Introduzione

L’antigene di superficie dell’epatite B (HBsAg), scoperto nel 1965 da Blumberg, è il marcatore chiave per la diagnosi di infezione da virus dell’epatite B (HBV). La sintesi dell’HBsAg è molto complessa, avviene nell’epatocita attraverso più di una via e la sua produzione supera quella necessaria all’assemblaggio del virione1. L’HBsAg si può trovare nel plasma come parte di strutture filamentose o sferiche senza capacità infettiva che possono formare immunocomplessi circolanti con gli anti-HBs. La quantificazione dell’HBsAg comprende tutte e 3 le forme (virioni, sfere e filamenti)2, e l’interesse per la sua determinazione è nato alcuni anni fa, quando alcuni studi l’hanno associata ai livelli intraepatici di cccDNA. Sebbene i primi tentativi di quantificazione siano stati fatti negli anni ’80, solo nell’ultimo decennio sono diventate disponibili tecniche riproducibili e standardizzate per la quantificazione dell’HBsAg. Attualmente esistono due test commerciali, l’Architect QT assay® (Abbott Diagnostic) e l’Elecsys HBsAgII Quant assay® (Roche Diagnostic), che correlano molto bene con i livelli di HBsAg, indipendentemente dal genotipo HBV3.

Negli ultimi anni, numerosi studi hanno esaminato il ruolo della quantificazione dell’HBsAg nella storia naturale dell’epatite cronica B e la sua utilità come marcatore durante il trattamento con interferone o antivirali orali.

Utilità della quantificazione dell’HBsAg nella storia naturale dell’epatite B

Ci sono 4 fasi nel corso naturale della storia dell’epatite B:

• Immunotolleranza, caratterizzata da positività all’HBeAg, transaminasi normali, HBV DNA molto alto e danno epatico minimo o assente.

• Immunità/immunoclearità (HBeAg positivo, transaminasi elevate, HBV DNA inferiore a quello dello stadio precedente e lesioni epatiche di intensità variabile).

• Vettore inattivo (HBeAg negativo, HBV DNA

2.000IU/ml e transaminasi persistentemente normali.

Epatite cronica HBeAg-negativa (HBV DNA>2.000IU/ml, transaminasi elevate e danno epatico attivo).

Durante la fase di immunotolleranza i livelli di HBsAg e HBV DNA sono elevati. In uno studio su una coorte di pazienti asiatici con genotipi B e C, i livelli medi di HBsAg erano 4,53log10IU/ml, e significativamente più alti nei pazienti HBeAg-positivi che in quelli HBeAg-negativi4. In un altro studio in Asia, Chan et al.5 hanno analizzato 177 pazienti con epatite cronica B non trattati per un periodo di 99±16 mesi. I pazienti immunotolleranti avevano i più alti livelli di HBV DNA e HBsAg (8log10UI/ml e 5log10UI/ml, rispettivamente). Durante il follow-up, la riduzione media dell’HBsAg per anno è stata di -0,006log10.

I livelli di HBsAg sono stati anche correlati alle transaminasi e all’attività istologica. In uno studio su 140 pazienti HBeAg-positivi con biopsia epatica che dovevano iniziare il trattamento, 17 sono stati classificati come immunotolleranti in base ai parametri biochimici e sierologici, e i restanti 123 nella fase di immunoclearance. I valori medi di HBsAg erano 105.020IU/ml (ALT normale), 40.490IU/ml (ALT 1-2 volte normale) e 9.362IU/ml (ALT>2 volte normale) (p

0,001). I pazienti immunotolleranti con transaminasi normali non avevano fibrosi; quando le ALT erano meno di 2 volte il valore normale la percentuale di pazienti senza lesioni epatiche era del 78%; e quando erano superiori a 2 questa percentuale scendeva al 33%. I livelli di HBsAg dei pazienti senza fibrosi erano significativamente più alti di quelli con fibrosi significativa. Al contrario, i livelli di HBV DNA non erano correlati alla lesione istologica. Nell’analisi multivariata i fattori associati all’assenza di fibrosi nei pazienti con ALT inferiori a 2 volte il valore normale erano il titolo HBsAg>25.000UI/ml e la giovane età6. Altri studi hanno raggiunto conclusioni simili e suggeriscono che la quantificazione dell’HBsAg può essere utile nella gestione dei pazienti HBeAg-positivi ed evitare la biopsia epatica in alcuni casi7.

Le linee guida EASL e AEEH differenziano l’epatite cronica inattiva portatrice e HBeAg-negativa da un valore di HBV DNA inferiore a 2.000UI/ml e un livello di transaminasi persistentemente normale. Ma nella pratica clinica ci sono pazienti con valori di viremia discretamente elevati o aumenti occasionali delle transaminasi nei quali è difficile determinare in modo affidabile lo stato di portatore inattivo o l’epatite cronica HBeAg-negativa. Numerosi studi hanno cercato di valutare l’utilità della quantificazione dell’HBsAg in questa situazione. In uno di essi, Brunetto et al.8 hanno seguito 209 pazienti per una media di 34,5 mesi. I livelli di HBsAg erano significativamente più bassi in quelli classificati come portatori inattivi, mentre quelli con viremia inferiore a 20.000UI/ml avevano livelli più bassi di quelli con livelli fluttuanti (883 contro 4.233UI/ml). Secondo gli autori, la combinazione di un titolo HBsAg1.000 e HBV2.000IU/ml DNA è in grado di identificare i “veri” portatori inattivi con un valore predittivo positivo (PPV) dell’88% e un valore predittivo negativo (NPV) del 96,7%. Inoltre, i livelli di HBsAg inferiori a 100IU/ml possono predire la negatività dell’antigene nel follow-up dei pazienti infettati dal genotipo B o C9.

Altri studi hanno correlato la quantificazione dell’antigene e la predizione della sieroconversione dell’HBsAg10. Dati recenti sulla cinetica dell’HBsAg di 203 pazienti nei 3 anni precedenti la sieroconversione rispetto ad altrettanti controlli non sieroconvertiti hanno dimostrato livelli di HBsAg significativamente più bassi nei sieroconvertiti rispetto ai controlli in qualsiasi momento dello studio. Nel 75% dei pazienti che hanno raggiunto la sieroconversione, i livelli di HBsAg erano inferiori a 100IU/ml nei 3 anni precedenti. I migliori predittori della clearance dell’HBsAg erano valori di HBsAg inferiori a 200IU/ml e la loro riduzione annuale di almeno 0,5log10. In un altro studio che ha coinvolto 103 pazienti HBeAg-negativi, un valore di HBsAg inferiore a 100IU/ml era in grado di prevedere la clearance dell’antigene con una sensibilità del 71% e una specificità del 91%11.

I livelli di HBV DNA sono correlati ai livelli di HBsAg? Sebbene i risultati siano controversi, diversi studi concordano sul fatto che questa correlazione esiste nei pazienti HBeAg-positivi e meno nei pazienti HBeAg-negativi5,12,13. D’altra parte, i livelli di HBsAg sono significativamente più alti nei pazienti co-infetti da HIV rispetto ai pazienti mono-infetti14 , e sono più alti in coloro che non ricevono un trattamento antiretrovirale rispetto a quelli trattati, specialmente se la conta delle cellule CD4 è inferiore a 200 cellule/mm3.

Utilità della quantificazione dell’HBsAg nei pazienti in terapia antivirale

Molti pazienti con epatite cronica B sono attualmente trattati con antivirali orali di seconda generazione (entecavir o tenofovir). Come è noto, i pazienti HBe-positivi devono essere trattati fino alla sieroconversione in anti-HBe, e i pazienti HBe-negativi indefinitamente. Il trattamento con interferone pegilato (PEG-IFN) raggiunge tassi più alti di sieroconversione dell’HBeAg rispetto agli antivirali orali dopo un anno di trattamento, ma la tollerabilità è scarsa e la risposta è scarsa nei pazienti HBeAg-negativi. Per questo motivo, diversi studi hanno cercato di determinare la capacità predittiva della quantificazione dell’HBsAg sulla risposta al trattamento PEG-IFN. In uno di questi studi, Sonneveld et al.15 hanno analizzato i livelli di HBsAg nei pazienti HBeAg inclusi in 3 studi clinici di PEG-IFN (monoterapia e combinazione con lamivudina). Degli 803 pazienti inclusi, il 23% ha eliminato l’HBeAg e il 5% l’HBsAg 6 mesi dopo la fine del trattamento. Una maggiore diminuzione dei livelli di HBsAg è stata osservata nei responders anche quando si aggiustava per il genotipo o il tipo di trattamento (monoterapia o terapia combinata). Quando è stata analizzata la cinetica dell’HBsAg durante il trattamento, i pazienti con HBsAg

1.500IU/ml hanno ottenuto una risposta nel 45%. Alla settimana 24, i titoli di HBsAg superiori a 20.000UI/ml hanno identificato molto accuratamente i pazienti con una probabilità molto bassa di risposta, indipendentemente dal genotipo. Tuttavia, gli autori dello studio includono il genotipo nell’algoritmo di risposta alla settimana 12, in modo che se i pazienti hanno il genotipo A o D, il trattamento deve essere interrotto se non vi è alcuna diminuzione dei livelli di HBsAg, mentre se il genotipo C o D, l’interruzione deve avvenire se l’HBsAg supera i 20.000 UI/ml.

In un altro studio in Asia,16 i pazienti con una diminuzione dell’HBsAg superiore a 1log10 e livelli inferiori a 300IU/ml al mese 6 di trattamento avevano una probabilità del 75% di risposta (definita come sieroconversione di HBeAg e DNA2.000IU/ml) del 75%, rispetto al 15% nei pazienti che non hanno raggiunto questo obiettivo combinato.

Come menzionato sopra, i pazienti HBeAg-negativi hanno bassi tassi di risposta al trattamento con PEG-IFN e sono difficili da monitorare, rendendo ancora più importante stabilire regole di arresto in questo caso. Nel 2010 Rijckborst et al.17 hanno valutato un totale di 102 pazienti HBeAg-negativi trattati con PEG-IFN e hanno scoperto che nessuna diminuzione dei livelli di HBsAg alla settimana 12 di trattamento, combinata con una diminuzione inferiore a 2log10 dell’HBV DNA, aveva un NPV del 100%. Questi dati sono stati recentemente convalidati dallo stesso gruppo utilizzando un’altra coorte di 160 pazienti18. È stata anche studiata l’importanza del genotipo dell’HBV sulla cinetica dell’HBsAg durante il trattamento e la sua relazione con la risposta19. Dati molto recenti suggeriscono che i modelli di declino sono simili per i pazienti con genotipi A, B e D, ma per i pazienti con genotipo C non si osservano differenze tra responders e non-responders.

Un altro aspetto di particolare interesse è l’analisi comparativa della cinetica dell’HBsAg tra i pazienti trattati con PEG-IFN e quelli che ricevono analoghi nucleos(t)ido (NA). I dati disponibili suggeriscono che il declino dell’HBsAg è più lento e meno pronunciato nei pazienti AN. Nei 2 studi di registrazione del tenofovir, i livelli di HBsAg sono diminuiti più marcatamente nei pazienti HBeAg-positivi che in quelli HBeAg-negativi. In questi studi, la perdita di HBsAg è stata osservata solo nei pazienti HBeAg-positivi con titoli basali più alti e un calo di più di 2log10 a 24 settimane di trattamento. Risultati simili sono stati osservati in un gruppo di pazienti trattati con telbivudina: un calo superiore a 1log10 dei livelli di antigene a un anno di trattamento era predittivo della perdita di HBsAg.20

I pazienti HBsAg-negativi, invece, hanno un calo meno pronunciato dell’HBsAg. Alcuni autori hanno suggerito che un rapido declino dell’HBsAg durante il trattamento potrebbe identificare i pazienti che alla fine perderebbero l’HBsAg9. La maggior parte di questi studi è stata condotta su un numero relativamente piccolo di pazienti e sono necessari studi controllati per valutare se la misurazione periodica dell’HBsAg durante il trattamento AN sia utile per identificare i pazienti in cui il trattamento può essere interrotto.

Conclusioni

I livelli di HBsAg variano a seconda dello stadio di progressione dell’epatite B e sono più alti nei pazienti immunotolleranti e più bassi nei portatori inattivi (fig. 1).

La determinazione dell’HBsAg può essere utile nella pratica clinica in certe situazioni (tabella 1), specialmente nei pazienti trattati con PEG-IFN, e può aiutare nel processo decisionale sul follow-up e sulla sospensione del trattamento.