Non c’è niente di semplice in nessuna parte del corpo umano. Anche quello che sembra essere un singolo strato di copertura intorno al midollo spinale e al cervello (la dura) ha tre strati. Grazie all’invenzione del microscopio elettronico, è possibile ingrandire i tessuti abbastanza da vedere i dettagli più fini.
I chirurghi spinali e i pazienti sottoposti a chirurgia spinale sono i più colpiti da questa scoperta. Ogni volta che si fa un intervento chirurgico alla colonna vertebrale, c’è il rischio che la dura venga strappata o danneggiata. E se tutti e tre gli strati sono strappati, allora il liquido cerebrospinale (CSF), un fluido plasmatico che ammortizza il cervello e il midollo spinale può fuoriuscire. Se questo accade, attenzione! Un forte mal di testa, nausea e sensibilità alla luce possono svilupparsi dopo l’intervento.
Perché le lacerazioni durali sono comuni durante la chirurgia spinale, il chirurgo di solito si assicura che il paziente comprenda il rischio e gli effetti collaterali di questa complicazione. I pazienti sono pienamente informati in anticipo (prima dell’intervento) sul rischio di una lacerazione durale e sul fatto che se si verifica una lacerazione durale, potrebbe essere necessario un secondo intervento per riparare la lacerazione.
In questo articolo, i chirurghi spinali rivedono la complessa anatomia della dura madre e del liquido cerebrospinale, sottolineano i fattori di rischio (chi ha più probabilità di avere una lacerazione di questo tipo), e guidano i chirurghi attraverso l’intricato processo di esecuzione di una riparazione durale.
Tre intricati disegni sono forniti per mostrare i vari strati di tessuto e di liquido che circondano il cervello e il midollo spinale. Oltre alla dura a tre strati e al liquido cerebrospinale, ci sono strutture e strati come il seno trasverso, il tentorio cerebelli, la cisterna e lo spazio subaracnoideo.
Questo è solo intorno al cervello. I rivestimenti protettivi intorno al midollo spinale sono altrettanto complessi. Tra la vertebra (osso spinale) e la dura c’è lo spazio epidurale. Al di fuori della dura ci sono l’aracnoide, il legamento denticolato, lo spazio subaracnoideo e la pia madre.
Il paziente medio non ha davvero bisogno di conoscere i pro e i contro dell’anatomia spinale. Ma il chirurgo sì, al fine di effettuare una riparazione di successo. Il chirurgo deve anche sapere cosa mette i pazienti ad un rischio maggiore di lacerazioni durali. Il piano di cura deve includere la prevenzione delle lacerazioni durali. Se un tale evento si verifica, allora il piano di cura si sposta verso la gestione del problema.
Quindi, chi è a maggior rischio per questa complicazione? Naturalmente, chiunque si sottoponga a un intervento chirurgico alla colonna vertebrale. Gli adulti più anziani che hanno sviluppato un irrigidimento dei legamenti spinali sono a maggior rischio di lacerazioni durali intraoperatorie. In particolare, una condizione nota come ossificazione dei legamenti è un grande fattore di rischio.
L’ossificazione si riferisce a piccoli pezzi di osso che si infiltrano nel tessuto molle. Cercare di tagliare questo legamento duro per raggiungere la colonna vertebrale può provocare uno strappo della dura sottostante. Nella colonna cervicale (collo), l’ossificazione del legamento longitudinale posteriore (OPLL) aumenta il rischio di lacerazioni durali. Nella colonna lombare (bassa schiena), è più probabile l’ossificazione del ligamentum flavum (un altro legamento spinale di sostegno).
Un altro fattore di rischio è la chirurgia spinale precedente. Il tessuto cicatriziale (aderenze e fibrosi) rende più difficile per il chirurgo vedere i punti di riferimento anatomici usati per guidare la procedura. Quando il chirurgo deve tagliare attraverso la cicatrice precedente (ora alterata dalle aderenze), aumenta anche il rischio di lacerazioni durali.
Altri effetti degenerativi dell’invecchiamento possono compromettere la dura. Per esempio, speroni ossei, cisti e restringimento del canale spinale sono effetti tipici della colonna vertebrale di un adulto anziano. E l’ossificazione menzionata può essere abbastanza acuta da erodere la dura nel tempo.
Durante la procedura di riparazione durale, il chirurgo farà tutto il possibile per evitare di perforare questa delicata struttura. Oggi si usano aghi più piccoli. Una volta che si verifica una lacerazione, il chirurgo fa ogni sforzo per ripararla il più rapidamente possibile. Più piccola è la lacerazione, migliori sono i risultati attesi.
Gli autori offrono diversi principi guida per la riparazione delle lacerazioni durali. Si consiglia al chirurgo di mantenere l’area ben illuminata (ad esempio, utilizzare una lampada da testa e un microscopio operatorio) e asciutta (ad esempio, fermare qualsiasi sanguinamento o perdita di liquido cerebrospinale).
Cucite accuratamente lo strappo attraverso tutti e tre gli strati. Testare la forza della riparazione. Aggiungere un innesto se necessario o usare un tappo di grasso per fare un sigillo a tenuta stagna intorno al foro e/o intorno alle suture.
Come ci si potrebbe aspettare, le lacerazioni più piccole (dimensione del foro stenopeico) sono più facili da gestire. Lacerazioni più grandi con più danni agli strati durali possono effettivamente richiedere la ricostruzione della dura. È facile essere ingannati nel pensare che lo strappo sia più piccolo di quello che è o che ci sia solo uno strappo. Se il liquido cerebrospinale continua a perdere, il chirurgo sa che il lavoro non è ancora finito.
I pazienti sono avvertiti che anche con una riparazione durale, il problema può tornare. Infatti, gli studi dimostrano che dal 5 al 10 per cento di tutti i pazienti che hanno una procedura di riparazione durale avranno di nuovo una perdita. La ragione principale è che il liquido cerebrospinale può fuoriuscire dai fori di sutura fatti per infilare i punti nel tessuto. Si stanno facendo sforzi per trovare modi alternativi per riparare lo strappo senza usare suture.
A volte non è possibile riparare lo strappo. La ricostruzione con un materiale da innesto può essere necessaria. Ma trovare il giusto sostituto durale è stata una sfida. Il chirurgo può usare uno xenotrapianto (materiale preso da un’altra specie come un maiale) ma c’è un rischio di trasmissione di malattie. Le spugne di collagene sono un’altra opzione, ma queste non sono sempre a tenuta stagna.
Una tecnica popolare in questo momento è l’uso di materiale da innesto preso dal tensore della fascia lata del paziente. Il tessuto connettivo intorno a questo muscolo lungo l’esterno della parte superiore della coscia è un buon sostituto della dura che non può essere riparata.
Una volta che la riparazione o la ricostruzione è stata fatta, il paziente deve riposare. L’obiettivo è quello di ridurre la pressione contro il sito di riparazione fino a quando la guarigione ha ottenuto un buon punto d’appoggio. Per gli strappi nella colonna cervicale, stare seduti in posizione eretta riduce la pressione dei fluidi. Per la colonna lombare, è meglio stare sdraiati.
Quanto tempo il paziente deve rimanere nella posizione prescritta? Beh, questa è una questione di dibattito. Il vecchio standard era di 10 giorni, fino alla guarigione. Gradualmente, questo è stato ridotto con l’uso di farmaci a uno o tre giorni.
Ma studi più recenti hanno anche considerato l’assenza di riposo a letto come un’opzione possibile con alcuni buoni risultati. Il chirurgo deciderà il tempo ottimale per il riposo a letto in base alle dimensioni e alla posizione della lacerazione, nonché al tipo di intervento chirurgico effettuato.
Alla fine, l’obiettivo della riparazione durale è di avere un risultato senza sintomi: nessun mal di testa, nessuna nausea e nessuna sensibilità alla luce. Se le lacerazioni possono essere prevenute in primo luogo, allora la chirurgia delle lacerazioni durali può essere evitata completamente. Comprendere l’anatomia spinale e valutare i pazienti per i fattori di rischio sono le chiavi per la prevenzione.
Riferimento: Michael T. Espiritu, MD, et al. Lacerazioni durali nella chirurgia spinale. In Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. Settembre 2010. Vol. 18. No. 9. Pp. 537-545.