dello strumento. Pertanto, una costruzione più lunga era necessaria per evitare il fallimento in questo individuo giovane e attivo.

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