Introduzione

La paraplegia spastica ereditaria (HSP) è un gruppo di disturbi neurodegenerativi ereditari caratterizzati da spasticità e debolezza degli arti inferiori. La HSP può svilupparsi in qualsiasi momento della vita. In generale, se il disturbo si sviluppa nella prima infanzia, i sintomi saranno non progressivi, mentre il contrario è vero se si sviluppa più tardi nella vita. La HSP è classificata come non complicata (pura) o complicata. La HSP non complicata, come suggerisce il nome, significa che l’individuo presenta i sintomi più tipicamente associati alla HSP, tra cui spasticità e debolezza degli arti inferiori, disturbi urinari e lievi deficit del senso delle vibrazioni degli arti inferiori. Inoltre, la HSP non complicata non comporta altri deficit relativi agli arti superiori, al linguaggio o alla deglutizione. La HSP complicata si distingue per la presenza di sintomi non complicati, oltre a molti altri, tra cui atassia, convulsioni, disabilità intellettuale, demenza, atrofia muscolare, disturbi extrapiramidali e neuropatia periferica. Le cause dei sintomi aggiuntivi devono ancora essere identificate.

I primi casi riportati di HSP si sono verificati in due fratelli di mezza età della regione dell’Estonia e sono stati documentati nel 1880 da un neurologo di nome Ernst Adolf Gustav Gottfried von Strümpell. Più tardi nello stesso decennio, Maurice Lorrain pubblicò un resoconto più dettagliato della HSP. La ricerca iniziale di Strümpell e Lorrain sulla HSP è stata essenziale per l’attuale base di conoscenza della HSP e oggi viene chiamata malattia di Strümpell-Lorrain. La HSP è stata anche chiamata paraparesi spastica familiare.

Anatomia clinicamente rilevante

La HSP è associata a una grave degenerazione del tratto corticospinale e a una degenerazione solitamente meno grave della via colonna posteriore-lemnisco mediale. Il tratto corticospinale è la principale via motoria discendente che termina su motoneuroni e interneuroni nel corno ventrale del midollo spinale e controlla infine il movimento degli arti e del tronco. D’altra parte, la via posteriore colonna-mediale del lemnisco sale dalla periferia alla corteccia somatosensoriale primaria nel giro postcentrale e trasmette le informazioni sensoriali del tatto fine e discriminante, della propriocezione e del senso delle vibrazioni. I pazienti HSP sperimentano una marcata riduzione dell’area e della densità assonale di entrambe le vie corticospinali e della colonna posteriore-lemnisco mediale, il che spiega la presentazione della spasticità degli arti inferiori, seguita da una debolezza generalmente meno grave e da un ridotto senso delle vibrazioni.

Presentazione clinica

Gli individui con HSP presentano una spasticità progressiva negli arti inferiori e sviluppano gradualmente modelli di andatura anomali. In genere, gli individui con HSP camminano sulla punta dei piedi con le caviglie invertite. I pazienti HSP mostreranno anche una ridotta lunghezza del passo, una maggiore larghezza del passo, e una ridotta gamma di movimento del ginocchio con una maggiore gamma di movimento del tronco in tutti i piani. La debolezza si verifica più comunemente negli arti inferiori, ma può verificarsi anche una lieve debolezza degli arti superiori. Gli arti superiori possono anche sperimentare scarsa coordinazione e iperreflessia, anche se un segno Babinski positivo non può essere elicitato nella maggior parte degli individui con HSP. I sintomi urinari, come l’incontinenza, sono presenti fino al 50% degli individui con diagnosi di HSP. In termini di sensazione, pallestesia diminuita e propriocezione sono comuni in HSP, mentre la perdita della vista e deficit uditivi si verificano raramente. E ‘anche probabile che un individuo con HSP mostrerà la caratteristica fisica di un arco del piede alto. Anche se infrequenti, disabilità intellettuali, demenza, convulsioni e neuropatia periferica possono anche essere sviluppati .

Epidemiologia

La prevalenza globale di HSP è difficile da quantificare a causa della mancanza di studi epidemiologici di qualità accettabile e la difficoltà di diagnosticare HSP, come si sovrappone con altre malattie neurologiche . Una revisione sistematica di Ruano et al. ha valutato 22 articoli da 16 paesi diversi e ha trovato che la prevalenza di HSP varia in base alla regione e al tipo di HSP. La prevalenza globale stimata di autosomica dominante (AD-HSP) si trova a 0,5-5,5 per 100.000, mentre autosomica recessiva (AR-HSP) ha una prevalenza di 0,3-5,3 per 100.000.

La forma più comune di HSP è paraplegia spastica autosomica dominante tipo 4 (SPG4) . La più alta prevalenza di HSP (19,9 per 100.000) è stata trovata in Sardegna, Italia, seguita da Norvegia e Portogallo. Le forme pure di HSP si trovano comunemente nell’Europa settentrionale, mentre le forme complicate si trovano più spesso nell’Europa meridionale. La maggior parte degli studi utilizzati per i tassi di prevalenza sono stati eseguiti in Europa o in Asia, quindi è necessaria una certa cautela nell’interpretare questi valori poiché i tassi di prevalenza di altre parti del mondo sono ancora sconosciuti.

Non vi è alcuna differenza significativa nella distribuzione per sesso della HSP.

Eziologia

HSP, come indica il nome, è ereditata geneticamente attraverso i genitori dell’individuo. La HSP, tuttavia, è unica rispetto ad altri disordini ereditari in quanto ci sono molteplici meccanismi responsabili dell’insorgenza di questo disturbo. In particolare, gli individui possono esprimere la mutazione se è stata ereditata in modo autosomico dominante, recessivo, X-linked, o materno (mitocondriale). Ad oggi, ci sono 41 diversi modelli di ereditarietà che sono stati identificati come cause di HSP.

Ogni modello di ereditarietà ha più geni diversi che possono essere interessati. Ogni mutazione genica è anche associata a diverse presentazioni della malattia, comprese le classificazioni complicate e non complicate. Le seguenti sono le presentazioni cliniche più comuni associate ad ogni modello di ereditarietà:

Autosomal Dominant (AD): Il gene SPAST è responsabile di circa il 40% delle HSP AD e causa la forma non complicata del disturbo. L’esordio avviene tipicamente nella prima infanzia e la malattia è progressiva. I danni cognitivi possono anche svilupparsi più tardi nella vita.

Autosomal Recessive (AR): La maggior parte dei geni associati alla AR HSP risultano in una presentazione complicata. Tuttavia, la forma più comune di AR HSP (50%) è causata dalla mutazione del gene SPG11, che porta ad una forma non complicata o leggermente complicata di HSP. I fattori distintivi dell’AR HSP includono la debolezza degli arti superiori, la disartria (complicazioni del linguaggio) e il nistagmo.

X-Linked: Un numero molto inferiore di geni è coinvolto nella causa della HSP X-linked. Una miscela di presentazioni complicate e non complicate associate al tema comune della disabilità intellettuale è caratteristica della HSP legata all’X.

Materna (mitocondriale): Tipicamente risulta in HSP ad insorgenza adulta ed è di natura progressiva. I sintomi vanno da lievi a gravi.

Diagnosi

La diagnosi di HSP si basa sulla presentazione clinica dell’individuo e su un’indagine dettagliata della storia familiare. Una valutazione fisica approfondita che indaga le caratteristiche cliniche della HSP (vedi presentazione clinica) e un potenziale test genetico o una storia familiare soggettiva dovrebbero essere attuati per rafforzare la diagnosi. In assenza di una storia familiare, l’esclusione di altre condizioni di mielopatia elencate di seguito può aiutare a confermare la diagnosi:

• Mielopatia legata al virus T-linfotropico
• Sclerosi multipla primaria progressiva
• Carenza di vitamina B12
• Carenza di rame
• Tumori o malformazioni del midollo spinale

Prognosi

La portata della disabilità esibita dai pazienti HSP varia drasticamente. Nel 10-20% dei casi l’individuo si presenta in modo asintomatico, mentre nei casi più gravi (5%), l’individuo deve affidarsi completamente ad una sedia a rotelle per la deambulazione. La diagnosi di HSP prima dei 35 anni porta ad una prognosi migliore rispetto alla diagnosi più tardi nella vita. La diagnosi dopo i 35 anni è associata a una progressione più rapida della malattia e a una maggiore probabilità di perdere la capacità di camminare. L’aspettativa di vita negli individui con HSP è normale.

Gestione medica

Come per qualsiasi malattia, la gestione medica inizia con una diagnosi accurata. Dopo la diagnosi, devono essere effettuati frequenti controlli medici per monitorare la progressione della malattia. Gli appuntamenti di follow-up dovrebbero includere la rivalutazione, i rinvii e la prescrizione/regolazione dei farmaci, se necessario. I rinvii possono includere, ma non sono limitati alla fisioterapia, alla chiropratica o a qualsiasi altro professionista della salute focalizzato sul miglioramento/mantenimento delle capacità funzionali. Come menzionato in precedenza, vengono anche prescritti farmaci che gestiscono i sintomi dell’HSP. Farmaci orali come Baclofen, Tizanidina, Gabapentin/Pregabalin sono prescritti come rilassanti muscolari per ridurre la spasticità. Iniezioni di tossina botulinica o l’impianto di una pompa intratecale di baclofene possono anche essere utilizzati per la gestione della HSP a seconda della gravità della spasticità. La ricerca dimostra che un approccio di trattamento che combina la tossina botulinica e la fisioterapia intensiva ha risultati positivi nel trattamento della spasticità focale nei pazienti con paraplegia spastica ereditaria.

Gestione della fisioterapia

La gestione della fisioterapia per la HSP dovrebbe concentrarsi sul miglioramento della capacità funzionale, sulla gestione della spasticità e sulla prevenzione dello sviluppo di contratture. I programmi di esercizio sviluppati per i pazienti HSP dovrebbero essere olistici in quanto incorporano lo stretching e il rafforzamento degli arti inferiori, così come l’allenamento cardiovascolare.

La fisioterapia del pavimento pelvico gioca un ruolo importante nel trattamento dei pazienti HSP che soffrono di incontinenza urinaria e/o dolore pelvico durante il rapporto. L’educazione del paziente alla corretta postura durante la defecazione e la minzione, insieme all’evitare di sforzare eccessivamente i muscoli del pavimento pelvico, ha dimostrato di essere efficace. Anche gli esercizi di controllo motorio del pavimento pelvico hanno dimostrato di essere un trattamento efficace. Inoltre, l’uso di una sonda vaginale insufflata ha dimostrato di essere efficace nell’allungare i muscoli del pavimento pelvico.

In uno studio completato da Yanxin e colleghi (2013), l’uso di 10 sessioni di idroterapia di quarantacinque minuti ha dimostrato di aumentare sia la velocità di cammino che la lunghezza del passo in individui con HSP. Tuttavia, i suddetti benefici sono stati ottenuti attraverso strategie di compensazione piuttosto che attraverso l’esecuzione di un modello di andatura normale. Pertanto, si dovrebbe usare cautela quando si considera l’idroterapia per promuovere modelli di andatura normali in individui con HSP. Invece, può essere raccomandato di prescrivere esercizi generali di equilibrio completati su base giornaliera. Questi esercizi di equilibrio possono includere una posizione a una gamba sola utilizzando un contatore per fornire stabilità, se necessario. È probabile che i fisioterapisti dovranno anche prescrivere ed educare i pazienti sull’uso appropriato di un gait-aid per la deambulazione.

In termini di gestione dello sviluppo delle contratture, si raccomandano regolari esercizi di stretching del gastrocnemio, del soleo, del tibiale posteriore, dei tendini del ginocchio e degli adduttori dell’anca. L’allenamento di agilità ha anche dimostrato di migliorare la gamma di movimento. L’uso di gessi e stecche seriali può aiutare ad allungare e migliorare la posizione dei muscoli spastici, mentre la stimolazione elettrica funzionale può anche ridurre la spasticità.

Misure di risultato

Una varietà di misure di risultato affidabili e valide può essere somministrata per misurare la gravità e la progressione della HSP, così come l’equilibrio generale, la mobilità e il grado di spasticità nei pazienti HSP. Le misure di risultato elencate di seguito possono essere classificate in base alla specificità dell’HSP e alle misure generali di equilibrio, mobilità e spasticità.

Misure specifiche per l’HSP: Gravità HSP e progressione della malattia

Spastic Paraplegia Rating Scale (SPRS)

La SPRS è stata creata da Schüle e colleghi nel 2006 per misurare la gravità e la progressione della malattia. Questa scala a 13 voci, tuttavia, è stata progettata per misurare le menomazioni funzionali solo nelle forme non complicate (pure) di HSP. La SPRS ha un’alta affidabilità e validità, senza apparenti effetti minimi o massimi. Questa scala può essere recuperata dall’articolo di Schüle e colleghi (2006).

Misure generali di equilibrio, mobilità e spasticità

La Scala Ashworth

La Scala Ashworth è lo strumento più comunemente somministrato per misure oggettive di spasticità. Per ulteriori informazioni, fare riferimento alla sezione “Procedure diagnostiche” della spasticità.

Berg Balance Scale (BBS)

La Berg Balance Scale può essere usata per misurare oggettivamente la capacità di un paziente di stare in equilibrio in sicurezza durante una serie di 14 compiti. È importante notare che la BBS non è stata convalidata specificamente per l’uso in questa popolazione, ma può ancora fornire informazioni utili durante la valutazione dell’equilibrio. Per ulteriori informazioni, fare riferimento alla Berg Balance Scale.

La Functional Mobility Scale (FMS)

La Functional Mobility Scale (FMS) è stata originariamente progettata per misurare la mobilità funzionale dei bambini con diagnosi di paralisi cerebrale a casa, a scuola e nella comunità in generale. Tuttavia, la FMS è stata recentemente ritenuta valida e affidabile per misurare la mobilità funzionale nei bambini con HSP. Fare riferimento a https://www.schn.health.nsw.gov.au/files/attachments/the_functional_mobility_scale_version_2.pdf per la versione completa online della FMS.

Gross Motor Functional Measure (GMFM)

La Gross Motor Functional Measure (GMFM) è stata originariamente progettata per valutare la capacità dei bambini con paralisi cerebrale (CP) di eseguire funzioni specifiche. Il GMFM viene quindi utilizzato per monitorare i cambiamenti nel funzionamento motorio lordo nei bambini con PC. Simile al FMS, il GMFM è stato recentemente ritenuto valido e affidabile anche per misurare il funzionamento motorio nei bambini con HSP. Fare riferimento a Paralisi Cerebrale per ulteriori informazioni sul GMFM.

Timed Up and Go Test (TUG)

Il Timed Up and Go Test (TUG) fornisce informazioni oggettive sulla capacità di un paziente di eseguire un sit-to-stand, e l’equilibrio mentre cammina. È importante notare che il TUG non è stato convalidato specificamente per l’uso in questa popolazione, ma può comunque fornire informazioni utili durante la valutazione dell’equilibrio. Per maggiori informazioni, consultare il TUG (Timed Up and Go Test).

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