Abstract

Background: I disturbi psicologici possono avere un’influenza sul risultato funzionale dopo la chirurgia del polso e della mano, e questa condizione non dovrebbe essere sottovalutata.

Obiettivi: Lo scopo di questo articolo è di descrivere un caso esemplare in cui un risultato funzionale povero provvisorio non era basato sul fallimento chirurgico.

Metodi: Una donna di 40 anni ha presentato una lussazione non traumatica del tendine dell’estensore del carpo ulnare sinistro, trattata principalmente con la riparazione chirurgica del tunnel fibro-osseo utilizzando il retinacolo dell’estensore. Il risultato funzionale iniziale per quanto riguarda la supinazione dell’avambraccio era scarso e richiedeva un intervento chirurgico di revisione, tuttavia, un fallimento chirurgico poteva essere escluso. Pertanto, si è dovuto suggerire un disturbo psicologico.
Risultati e conclusioni: Al fine di gestire questa situazione critica, si è tenuta una riunione che ha coinvolto il chirurgo, la paziente e i terapisti fisici e occupazionali. È stato applicato il metodo Feldenkrais specifico per la riabilitazione che ha portato alla fine ad un eccellente risultato funzionale. Tuttavia, prima di suggerire un disturbo psicologico come possibile causa di uno scarso risultato funzionale, un fallimento chirurgico dovrebbe essere escluso in ogni caso con un intervento di revisione (cioè un “secondo sguardo”).

Parole chiave

Extensor carpi ulnaris, lussazione, riparazione chirurgica, risultato funzionale, disturbo psicologico, riabilitazione, metodo feldenkrais

Abbreviazioni

ECU: Extensor carpi ulnaris; CRPS: Chronic regional pain syndrome

Introduzione

Il tendine dell’estensore del carpo ulnare ha origine dall’epicondilo laterale dell’omero e dalla superficie dorsale dell’ulna, passa attraverso il solco dorsale alla testa dell’ulna all’interno di un tunnel fibro-osseo del retinacolo dell’estensore (6° compartimento) (Figura 1A), avendo una sottoguaina tendinea propria per la sua stabilizzazione lì, e si inserisce sulla base del 5° metacarpo medialmente angolato alla sua posizione nel solco della testa dell’ulna.

Figura 1. (A) Il rapporto anatomico del tendine ECU (linea blu a punta) al solco dorsale della testa ulnare (stelle gialle). (B) Il tendine dell’ECU (linea blu appuntita) si sposta in direzione ulnare e palmare sopra il bordo ulnare del suo solco (stelle gialle) quando si gira l’avambraccio del paziente da pronazione a supinazione (fornire anche il video del paziente nel materiale supplementare). Si noti che il corso del tendine ECU è angolato medialmente alla sua inserzione alla base del 5° metacarpo quando l’avambraccio è tenuto in pronazione (cioè corso rilassato), mentre in supinazione il tendine ECU è teso al massimo come fattore predisponente per la sua lussazione

La lussazione del tendine ECU fuori dal suo solco è rara e può essere causata sia da una lesione che da una tendinopatia / tenosinovite cronica che porta successivamente all’insufficienza o alla rottura della sua guaina tendinea accompagnata da un allungamento del retinacolo dell’estensore. Il trattamento chirurgico viene individuato quando il trattamento conservativo (splintaggio) è fallito, tuttavia, tutte le procedure chirurgiche non sono esenti da complicazioni. Presentiamo un decorso complicato dopo il trattamento chirurgico che non era basato sul fallimento chirurgico ma su una condizione specifica della sindrome del dolore regionale cronico (CRPS) di tipo I.

Presentazione del caso

Una donna magra di 40 anni (altezza: 1,75 m, peso corporeo: 64 kg) ha riferito di uno schiocco doloroso alla testa ulnare sinistra quando gira l’avambraccio per molti anni. Una vera e propria lesione non è stata ricordata in passato, ma generalmente ha articolazioni ipermobili. All’esame clinico, una lussazione del tendine dell’ECU in direzione ulnare e palmare sul bordo ulnare del suo solco poteva essere provocata quando si girava l’avambraccio da pronazione a supinazione (Figura 1B, video preoperatorio della paziente – materiale supplementare). La revisione chirurgica è stata rilevata da noi.

L’incisione chirurgica dorsale è stata fatta tipicamente alla testa ulnare sinistra e all’ulna distale. Dopo l’incisione del marcato retinacolo allungato dell’estensore (6° compartimento dorsale) non potevamo più vedere un sufficiente sottoguaina del tendine dell’ECU, e la lussazione del tendine dell’ECU in direzione ulnare e palmare poteva essere confermata quando si girava l’avambraccio da pronazione a supinazione (Figura 2A). Il 6° compartimento è stato ricostruito con la raccolta del retinacolo dell’estensore che è stato fissato sia al bordo ulnare che radiale del solco utilizzando due micro ancore in titanio. Dopo di che, il tendine dell’ECU è stato sufficientemente stabilizzato di nuovo nel suo solco (Figura 2B). La chiusura primaria della ferita è stata fatta, e il braccio sinistro complessivo è stato immobilizzato in una stecca di gesso (suggerendo per cinque settimane). La guarigione della ferita è stata poco movimentata.

Figura 2. (A) Intraoperatoriamente, la lussazione del tendine ECU sopra il bordo ulnare del suo solco potrebbe essere confermata quando si gira l’avambraccio da pronazione a supinazione. (B) Intra- e postoperatorio, il tendine ECU potrebbe essere sufficientemente stabilizzato nel suo solco utilizzando il retinacolo dell’estensore. Si noti il posizionamento intraosseo corretto di due micro ancore alla testa dell’ulna. (C) Tre mesi dopo l’intervento, c’era una marcata restrizione della supinazione, e la paziente ha cercato di compensare la perdita di funzione con l’adduzione e la rotazione esterna nell’articolazione della spalla (freccia gialla)

Tre settimane dopo l’intervento, la supinazione dell’avambraccio sinistro era completamente limitata dal dolore. Quindi, la stecca di gesso è stata completamente rimossa e la terapia fisica è stata iniziata. Tuttavia, tre mesi dopo l’intervento c’era ancora una marcata restrizione dolorosa della supinazione, e la paziente cercava di compensare la perdita della supinazione con l’adduzione e la rotazione esterna del braccio nell’articolazione della spalla (Figura 2C). Quindi, la chirurgia di revisione è stata individuata da noi. Notato che non c’era gonfiore locale e ipertermia, e la paziente ha riferito “l’ansia che potrebbe perdere il suo lavoro diurno”.

L’intervento di revisione è stato eseguito in anestesia del plesso subassillare. Prima dell’incisione chirurgica è stata fatta una mobilizzazione chiusa, dopo di che, è stato possibile ottenere un ripristino quasi completo della supinazione dell’avambraccio (Figura 3A). L’incisione chirurgica è stata eseguita attraverso l’approccio preesistente. Abbiamo visto un sufficiente 6° compartimento precedentemente ricostruito in assenza di qualsiasi tendenza alla (sub)lussazione del tendine dell’ECU, e il tendine dell’ECU ha mostrato un eccellente scorrimento attraverso il suo tunnel fibro-osseo con un completo ripristino della pronazione e della supinazione (Figura 3 B-C).

Figura 3. (A) In condizione di anestesia del plesso subassillare prima dell’intervento di revisione: si noti la pronazione completa e la supinazione quasi completa. (B) Chirurgia di revisione: il tunnel fibro-osseo precedentemente ricostruito non era troppo stretto, e il tendine dell’ECU ha mostrato un eccellente scorrimento. (C) Alla fine dell’intervento di revisione: pronazione e supinazione complete senza alcun ostacolo passivo alla mobilità

Tuttavia, tre settimane dopo l’intervento di revisione, la supinazione era di nuovo completamente limitata associata a una marcata tensione muscolare all’avambraccio (Figura 4A), e il paziente ha riferito soggettivamente: “il mio braccio sinistro non è più un pezzo di me”. Pertanto, si è tenuto un incontro che ha coinvolto il chirurgo, il paziente e i terapisti fisici e occupazionali indicando il metodo Feldenkrais specifico. Sei mesi dopo l’intervento iniziale (cioè tre mesi dopo l’intervento di revisione) la paziente era molto soddisfatta del suo risultato associato al ripristino completo della pronazione e della supinazione (Figura 4B). La paziente poteva essere completamente reimpiegata nella sua occupazione originale come operaia nella produzione di dispositivi ortesici.

Figura 4. (A) Tre settimane dopo l’intervento di revisione: la supinazione era di nuovo completamente limitata. Si noti la marcata tensione del muscolo brachioradiale (frecce gialle) rispetto all’avambraccio destro non danneggiato. (B) Tre mesi dopo l’applicazione del metodo Feldenkrais: ripristino completo della supinazione dell’avambraccio

Discussione

La lussazione del tendine ECU, osservata principalmente sul bordo ulnare del suo solco in direzione ulnare e palmare, è una condizione rara e spesso può essere trascurata o mal diagnosticata. Il razionale dietro questa condizione è che il tendine ECU si angola medialmente al polso prima di inserirsi sulla base del 5° metacarpo. L’angolo formato diventa più acuto con l’avambraccio in supinazione e il polso in deviazione ulnare. In questa posizione, il tendine dell’ECU è teso al massimo ed è incline a (sub)lussare se la guaina che lo contiene è incompetente, mentre in pronazione il tendine dell’ECU adotta un percorso rilassato verso la sua inserzione e causa una forza minima sulla guaina (Figura 1B) . Pertanto, l’esame clinico dovrebbe essere fatto in ogni caso in condizioni dinamiche (Figura 1B, video preoperatorio del paziente – materiale supplementare). La lussazione del tendine ECU può essere diagnosticata anche utilizzando il cosiddetto “test della pallina di gelato” in cui il paziente muove il polso dalla deviazione pronazione-ulnare alla deviazione flesso-ulnare e infine alla flesso-supinazione contro la resistenza e la palpazione diretta del tendine da parte dell’esaminatore. Le (sotto)lussazioni del tendine dell’ECU sono classificate in tre sottotipi: (A) la guaina fibro-ossea è interrotta sul suo lato ulnare e il tendine può trovarsi sotto la guaina fibro-ossea, (B) la guaina è interrotta dalla sua parete radiale e il tendine può sovrastarla e impedire la guarigione, e (C) il tendine si disloca in una falsa sacca formata da stripping del periostio dall’ulna .

La lussazione traumatica del tendine dell’ECU, sia per trauma diretto che per lesioni rotazionali acute / ripetitive del polso, si osserva principalmente negli atleti professionisti come nei giocatori di pallanuoto, nei tennisti e nei golfisti dal lato dominante. I fattori predisponenti per la (sub)lussazione non traumatica dell’ECU potrebbero essere l’appiattimento congenito del solco alla testa dell’ulna e/o le proprietà meccaniche alterate congenite o richieste del sottoguaina del tendine a causa del sovraccarico cronico, per esempio nelle articolazioni ipermobili preesistenti (cioè l’iperlaxità) che è simile nella lussazione del tendine peroneo (figure 5 A-B). La ricostruzione chirurgica include varie opzioni: una riparazione diretta è possibile nelle lesioni acute quando la guaina del tendine è interrotta a livello del margine radiale, mentre l’uso del retinacolo estensorio (bende, strisce, lembi peduncolati o liberi) è raccomandato nei casi di una rottura ulnare, e l’approfondimento del solco che è simile anche per il trattamento chirurgico della (sotto)lussazione del tendine peroneale (Figure 6 A-D). Tuttavia, l’approfondimento del solco alla testa dell’ulna rimane controverso, può essere seguito da sublussazioni ricorrenti o fratture del bordo. Un altro approccio per il trattamento chirurgico della tendinopatia cronica con o senza sublussazione è l’allungamento del tendine dell’ECU al fine di ridurre le forze sul sottomalleolo durante la supinazione. La cura postoperatoria dovrebbe includere generalmente la terapia fisica e/o occupazionale al fine di ottenere risultati funzionali soddisfacenti.

Figura 5 (Esempio di lussazione del tendine peroneale sinistro, donna di 36 anni, lesione rotazionale indiretta della gamba inferiore contro la caviglia durante la manovra di arresto improvviso dello snowboard, fisioterapista di professione). (A) La lussazione anteriore del tendine peroneo (linee blu a punta) fuori dal bordo ventrale del suo solco al malleolo laterale (punti neri) potrebbe essere provocata dalla paziente quando ferma bruscamente la sua andatura veloce. (B) L’iperlassità in entrambe le articolazioni della caviglia di questa paziente deve essere considerata come fattore predisponente per la lussazione del tendine peroneale

Figura 6 (La stessa paziente delle figure 5 A-B). (A) Approfondimento del solco del tendine peroneo al malleolo laterale con una fresa rotonda. (B) Posizionamento di due micro ancore nel calcagno per la ricostruzione del retinacolo del tendine peroneo. (C) Tunnel fibro-osseo sufficientemente ricostruito per il tendine peroneo. (C) L’ulteriore decorso è stato senza problemi, si noti il corretto posizionamento intraosseo di due micro ancore nel calcagno adiacente all’articolazione inferiore della caviglia.

Tuttavia, la ricostruzione chirurgica del tunnel fibro-osseo che utilizza il retinacolo dell’estensore non è esente da problemi. I risultati a lungo termine hanno rivelato che circa un terzo dei pazienti ha sviluppato complicazioni come lesioni dei rami sensoriali del nervo ulnare dorsale, e rigidità o tendinite stenosante dell’ECU quando la riparazione del tunnel fibro-osseo era troppo stretta. Nel nostro paziente, quest’ultima poteva essere esclusa come parte del nostro intervento di revisione. Pertanto, la marcata tensione muscolare con conseguente restrizione completa della supinazione dell’avambraccio doveva essere suggerita come una condizione specifica di CRPS di tipo I.

Il cattivo risultato o lo sviluppo di CRPS di tipo I basato su fattori psicologici (ansia, depressione o pensiero catastrofico) con predominanza femminile dopo la chirurgia del polso e della mano in assenza di fallimenti chirurgici è preoccupante e imprevedibile. Nel caso della nostra paziente, i fattori psicologici erano probabilmente le cause principali dello scarso risultato funzionale provvisorio (“ansia di perdere il suo lavoro diurno”, “il mio braccio sinistro non è più un pezzo di me”). Pertanto, l’incontro iniziato con il chirurgo, il paziente e i terapisti fisici e occupazionali era assolutamente obbligatorio per gestire questa situazione critica.

Il metodo Feldenkrais, da noi rilevato, prende il nome dal suo fondatore il fisico, ingegnere e insegnante israeliano di tecniche di autodifesa (judo, jiu jitsu, krav maga) con interessi nella medicina alternativa e nella neuropsicologia Dr. Moshe Feldenkrais (1904-1984), ed è descritto come un metodo di apprendimento somatico legato al movimento (“imparare ad imparare”) . Questo metodo è ampiamente applicato in campo medico, atletico, pedagogico e artistico. Si basa sul fatto che interagiamo con il cervello attraverso il movimento e lo stimoliamo a formare nuovi modelli. Nel metodo Feldenkrais usiamo il movimento, ma a differenza di molti altri metodi, non lo usiamo con l’intenzione di allungare o allenare i muscoli, ma per apportare cambiamenti nel cervello. C’è una spinta naturale del cervello a svilupparsi e a interagire con l’ambiente in modo più preciso, efficace e appropriato. Questo processo naturale è sempre più conosciuto oggi con il termine neuroplasticità: la capacità del cervello di fare nuove connessioni in qualsiasi momento – il suo vero compito per tutta la vita. Alcuni case report hanno rivelato miglioramenti clinici nella rigidità muscolare, nel recupero della funzione della mano e nel suonare gli strumenti.

Conclusione

Presentiamo un decorso complicato dopo la riparazione chirurgica di una lussazione del tendine dell’ECU che non era basata su un fallimento chirurgico. Per queste condizioni, i disturbi psicologici dovrebbero essere tenuti in considerazione e possono essere gestiti con un approccio interdisciplinare.

Finanziamento

Nessuno.

Conflitti di interesse

Gli autori non dichiarano alcun conflitto di interesse, finanziario o altro.

Riconoscimenti

Gli autori vorrebbero ringraziare i terapisti fisici e occupazionali per il loro eccellente supporto nel trattamento del nostro paziente.

Materiale supplementare

Il materiale supplementare (video preoperatorio del paziente) è disponibile sul sito web dell’editore insieme all’articolo pubblicato.

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