Ansia e depressione (“disturbi internalizzanti”) sono tra i tipi più comuni di psicopatologia nei giovani, e sono identificati come i principali contributori al carico di malattia in questa popolazione (Mokdad et al, 2016).

I sistemi diagnostici come DSM e ICD caratterizzano i problemi internalizzanti come un insieme di entità distinte, simili a malattie. Mentre questi sistemi diagnostici hanno molti benefici (come assistere il processo decisionale clinico e fornire un linguaggio comune per il campo), hanno anche dei limiti. Per esempio, le soglie alle quali i sintomi diventano “disturbo” sono arbitrarie, c’è una sostanziale sovrapposizione di sintomi tra i disturbi, e i livelli di comorbidità sono alti.

Alcuni ricercatori hanno suggerito che le limitazioni di questi sistemi diagnostici sono responsabili della lentezza delle nuove scoperte in psichiatria, e che gli approcci guidati dai dati che si concentrano sui sintomi, piuttosto che sulle diagnosi, potrebbero migliorare notevolmente la nostra comprensione della natura della psicopatologia (ad esempio Kotov et al, 2017).

La prospettiva di rete è un esempio di un approccio guidato dai dati. Concettualizza la psicopatologia come una complessa rete di sintomi direttamente associati, e ci permette di:

• Dimostrare come e dove i sintomi sono correlati (esplorando le connessioni tra i sintomi)
• Identificare quali sintomi sono più importanti (esplorando quella che viene chiamata “centralità”; i sintomi altamente centrali sono quelli di maggiore importanza, e questi influenzano fortemente gli altri sintomi)
• Capire dove le categorie diagnostiche sono distinte, e dove si sovrappongono (esplorando il raggruppamento dei sintomi in “comunità”).

Ricerche precedenti hanno utilizzato l’analisi di rete per esplorare la psicopatologia negli adulti, e hanno trovato una rete densamente connessa di sintomi con forti associazioni sia all’interno che tra i costrutti diagnostici tradizionali, il che suggerisce che i confini delle diagnosi non sono ben definiti (Boschloo et al, 2015).

Questo recente studio ad accesso aperto di Eoin McElroy e Praveetha Patalay ha utilizzato l’analisi di rete per indagare la distintività dei confini diagnostici per i disturbi internalizzanti nei bambini e negli adolescenti (McElroy & Patalay, 2019).

Metodi

Campione

Lo studio ha utilizzato dati raccolti di routine da 81 servizi di salute mentale per bambini e adolescenti in Inghilterra tra il 2011 e il 2015. In totale, sono stati inclusi i dati di 37.162 bambini e adolescenti di età compresa tra gli 8 e i 18 anni (63% femmine).

Misure

I sintomi di interiorizzazione sono stati misurati con la Revised Children’s Anxiety and Depression Scale (RCADS), che è una misura self-report a 47 item. Gli item possono essere sommati per formare delle sotto-scale basate sul DSM che corrispondono a:

• Ansia da separazione,
• Fobia sociale,
• Ansia generalizzata,
• Panico,
• OCD (Disturbo Ossessivo-Compulsivo) e
• Pressione maggiore.

Analisi

Attenzione: l’analisi della rete è un po’ complicata. Gli appassionati di statistica potrebbero leggere McNally (2016) per saperne di più sui metodi alla base di questo approccio, ma ecco un breve riassunto di ciò che gli autori hanno fatto:

L’analisi di rete è stata eseguita calcolando le correlazioni per le 47 variabili dei sintomi, quindi utilizzando queste per stimare una rete di correlazione parziale utilizzando il pacchetto R ‘qgraph’. Il raggruppamento dei sintomi è stato esplorato usando l’algoritmo di rilevamento delle comunità walk-trap in R. Gli autori hanno anche esplorato le differenze di sesso ed età dividendo il campione in sottogruppi (ragazze e ragazzi; 8-11, 12-14, e 15-18 anni).

Risultati

Struttura complessiva della rete

In generale, c’era una “moltitudine di collegamenti prevalentemente deboli tra i sintomi”. I sintomi più centrali (cioè più importanti/influenti) dell’intero campione erano quelli legati al panico, alla paura di rendersi ridicoli in pubblico, alla preoccupazione e all’inutilità.

Confini diagnostici

I sintomi erano poco raggruppati in “comunità” (cioè in diagnosi). La rete con il miglior adattamento identificava sei comunità, ma la forza complessiva di connessione era bassa, e c’erano diffuse connessioni tra comunità, indicando una sostanziale sovrapposizione tra i sintomi in diverse comunità.

Differenze legate al sesso e all’età

La struttura complessiva e il raggruppamento della rete erano simili per ragazze e ragazzi, e per bambini di età diverse. Questo suggerisce che i problemi di interiorizzazione non sono più o meno definiti per questi diversi gruppi. Tuttavia la connettività delle reti era maggiore per i bambini più grandi, il che suggerisce che con lo sviluppo dei bambini, le associazioni tra i sintomi aumentano. Gli autori suggeriscono che questo potrebbe essere dovuto al fatto che i sintomi internalizzanti si rafforzano a vicenda nel tempo.

C’erano anche differenze nella centralità dei sintomi tra i gruppi di età. L’irrequietezza e la fatica erano i sintomi più centrali nei gruppi di età più avanzata, mentre le paure (ad esempio andare a letto, andare male a scuola) erano più centrali per il gruppo più giovane. Poiché i sintomi altamente centrali influenzano fortemente gli altri sintomi, questi potrebbero essere obiettivi chiave per l’intervento.

Conclusioni

• I problemi di interiorizzazione nei bambini e negli adolescenti sono caratterizzati da molte connessioni deboli tra diversi sintomi, con poco raggruppamento dei sintomi in “comunità” e una mancanza di chiari confini diagnostici.
• Questo sfida l’idea dei problemi di interiorizzazione come un insieme di disturbi distinti.

Punti di forza e limiti

• Questo è stato il primo studio ad usare l’analisi di rete per esplorare la natura dei sintomi internalizzanti nei bambini e negli adolescenti
• Ha beneficiato di un grande campione clinico che ha abbracciato un’ampia gamma di età (da 8 a 18 anni)
• .(da 8 a 18 anni)
• L’ampio campione è stato un particolare punto di forza perché (come dicono gli stessi autori) molti degli studi precedenti in questo campo possono essere stati sottopotenziati a causa di piccoli campioni (vedi McElroy & Patalay, 2019)
• La separazione del campione in sottogruppi di sesso ed età è stata un punto di forza, e ha aiutato a identificare le differenze nella natura dei sintomi internalizzanti per questi gruppi
• Lo studio ha utilizzato un algoritmo per identificare i cluster di sintomi, il che è un punto di forza rispetto alle ricerche precedenti che si sono per lo più basate su ispezioni visive di grafici di rete per identificare i cluster
• La RCADS, che è stata usata per misurare i sintomi internalizzanti, è modellata dai criteri del DSM, e questo non riflette necessariamente l’intero spettro dei problemi internalizzanti
• La RCADS inoltre non include sotto-scale per alcuni disturbi del DSM, come l’agorafobia o le fobie specifiche.

Implicazioni per la pratica

Dato che la connettività più forte tra i sintomi è stata trovata per i bambini più grandi, è possibile che i sintomi internalizzanti si rafforzino a vicenda nel tempo. Altre ricerche hanno mostrato che quelli con reti di sintomi più fortemente connessi sono meno reattivi al trattamento, quindi questo evidenzia l’importanza dell’intervento precoce. I risultati sottolineano anche la necessità per i medici di concentrarsi sui singoli sintomi piuttosto che sulle diagnosi, come sostenuto in questo precedente blog di Mental Elf da Warren Mansell.

Ci sono domande più grandi che sorgono da studi come questo, però, come, qual è il valore dei sistemi diagnostici per i problemi di salute mentale, e dovremmo abbandonarli del tutto? Queste non sono affatto nuove preoccupazioni; c’è stato un ampio dibattito sulla natura della psicopatologia e sul valore dei sistemi diagnostici per qualche tempo (per una discussione vedere Clark et al. (2017) o Kotov et al. (2017)).

Come evidenziano gli autori:

La mancanza di clustering distinti corrispondenti ai nostri criteri diagnostici più utilizzati e l’alto grado di associazioni intercomunitarie osservate nel presente studio danno maggiore sostegno alle recenti richieste di concettualizzazioni più empiricamente basate sulle malattie mentali che si allontanano da entità di disturbo distinte.

I sistemi di classificazione che adottano un approccio dimensionale alla malattia mentale, come la Tassonomia gerarchica della psicopatologia (HiTOP) o i Criteri di dominio della ricerca (RDoC), forniscono alternative praticabili al modo in cui ricerchiamo, trattiamo e diamo un senso ai problemi di salute mentale. Alcuni ricercatori sostengono che adottando questi approcci dimensionali, possiamo fare progressi maggiori e più rapidi in aree diverse come l’identificazione di biomarcatori per i problemi di salute mentale, stabilire fattori di rischio genetici e ambientali e migliorare l’efficacia dei trattamenti (Kotov et al, 2017; McNally, 2016).

Ma sistemi come DSM e ICD sono profondamente radicati nella pratica clinica e nelle politiche governative, e alcuni sostengono che sono utili, se non essenziali, per un efficace processo decisionale clinico. Ad oggi, c’è poco consenso su come concettualizzare al meglio la malattia mentale. Ciò che è chiaro da questo studio, tuttavia, è che i problemi di interiorizzazione nei bambini e negli adolescenti sono caratterizzati da una serie di sintomi altamente correlati, con poche prove che questi sintomi si raggruppano in disturbi distinti.

Conflitti di interesse

Nessuno.

Links

Primary paper

McElroy E & Patalay P. (2019). Alla ricerca di disturbi: Reti di sintomi internalizzanti in un ampio campione clinico. The Journal of Child Psychology and Psychiatry, 60(8), 897-906.

Altri riferimenti

Boschloo L, van Borkulo CD, Rhemtulla M, Keyes KM, Borsboom D & Schoevers RA (2015). La struttura di rete dei sintomi del Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali. PLoS One, 10(9), e0137621.

Clark LA, Cuthbert B, Lewis-Fernandez R, Narrow WE & Reed GM (2017). Tre approcci alla comprensione e alla classificazione del disturbo mentale: ICD-11, DSM-5, e il National Institute of Mental Health’s Research Domain Criteria (RDoC). Psychological Science in the Public Interest, 18(2), 72-145.

Kotov R, Krueger RF, Watson D, Achenbach TM, Althoff RR, Bagby RM, Brown TA, Carpenter WT, Caspi A, Clark LA, et al., (2017). La tassonomia gerarchica della psicopatologia (HiTOP): Un’alternativa dimensionale alle nosologie tradizionali (PDF). Journal of Abnormal Psychology, 126(4), p454-477.

Mansell W. (2018) L’approccio transdiagnostico all’ansia: Il caso è fatto (di nuovo!) #TransDX2018. The Mental Elf, 17 Sep 2018.

McNally RJ (2016) La network analysis può trasformare la psicopatologia? Behaviour Research and Therapy, 86, 95-104.

Mokdad AH, Forouzanfar MH, Daoud F, Mokdad AA, Bcheraoui CE, Moradi-Lakeh M, Kyu HH, Barber RM, Wagner J, Cercy K, et al. (2016). Carico globale di malattie, lesioni e fattori di rischio per la salute dei giovani durante il 1990-2013: Un’analisi sistematica per il Global Burden of Disease Study 2013. The Lancet, 387, 2383-2401.

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