Introduzione

Iperparatiroidismo primario (PHPT) è il terzo disturbo endocrino più comune dopo il diabete e ipertiroidismo.1 Il coinvolgimento di una ghiandola paratiroidea è la presentazione più comune del PHPT che si verifica nel 80%-85% dei pazienti.1,2 La maggior parte dei pazienti sono asintomatici o hanno vaghi sintomi aspecifici. La malattia viene solitamente riscontrata nelle misurazioni di routine del calcio nel siero. Tuttavia, circa un terzo dei pazienti diventa sintomatico nell’arco di 15 anni.3 La resezione chirurgica dell’adenoma paratiroideo è l’unico trattamento curativo nel PHPT. La paratiroidectomia si è evoluta significativamente negli ultimi 3 decenni. Una grande esplorazione del collo di 4 ghiandole e la palpazione intraoperatoria nel tentativo di identificare e resecare l’adenoma paratiroideo sono cambiati in procedura minimamente invasiva con una significativa diminuzione della dimensione della cicatrice del collo e della morbilità postoperatoria.4-6 Questa importante evoluzione della paratiroidectomia è il risultato di un significativo progresso nell’imaging paratiroideo. Molteplici modalità di imaging sono attualmente disponibili per aiutare la localizzazione precisa preoperatoria degli adenomi paratiroidei tra cui l’imaging con radionuclidi, gli ultrasuoni,7-9 la tomografia computerizzata quadridimensionale (4D CT),10 e/o la risonanza magnetica (MRI).11 La localizzazione intraoperatoria può anche essere migliorata con l’ecografia intraoperatoria, l’iniezione intraoperatoria di Tc-99m sestamibi per la localizzazione della sonda gamma, o la MRI intraoperatoria.12-14 La resezione dell’adenoma paratiroideo patologico è confermata con la riduzione intraoperatoria del livello dell’ormone paratiroideo (PTH) di ≥50% del livello di base preoperatorio.15,16

Anche l’imaging con radionuclidi è migliorato notevolmente negli ultimi due decenni. Si è iniziato con la scintigrafia paratiroidea a sottrazione sequenziale a doppio tracciante, che era difficile da eseguire e richiedeva la conformità del paziente senza movimento durante lo studio.17 Questo è stato seguito da protocolli più robusti a singolo tracciante a doppia fase che utilizzano il Tc-99m sestamibi17,18 o il Tc-99m tetrofosmine19 con una migliore precisione nell’individuazione dell’adenoma paratiroideo o dell’iperplasia. L’aggiunta della tomografia computerizzata a emissione di fotoni singoli (SPECT) e successivamente della SPECT/CT ha migliorato notevolmente il tasso di rilevamento e la localizzazione della ghiandola paratiroidea anormale.20-23 L’imaging simultaneo a doppio tracciante con un tracciante specifico per la tiroide come l’I-123 con il sestamibi Tc-99m è ritenuto in grado di ridurre il tempo di imaging e di diminuire gli studi falsi positivi nei pazienti con anomalie tiroidee coesistenti.23

La maggior parte delle istituzioni eseguirà almeno 2 modalità di imaging per confermare la presenza e la localizzazione di una ghiandola paratiroidea anormale. Questa è di solito una combinazione di ecografia e scansione paratiroidea.24,25 Ulteriori modalità di imaging come la risonanza magnetica o la TC 4D possono essere pensate per risultati discordanti o inconcludenti tra gli US e le scansioni paratiroidee.10

Il nostro studio ha valutato l’accuratezza e i risultati di un metodo semplice standardizzato di interpretazione e segnalazione della scansione Tc-99m sestamibi dual-phase con SPECT/CT come modalità di imaging per la diagnosi e la localizzazione dell’adenoma paratiroideo nei pazienti con PHPT. Dopo una lunga esperienza con l’interpretazione di SPECT e SPECT/CT come parte delle scansioni paratiroidee, abbiamo sviluppato un approccio sistematico all’interpretazione delle scansioni paratiroidee, che crediamo possa contribuire ad una maggiore accuratezza nell’identificazione della ghiandola paratiroidea anormale. Inoltre, il nostro metodo di segnalazione della posizione dell’adenoma paratiroideo facilita un chiaro e semplice mezzo standard di comunicazione con i chirurghi della posizione della ghiandola paratiroidea anormale con esiti chirurgici favorevoli. Il nostro metodo di interpretazione e segnalazione di Tc-99m sestamibi dual-phase scan con SPECT/CT può aiutare altri imager e laboratori a migliorare la loro precisione per la diagnosi e la localizzazione di adenomi paratiroidei.

Materiali e metodi

Dopo aver ottenuto l’approvazione dell’UT Health-Memorial Hermann Hospital Institutional Review Board per condurre questo studio. Poiché il nostro studio è uno studio retrospettivo, l’IRB ha rinunciato ad ottenere un modulo di consenso dai pazienti. Abbiamo incluso retrospettivamente tutti i pazienti consecutivi che sono stati sottoposti a scansioni paratiroidee con Tc-99m sestamibi (SPS) con SPECT/CT seguita da paratiroidectomia tra aprile 2012 e aprile 2014. I dati raccolti comprendevano i dati demografici dei pazienti, i livelli di calcio nel siero, i livelli di PTH preoperatori e intraoperatori, i risultati della scansione paratiroidea dai rapporti, l’intervallo tra la scansione paratiroidea e la paratiroidectomia e i risultati chirurgici e patologici.

Interpretazioni sistematiche delle scansioni paratiroidee

Dopo una lunga esperienza e una comunicazione aperta con i nostri chirurghi esperti che eseguono le paratiroidectomie, i nostri due medici esperti in medicina nucleare hanno sviluppato un approccio sistematico all’interpretazione delle scansioni paratiroidee con SPECT/CT. Le fasi delle nostre interpretazioni sistematiche sono le seguenti:

• Conduciamo una revisione iniziale di 20 minuti e 2-3 ore di immagini planari ritardate del collo e del torace ottenute nelle posizioni oblique anteriori e bilaterali anteriori. Tutti i focolai di aumentato assorbimento del tracciante, indipendentemente dalla loro intensità, sono annotati per un’ulteriore valutazione sulle immagini SPECT/CT. Focolai deboli di assorbimento possono occasionalmente essere visti su immagini oblique del collo piuttosto che sull’immagine planare anteriore. L’aumento dell’assorbimento focale visto sulle prime immagini può o non può mostrare la ritenzione sulle immagini planari ritardate negli adenomi paratiroidei, ma indirizzerà l’attenzione dei lettori sul lato del possibile adenoma. Cerchiamo anche possibili adenomi paratiroidei ectopici tra la tiroide e il pavimento della bocca o le ghiandole sottomandibolari, nonché tra il cuore e la tiroide.

• Successivamente, esaminiamo le fette coronali SPECT/CT per confermare la presenza di un uptake focale e la sua lateralità e posizione relativa ai lobi tiroidei in un livello cranio-caudale. È meglio iniziare dalle fette anteriori della tiroide osservando qualsiasi assorbimento focale sotto i lobi tiroidei o l’allungamento asimmetrico di un lobo tiroideo inferiore che sono le apparenze tipiche di un adenoma paratiroideo inferiore. Lo scorrimento lento continuo attraverso la tiroide aiuterà a differenziare gli adenomi tiroidei da quelli paratiroidei. Un adenoma paratiroideo superiore apparirà di solito come concentrazione focale di tracciante nelle immediate poche fette posteriori alla ghiandola tiroidea a diversi livelli cranio-caudali rispetto alla ghiandola tiroidea poiché la maggior parte delle ghiandole paratiroidi superiori tende a crescere inferiormente nel solco tracheoesofageo.

• Infine, le fette assiali SPECT/CT sono riviste per una localizzazione più precisa della ghiandola paratiroidea anormale in relazione alle strutture anatomiche circostanti, in particolare la trachea in senso orario (Figura 1). Gli adenomi paratiroidei superiori sono probabilmente più profondi nel collo in posizioni posterolaterali rispetto alla trachea, e gli adenomi paratiroidei inferiori sono più superficiali nel collo in posizioni anterolaterali rispetto alla trachea.

Figura 1 Presentazione schematica della localizzazione degli adenomi paratiroidei in relazione alla trachea (A) ed esempi di pazienti con perfetta correlazione con i risultati intraoperatori (B-E). Abbreviazioni: RI, paratiroide inferiore destra; LI, paratiroide inferiore sinistra; RS, paratiroide superiore destra; LS, paratiroide superiore sinistra; L, sinistra; R, destra.

Protocollo di scansione della paratiroide

I pazienti sono stati iniettati per via endovenosa con 20-25 mCi di Tc-99m sestamibi. Utilizzando un collimatore ad alta risoluzione a bassa energia e una finestra del 10% intorno al fotopeak di tecnezio-99m (140 kev), sono state ottenute immagini planari anteriori e oblique anteriori destra e sinistra a 20 minuti per 7 minuti e a 2-3 ore dopo l’iniezione per 10 minuti ciascuna. Queste immagini sono state acquisite in una matrice 128×128 con zoom 1.6. Le immagini SPECT/CT sono state ottenute a 45-60 minuti dopo l’iniezione utilizzando i seguenti parametri: Arco di 360°, 3°/step, 120 immagini, il tempo medio per fermata è di 27 secondi±1-3 secondi a seconda delle dimensioni e dell’attività del paziente. La parte CT viene acquisita contemporaneamente alle immagini SPECT utilizzando la modalità assiale (intervallo di 5 mm), 140 kV, 2,5 mA, rotazione completa. I parametri di ricostruzione associati sono: matrice 512×512, dimensione del pixel 1 mm, filtro osseo e campo visivo esteso.

Analisi statistica

La statistica descrittiva è stata utilizzata per analizzare i dati raccolti utilizzando media, mediana e percentuali. La correlazione tra i risultati delle immagini e i risultati patologici postoperatori come gold standard è stata anche espressa come percentuali di tutti i pazienti inclusi nello studio.

Risultati

La popolazione totale dello studio era composta da 53 pazienti, 9 maschi e 44 femmine con un’età media di 58,3±14,0 anni. I livelli sierici medi preoperatori di calcio e PTH erano rispettivamente 10,5±1,1 mg/dL e 165,4±79,8 pg/mL. L’intervallo medio e mediano tra la scansione e la resezione operativa era di 104 e 50 giorni, rispettivamente. La correlazione tra i risultati della SPS e quelli chirurgici è riassunta nella tabella 1. L’interpretazione della SPS era perfettamente correlata ai risultati chirurgici in 48/53 pazienti (90,6%). In tre pazienti (5,7%), l’interpretazione SPS era sul lato corretto del collo in correlazione con i risultati chirurgici, ma non la posizione esatta; cioè, due pazienti SPS indicato un adenoma paratiroideo superiore destro, ma intraoperatorio erano adenoma paratiroideo inferiore e nel terzo paziente, SPS indicato un adenoma paratiroideo superiore sinistra, e intraoperatorio era adenoma inferiore sinistra. La posizione corretta dell’adenoma paratiroideo non è stata individuata dall’SPS in due pazienti (3,7%). L’adenoma paratiroideo è stato trovato intraoperatorio sul lato opposto in uno di questi due pazienti che era dovuto alla coesistenza di una ghiandola tiroidea multinodulare che interferisce con l’interpretazione della scansione (Figura 2). Dieci pazienti nella nostra popolazione di studio erano noti per avere una tiroide multinodulare coesistente, ma questo era l’unico paziente con cui ha interferito con l’interpretazione. L’altro paziente con SPS non localizzante aveva una ghiandola sottomandibolare destra ingrandita che ha portato a un falso positivo SPS, ecografia e CT 4D che ha portato alla rimozione del tessuto ghiandolare sottomandibolare invece dell’adenoma paratiroideo (Figura 3). Le misurazioni medie intraoperatorie del PTH sono diminuite al di sotto del 50% della misurazione preoperatoria con un livello medio postoperatorio di 39,7 pg/mL, tranne in un paziente in cui l’adenoma non è stato trovato intraoperatoriamente. La patologia ha confermato la resezione dell’adenoma paratiroideo in 52/53 pazienti (98%).

Tabella 1 Distribuzione dei pazienti secondo la correlazione tra i risultati della scansione paratiroidea con sestamibi e i risultati chirurgici Risultati

Figura 2 Una scansione paratiroidea non localizzante con una tiroide multinodulare ingrandita. (A) Un adenoma paratiroideo superiore sinistro è stato sospettato sulla scansione paratiroidea (B, frecce), ma un adenoma paratiroideo inferiore destro è stato trovato intraoperatorio (C, freccia). Abbreviazioni: ant, anteriore; rao, obliquo anteriore destro; lao, obliquo anteriore sinistro.

Figura 3 Un paziente con una ghiandola sottomandibolare destra ingrandita che era fuorviante come un adenoma paratiroideo destro ectopico sulla SPS (A-C) e sulla TAC 4D (D). Le frecce indicano una ghiandola sottomandibolare destra asimmetricamente ingrandita che risulta in un falso positivo SPS e CT scan. Abbreviazioni: 4D, quadridimensionale; CT, tomografia computerizzata; SPS, scansione paratiroidea sestamibi; ant, anteriore; rao, obliquo anteriore destro; lao, obliquo anteriore sinistro.

La convalida della precisione del nostro metodo di interpretazione per la localizzazione di un adenoma paratiroideo in relazione alla trachea in 48 pazienti con perfetta correlazione è mostrato nella Tabella 2.

Tabella 2 Frequenza del coinvolgimento della ghiandola paratiroidea in senso orario intorno alla trachea in pazienti con correlazioni esatte tra scansione paratiroidea con sestamibi (SPS) e risultati chirurgici

Discussione

Singolo isotopo dual-fase paratiroidea ha avuto un impatto importante sulla facilità, accuratezza e utilità della scansione paratiroidea per la valutazione prechirurgica dei pazienti con PHPT.17,18 L’aggiunta della tecnologia SPECT e SPECT/CT rappresenta il secondo progresso più importante della scintigrafia paratiroidea che ha notevolmente facilitato la paratiroidectomia mini-invasiva.20-23,26 Numerosi studi in letteratura confrontano le prestazioni della scintigrafia paratiroidea con altre modalità di imaging anatomico.10,24,25 Inoltre, nella maggior parte delle istituzioni, la scintigrafia paratiroidea è integrata con altre modalità di imaging anatomico: ecografia, TC e/o RM per la localizzazione degli adenomi paratiroidei. Il nostro studio mira a ottimizzare l’utilità e l’interpretazione del Tc-99m SPS con SPECT/CT per la diagnosi e la localizzazione della ghiandola paratiroidea anormale. I nostri risultati hanno mostrato il 90,6% di precisione di localizzazione sito adenoma paratiroideo con una diminuzione del livello di PTH e paratiroidectomia patologicamente confermato. Anche se Quiros et al hanno avuto risultati di accuratezza inferiore utilizzando SPS del 75% e 56% utilizzando l’ecografia in uno studio incluso 71 pazienti, entrambi concludiamo che un SPS positivo è l’unico test preoperatorio richiesto nella maggior parte dei pazienti con PHPT.27

La letteratura precedente da Perrier et al ha descritto una nomenclatura alfabetica delle diverse posizioni possibili di adenoma paratiroideo nel collo e in relazione alla ghiandola tiroidea. Questa nomenclatura assegna le lettere da “A” a “F” per le diverse posizioni chirurgiche possibili dell’adenoma paratiroideo.28 Perrier suggerisce che questo sistema di nomenclatura alfabetica può facilitare la comunicazione tra imager e chirurghi e può ridurre l’ambiguità. Pertanto, può facilmente guidare il chirurgo alla localizzazione della paratiroide anormale intraoperatoria. Tuttavia, questo sistema di nomenclatura può essere utilizzato chirurgicamente, ma è difficile da applicare alla scintigrafia paratiroidea a causa degli effetti di rigonfiamento dell’assorbimento del radiotracciante nella ghiandola paratiroidea anormale, oltre alla risoluzione limitata della gamma camera a strutture <1 cm, che rende la nomenclatura inapplicabile in molti casi quando si interpreta la SPS e difficile da usare per descrivere la posizione esatta di un adenoma paratiroideo. In particolare, è difficile differenziare il tipo A dagli adenomi B e il tipo C dagli adenomi D o E sulla SPS. Nel nostro studio, descriviamo un metodo più pertinente e semplice per identificare e localizzare l’adenoma paratiroideo anormale in relazione alla trachea in senso orario e in relazione alla tiroide a livello cranio-caudale. Il nostro metodo di interpretazione facilita la segnalazione e la comunicazione tra l’imager e il chirurgo, il che si traduce in una localizzazione più facile e veloce della ghiandola anormale intraoperatoria con una procedura meno invasiva e una cicatrice operativa più piccola. L’adenoma paratiroideo anormale può anche essere localizzato con un sistema di numerazione in senso orario intorno alla trachea in modo simile alle anomalie del seno quando sono riportate sull’ecografia o sulla mammografia. Così, un adenoma paratiroideo inferiore destro si trova solitamente in posizione anterolaterale destra rispetto alla trachea a ore 10, l’adenoma paratiroideo inferiore sinistro si trova in posizione anterolaterale sinistra a ore 2 rispetto alla trachea, il superiore sinistro si trova in posizione posterolaterale sinistra rispetto alla trachea a ore 5, e il superiore destro si trova in posizione posterolaterale destra rispetto alla trachea a ore 7 (Figura 1). Inoltre, il livello dell’adenoma paratiroideo sarebbe descritto in relazione ai lobi tiroidei in un livello cranio-caudale. I metodi di interpretazione da noi proposti identificano l’adenoma paratiroideo anormale inferiore rispetto a quello superiore in base alla sua profondità rispetto alla trachea piuttosto che alla sua posizione rispetto alla tiroide, poiché molti adenomi paratiroidei superiori tendono a crescere inferiormente dietro la tiroide nel solco tracheo-esofageo.29 I nostri risultati supportano la robustezza e l’alta precisione del nostro metodo di interpretazione e localizzazione con il 90,6% di precisione nell’identificare correttamente la posizione esatta della ghiandola paratiroidea anomala e il 96,3% di precisione nell’identificare la lateralità della ghiandola paratiroide coinvolta. I nostri risultati confermano anche i risultati superiori di un grande studio di meta-analisi eseguito da Treglia et al che comprendeva dati raggruppati da 23 studi per 1236 pazienti con un tasso di rilevamento Tc-99m MIBI SPECT/CT dell’88% sia su un’analisi per paziente che per lesione.30

Un limite del nostro studio è il fatto che si tratta di uno studio retrospettivo e non tutti i pazienti che sono stati sottoposti a scansione paratiroidea sono stati anche sottoposti a resezione operativa. Molto probabilmente, la gestione chirurgica non era indicata in questi pazienti. È improbabile che fosse dovuto alla non localizzazione o alla scansione paratiroidea indeterminata, poiché tutti i pazienti senza gestione chirurgica avevano un rapporto di scansione paratiroidea localizzante.

Anche se 10 pazienti nella nostra popolazione di studio erano noti per avere la tiroide multinodulare, solo un paziente aveva una SPS non localizzante a causa dell’interferenza con i noduli tiroidei. Questo è probabilmente uno dei punti di forza dell’utilizzo della SPECT/CT come parte integrante della SPS con una migliore localizzazione delle anomalie focali alla tiroide o al di fuori della tiroide.

La nostra tecnica per la localizzazione della ghiandola paratiroidea anormale può essere realizzata nell’interpretazione di CT e MRI per gli adenomi paratiroidei, anche se non testata in questo studio. Tuttavia, le somiglianze tra SPECT/CT, CT e MRI nella natura tomografica dell’imaging suggerirebbero l’utilità del nostro metodo di interpretazione se applicato alle altre modalità di imaging tomografico.

Conclusione

Il nostro studio dimostra un’elevata accuratezza della scansione Tc-99m sestamibi dual-phase con SPECT/CT nell’identificare la posizione di una scansione paratiroidea anormale nel PHPT utilizzando il nostro metodo di interpretazione sistematico ottimizzato. I nostri metodi di interpretazione ottimizzati localizzano l’adenoma paratiroideo rispetto alla trachea e alla tiroide. Una posizione numerica in senso orario intorno alla trachea può semplificare ulteriormente la localizzazione accurata dell’adenoma paratiroideo e facilita la comunicazione tra gli imager e i chirurghi. I nostri risultati supportano il possibile uso della SPS come unica modalità diagnostica nella maggior parte dei pazienti con PHPT primario con buoni risultati chirurgici.

Riconoscimenti

Gli autori sono grati alla signora Vicki Ephron per il suo sostegno a questo progetto di ricerca e alla signora Cheristena Bolos per il suo aiuto nella produzione di questo manoscritto.

Disclosure

Gli autori non riportano conflitti di interesse in questo lavoro.

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