I pazienti con endocardite causata da batteri comuni possono essere trattati in modo efficace e sicuro con antibiotici orali una volta che sono stati stabilizzati su un ciclo di terapia endovenosa, i dati del trial POET suggeriscono.
“Gli antibiotici orali possono essere somministrati in modo sicuro durante circa la metà del periodo di trattamento antibiotico raccomandato, e potenzialmente come trattamento ambulatoriale”, ha detto Henning Bundgaard, MD, DMSc (Copenhagen University Hospital, Danimarca), durante una presentazione la scorsa settimana al Congresso 2018 della Società Europea di Cardiologia. Lo studio è stato contemporaneamente pubblicato online prima della stampa nel New England Journal of Medicine.
Sulla base delle attuali linee guida statunitensi ed europee, i pazienti che hanno un’endocardite infettiva sul lato sinistro del cuore ricevono tipicamente antibiotici IV per un massimo di 6 settimane, sottolineano Bundgaard e colleghi nel loro documento, aggiungendo: “Durante la fase iniziale dopo l’ammissione, sono spesso necessarie cure intensive e uno stretto monitoraggio.”
Per molti pazienti, antibiotici IV sono l’unica ragione per rimanere in ospedale, però, sollevando la possibilità che la somministrazione orale potrebbe consentire soggiorni più brevi e meno complicazioni in ospedale.
Nello studio POET, Bundgaard e colleghi randomizzato pazienti con endocardite infettiva lato sinistro che erano ricoverati e aveva ricevuto antibiotici IV per continuare la terapia IV (n = 199) o passare a un regime di antibiotici orali (n = 201). Circa la metà dei pazienti in ogni gruppo di trattamento aveva endocardite della valvola aortica, circa un terzo aveva endocardite mitrale, e circa il 10% aveva sia endocardite mitrale e valvola aortica. L’agente patogeno più frequentemente coinvolto nell’endocardite era lo streptococco, seguito da Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis e stafilococchi coagulasi-negativi.
L’endpoint primario (mortalità per tutte le cause, chirurgia cardiaca non pianificata, eventi embolici o ricaduta della batteriemia con l’agente patogeno primario) si è verificato nel 9,0% del gruppo orale e nel 12,1% del gruppo solo IV (P = 0,40), rispettando i criteri di non inferiorità. I risultati sono stati simili per i singoli componenti di quel composito con l’eccezione della mortalità per tutte le cause, che era numericamente ma non significativamente inferiore nel gruppo orale rispetto al gruppo IV (3,5% vs 6,5%; HR 0,53; 95% CI 0,21-1,32). Il tasso di interventi cardiaci non pianificati è stato del 3,0% in ciascun gruppo, il tasso di eventi embolici è stato dell’1,5% in ciascun gruppo e il tasso di ricaduta della batteriemia è stato del 2,5% in ciascun gruppo.
I risultati dell’endpoint primario sono stati coerenti nei sottogruppi prespecificati, ha riferito Bundgaard. Questi includevano età, sesso, tipo di batteri, tipo di valvola (protesica o nativa) e valvola coinvolta (mitrale o aortica). Gli effetti collaterali erano relativamente rari e simili nei due gruppi di trattamento.
Metà di tutti i pazienti potenziali candidati
La durata media del trattamento era di 19 giorni nel gruppo IV e 17 giorni nel gruppo orale (P = 0,48). Tuttavia, mentre il gruppo IV ha richiesto l’ospedalizzazione per l’intero periodo di trattamento, il gruppo orale ha avuto una durata mediana della degenza ospedaliera di soli 3 giorni (P < 0,001).
Secondo Bundgaard, fino al 50% di tutti i pazienti con endocardite possono essere candidati per questo tipo di terapia orale parziale continuata a casa dopo il ricovero iniziale. Lui e i suoi colleghi avvertono nel loro documento, tuttavia, che i loro risultati potrebbero non applicarsi a quelli con endocardite causata da altre forme di batteri che sono stati inclusi nella popolazione di pazienti di POET, o ai pazienti con endocardite coltura-negativa.
Prima che i risultati possono essere implementati nella pratica clinica di routine, “dovremmo essere cauti, basato su due principi,” discussa Chris P. Gale, MBBS, PhD (Università di Leeds, Inghilterra), ha sostenuto dopo la presentazione di Bundgaard. “Uno è la generalizzabilità di questi risultati, e due è il fatto che ci sono alcune incognite.”
Gale ha notato che tutti i pazienti accettati per la partecipazione allo studio avevano già ricevuto un minimo di 7 a 10 giorni di antibiotici parenterali e aveva transesophageal ecocardiografia per escludere ascesso o necessità di chirurgia. Tra le incognite, Gale ha notato, sono se i risultati sono mantenuti nel follow-up a lungo termine e quali saranno i costi e la qualità della vita risultati con la nuova strategia.
“Tuttavia, questo studio fornisce prove eccellenti è una gradita aggiunta alla letteratura,” ha detto. “POET è il più grande studio controllato randomizzato su pazienti con endocardite infettiva.”
Gale ha aggiunto che se la strategia orale deve essere adottata nella pratica clinica, ci dovrebbe essere una stretta aderenza ai criteri di selezione e monitoraggio dei pazienti come descritto nello studio.