Discussione
Ci sono numerosi rapporti di lesioni gravi, a volte fatali, da trocar. Queste lesioni possono derivare da un difetto dello strumento o da errori di utilizzo1.
Il trauma ai vasi sanguigni della parete addominale si verifica nello 0,07-3,4% delle procedure laparoscopiche. Jansen ha riportato 38 lesioni dei vasi della parete addominale in 25764 casi; tasso: 1,5/10002, e Chapron ha riportato 20 in 29966 casi; tasso 0,7/10003.
La parete addominale anteriore è alimentata da due serie di vasi. I vasi più comunemente feriti nelle procedure laparoscopiche sono i vasi epigastrici. I vasi superficiali nascono dai vasi femorali quando emergono dal canale femorale. I vasi epigastrici profondi sono rami dei vasi iliaci esterni che nascono appena prima che l’arteria entri nel canale e poi risalgono sulla superficie inferiore del muscolo retto.
Saber ha riferito in uno studio recente basato sulla mappatura CT scan dei vasi epigastrici superiori e inferiori che i vasi epigastrici si trovano solitamente nell’area tra 4 e 8 cm dalla linea media. A livello xifoideo, la distanza media dei vasi epigastrici dalla linea mediana era di circa 4,5 cm su entrambi i lati. I vasi epigastrici erano 7,47 cm e 7,49 cm sul lato destro e sinistro, rispettivamente, a livello della sinfisi. Stare lontano da questa zona, sia medialmente che lateralmente, determinerà la zona di sicurezza di ingresso della parete addominale4.
L’inserimento della protesi produce un trauma dei tessuti e può ferire i vasi sanguigni della parete addominale. Di solito, i vasi superficiali della parete addominale sono chiaramente visibili quando la parete addominale è transilluminata. Il danneggiamento dei vasi profondi della parete addominale può essere evitato con il laparoscopio durante l’ingresso della porta del trocar.
Durante l’operazione il danno può inizialmente non essere riconosciuto a causa del tamponamento temporaneo sia della cannula che del pneumoperitoneo. L’emorragia può manifestarsi come trasudazione esterna intorno al sito della porta o gocciolamento interno lungo l’asta della cannula nella cavità addominale.
Nel nostro caso, il paziente era stabilizzato emodinamicamente e non c’erano segni di sanguinamento attivo. Inoltre, l’ematoma era contenuto all’interno della parete addominale come mostrato nell’ecografia urgente, quindi abbiamo deciso un trattamento conservativo. Abbiamo evitato un altro intervento che avrebbe perso i vantaggi della chirurgia mini-invasiva nell’appendicectomia.
Il rischio di lesione dei vasi durante l’accesso del trocar ha reso necessaria la ricerca di un sistema sicuro di trocar. La diminuzione del dolore, la facilità di ingresso, la salda tenuta fasciale e il minor rischio di ernia dovrebbero essere considerati quando si esegue un intervento laparoscopico. Il trocar ideale dovrebbe ridurre il trauma dei tessuti e il sanguinamento della parete addominale. A questo scopo sono stati sviluppati sistemi di trocar non taglienti.
I sistemi trocar a dilatazione radiale come i trocar Step e Separator sono stati descritti come il sistema trocar ideale. Bohm ha riportato il tasso di sanguinamento della parete addominale nelle procedure Step a solo lo 0,04%5.
Il trocar ottico permette la visione diretta mentre penetra i diversi strati della parete addominale. Attualmente sono ampiamente diffusi due sistemi di trocar con ingresso visibile: Optiview e Visiport. Le lesioni dei vasi possono essere ridotte considerevolmente se si usa la visualizzazione diretta all’entrata.
Anche se i trocar ottici permettono la visione diretta attraverso gli strati della parete, sono comunemente usati per la prima entrata del trocar. La visualizzazione diretta degli strati attraverso i trocar ottici non sono comunemente usati per il posizionamento dei trocar secondari e di altri trocar.
Figura 3
