21: Valutazione delle pupille e degli occhi – Marzo 2015

La valutazione delle pupille è un elemento di routine di qualsiasi valutazione fisica del paziente. È comunemente considerata parte della valutazione dello stato cosciente anche se in realtà non lo è. I cambiamenti delle pupille possono verificarsi senza cambiamenti di coscienza. Allo stesso modo, i cambiamenti dello stato di coscienza non sono sempre accompagnati da cambiamenti delle pupille. Detto questo, le pupille possono fornire indizi significativi nella valutazione. Per identificarli correttamente, è necessario un approccio standard alla valutazione dell’occhio.

La prima parte della valutazione dell’occhio consiste nell’esaminare i dintorni esterni dell’occhio. Si cercano lividi e gonfiori. Possono indicare lesioni all’occhio(i), all’orbita circostante o al cranio stesso. Se il gonfiore preclude l’apertura di uno o entrambi gli occhi, non si deve forzare l’apertura.

Se l’occhio può essere aperto, si può eseguire un’ispezione visiva dell’occhio. Il bianco dell’occhio (sclera) può essere giallognolo per l’ittero. Può essere iniettato di sangue. Può esserci un’emorragia visibile nell’iride. La congiuntiva può essere rosa normale, rossa infiammata o cianotica. Questo può essere utile nei pazienti con la pelle più scura. Può essere esaminata tirando delicatamente verso il basso la guancia appena sotto l’occhio.

La pupilla è l’obiettivo principale (scusate il gioco di parole) da valutare nell’occhio stesso. La dimensione è importante ed è spesso espressa in millimetri. Tuttavia per la valutazione pre-ospedaliera di solito è sufficiente notare se la pupilla è dilatata, di dimensioni normali, piccola o puntiforme. La dimensione prevista varia con la luce ambientale.

Altre osservazioni chiave della pupilla sono la sua forma e la reattività alla luce supplementare. La pupilla è normalmente rotonda. Può diventare ovale a volte, compreso l’aumento dell’ICP. Occasionalmente può essere deformata e assomigliare a un buco della serratura. Se le lenti hanno la cataratta, la pupilla può apparire torbida. In genere le pupille reagiscono alla luce e si contraggono vivacemente per ridurre l’entrata. Una risposta lenta o assente è anormale. All’interno del cervello c’è un punto di incontro degli impulsi del nervo ottico chiamato chiasma. Questo significa che se un occhio è stimolato dalla luce e il cervello restituisce un messaggio di risposta, questo sarà risposto da entrambe le pupille. Le pupille sono normalmente uguali e reattive alla luce – PEARL.

Le pupille dovrebbero essere normalmente di dimensioni uguali. La persona occasionale ha una piccola differenza come normale. Trovare pupille disuguali può indicare gravi lesioni neurologiche, tra cui infezioni, ictus o trauma cranico. In casi gravi l’aumento della pressione intracranica può comprimere il nervo ottico e bloccare il passaggio degli impulsi nervosi lungo di esso. La pupilla si dilaterà e non sarà reattiva.

Per testare ogni pupilla il paziente chiude gli occhi per alcuni secondi e li riapre uno alla volta. Una luce viene fatta brillare per un paio di secondi sul viso appena a lato dell’occhio. Non deve brillare direttamente sull’occhio stesso. Ogni occhio viene valutato individualmente e confrontato. Se la luce ambientale è molto forte, le pupille saranno già molto piccole. Gli occhi possono essere chiusi e riaperti uno alla volta e la luce ambientale può fare il lavoro della torcia.

La parte finale della valutazione oculare consiste nell’interrogare il paziente per lamentele come la visione doppia (diplopia) o la fotofobia.

Jeff Kenneally – www.Prehemt.com