UROLOGIA CLINICA

Uni- vs. linfoceli pelvici multiloculari: differenze nel trattamento dei linfoceli pelvici sintomatici dopo prostatectomia radicale retropubica aperta

Adrian Treiyer; Bjorn Haben; Eberhard Stark; Peter Breitling; Joachim Steffens

Dipartimento di Urologia e Urologia pediatrica, St. Antonius Hospital, Eschweiler, Germania

Corrispondenza

ABSTRACT

PURPOSE: Valutare il trattamento dei linfoceli pelvici sintomatici (SPL) dopo aver eseguito contemporaneamente la prostatectomia radicale retropubica (RRP) e la linfoadenectomia pelvica (PLA).
MATERIALE E METODI: Abbiamo analizzato, in uno studio retrospettivo, 250 pazienti sottoposti a RRP con PLA simultaneamente. Solo i pazienti con SPL sono stati trattati con diverse procedure non invasive come l’aspirazione percutanea, il drenaggio con catetere percutaneo (PCD) con o senza scleroterapia, la linfocelectomia laparoscopica (LL) e la marsupializzazione aperta (OM).
RISULTATI: Cinquantadue pazienti (21%) hanno avuto linfoceli pelvici subclinici postoperatori. Trenta pazienti (12%) hanno sviluppato SPL. Quindici pazienti con linfocele uniloculare non infetto (NUL) sono guariti spontaneamente dopo aver eseguito la PCD. I rimanenti sette pazienti hanno richiesto la scleroterapia con doxiciclina supplementare. Dopo aver eseguito la PCD, il NUL è guarito meglio e più velocemente del linfocele multiloculato non infetto (NML) (tasso di successo: 80% vs. 16%, rispettivamente). Il 27% dei pazienti trattati inizialmente con PCD, con o senza scleroterapia, aveva un linfocele persistente. Tutti i pazienti sono stati trattati con successo con la LL. Solo un paziente ha avuto un ascesso come complicanza principale di un SPL persistente dopo PCD e scleroterapia ed è stato trattato con una laparotomia aperta.
CONCLUSIONI: Il NUL sintomatico può essere trattato usando la PCD con o senza scleroterapia. Se questa terapia fallisce come trattamento di prima linea, la linfocelectomia laparoscopica dovrebbe essere considerata entro un breve periodo di tempo per ottenere un trattamento di successo. La NML dovrebbe essere trattata con un approccio laparoscopico nei centri in cui è disponibile questo tipo di competenza. I linfoceli infetti vengono drenati esternamente. In questi casi, è preferibile un drenaggio esterno percutaneo o aperto con adeguata copertura antibiotica.

Parole chiave: neoplasie prostatiche; prostatectomia; pelvi; linfonodi; linfoceli; laparoscopia

INTRODUZIONE

Un linfocele, noto anche come linfocisti, è una raccolta di liquido linfatico che si verifica come conseguenza della dissezione chirurgica e della chiusura inadeguata dei vasi linfatici afferenti. In letteratura, è stata riportata un’incidenza dello 0,5-10% di pazienti trattati con prostatectomia radicale che presentano linfoceli pelvici sintomatici (SPL) post-operatori (1-3).

La linfoadenectomia pelvica (PLA) viene spesso eseguita contemporaneamente alla prostatectomia radicale retropubica (RRP) per determinare lo stato dei linfonodi (4). L’approccio chirurgico è indispensabile poiché ad oggi nessuno studio di imaging può essere paragonato alla PLA per rilevare la presenza di metastasi (5,6). Tuttavia, questo vantaggio potenziale deve essere valutato rispetto alla morbilità e ai costi aggiuntivi associati alla PLA.

A nostra conoscenza ci sono solo pochi studi aggiornati sulle complicazioni associate alla PLA dopo la RRP. Pertanto, siamo stati spinti ad analizzare retrospettivamente i nostri dati di SPL postoperatorio e i trattamenti corrispondenti per determinare quale procedura potrebbe essere la più efficace.

MATERIALI E METODI

Sono stati raccolti dati su 250 pazienti sottoposti a RRP tra gennaio 2005 e dicembre 2007. I pazienti sono stati seguiti per un minimo di 6 mesi.

Un PLA limitato o standard è stato eseguito di routine dopo una RRP aperta. La nostra linfoadenectomia pelvica standard prevedeva la dissezione e la rimozione del tessuto linfatico dal livello della vena iliaca esterna al nervo otturatore, estendendosi prossimalmente alla biforcazione dell’arteria iliaca comune e distalmente al canale femorale prossimale per includere il nodo di Cloquet. Non abbiamo eseguito una linfoadenectomia pelvica estesa, che rimuove il tessuto linfatico che circonda la vena iliaca interna e la regione presacrale. Dopo aver completato l’intervento, sono stati posizionati 2 drenaggi di aspirazione chiusi, ciascuno lateralmente alla vescica, in relazione all’area di dissezione linfonodale pelvica. Tutti i pazienti hanno ricevuto antibiotici perioperatori ed eparina a basso peso molecolare dopo la RRP.

Per diagnosticare i linfoceli pelvici abbiamo eseguito di routine l’ecografia pelvica dopo la RRP e la PLA. Gli studi ecografici pelvici sono stati eseguiti come procedura standard durante i primi 10 giorni dopo la RRP almeno tre volte in ogni paziente. Nei pazienti in cui sono stati trovati linfoceli pelvici, abbiamo eseguito controlli ecografici quotidiani per verificare la progressione o la risoluzione delle raccolte di liquido. I linfoceli pelvici sono stati definiti come una raccolta di liquido pelvico superiore a 50 mL dopo la rimozione del drenaggio. La linforrea persistente (PL) è stata diagnosticata quando le uscite del catetere superavano i 50 mL al giorno dopo 3 giorni dall’intervento. In questi casi, abbiamo eseguito analisi microbiologiche delle raccolte di liquido pelvico. Le raccolte di fluido con livelli di creatinina simili al siero sono state trattate come linfoceli. Sono stati eseguiti cistogrammi per distinguere tra una perdita anastomotica e un linfocele. Gli studi Doppler degli arti inferiori sono stati eseguiti in tutti i pazienti con segni e/o sintomi di linfoceli complicati che comprimono le vene iliache. Nei linfoceli pelvici complicati maggiori con o senza infezioni, abbiamo eseguito una TAC o una RMN.

I sintomi di questa raccolta dipendevano dalle dimensioni e dalla presenza dell’infezione. I pazienti con SPL possono presentare una massa pelvica visibile o palpabile. I sintomi o i segni possono essere il risultato di una compressione venosa con conseguente edema unilaterale della gamba, dolore alla gamba e trombosi venosa profonda. Febbre e brividi dovrebbero suggerire linfoceli pelvici infetti secondari.

PL e SPL sono stati valutati controllando il drenaggio di fluido al giorno (≤ 50 mL/giorno o ≥ 50 mL/giorno) o la dimensione dopo la rimozione del drenaggio (≤ 50 mL. o ≥ 50 mL), rispettivamente.

Le opzioni di trattamento dipendevano anche da altri fattori come la posizione, le localizzazioni e la ricorrenza delle raccolte. I linfoceli non infetti non localizzati (NUL) sono stati trattati principalmente utilizzando il drenaggio con catetere percutaneo (PCD) con o senza scleroterapia aggiuntiva. I linfoceli multiloculari non infetti (NML) e i linfoceli persistenti dopo PCD con o senza scleroterapia sono stati trattati utilizzando la linfocelectomia laparoscopica (LL).

SPL sono stati trattati inizialmente con PCD. Il drenaggio percutaneo è stato eseguito dopo l’inserimento di un catetere pigtail da 8 a 14F utilizzando la guida ecografica. Il catetere è stato suturato in posizione e l’uscita giornaliera è stata registrata. La risoluzione della raccolta del fluido è stata determinata dall’ecografia di follow-up e dai sintomi clinici.

PL è stato trattato inizialmente con scleroterapia aggiuntiva per un massimo di 10 giorni consecutivi. La scleroterapia è stata eseguita con doxiciclina (40 mg/die) instillata attraverso il drenaggio (drenaggio dopo RRP o drenaggio dopo drenaggio percutaneo) utilizzando una tecnica asettica. La recidiva del linfocele dopo un ciclo di scleroterapia non è stata gestita con un secondo tentativo utilizzando questi agenti sclerosanti. Se questa terapia è fallita, abbiamo occluso il drenaggio per 24 ore per controllare, con gli ultrasuoni, le dimensioni della raccolta linfatica. Abbiamo rimosso il catetere quando la raccolta è rimasta uguale e non è aumentata. In questi casi con dimensioni crescenti della cavità linfatica, così come con recidiva di linfocele o con PL dopo PCD e scleroterapia abbiamo eseguito una LL.

Linfocelectomia laparoscopica è stata eseguita come descritto da McCullough et al. utilizzando una tecnica a 3 o 4 porte a seconda che l’approccio fosse uni o bilaterale (7).

La laparotomia aperta è stata eseguita solo in rari casi con linfocele persistente dopo il fallimento degli approcci percutaneo e/o laparoscopico, e anche nelle complicazioni maggiori dei linfoceli pelvici come infezioni, ascessi o emorragie acute dopo l’uso di altre tecniche.

RESULTATI

Tre chirurghi esperti hanno eseguito 250 RRP con PLA limitata. Il numero mediano di linfonodi rimossi era 12,5 (r: 1-42).

Cinquantadue pazienti (tasso complessivo: 21%) hanno avuto linfoceli pelvici subclinici dopo la RRP (range di volume ecografico: 50-300 mL). Quaranta pazienti hanno sviluppato linfoceli unilaterali e solo 12 bilaterali. Trenta pazienti (23 unilaterali/7 bilaterali) (tasso complessivo: 12%) hanno sviluppato SPL. In 15 casi dopo la PCD, c’è stata una risoluzione spontanea dei sintomi e sono stati trattati utilizzando la sorveglianza ecografica di routine. I restanti quindici pazienti hanno avuto PL e sono stati trattati con PCD e scleroterapia in 7 casi. Altri 3 pazienti sono stati trattati con successo usando la LL dopo un fallimento della PCD-scleroterapia combinata. In altri 4 casi la LL è stata eseguita dopo il fallimento della PCD senza scleroterapia. In un solo paziente abbiamo eseguito una laparatomia aperta a causa di un linfocele complicato infetto (Tabella-1).

I pazienti con NUL sottoposti a PCD e scleroterapia come trattamento di prima linea hanno avuto un tasso di successo più elevato rispetto a quelli con una NML (80% vs. 16%, rispettivamente) (Tabella-2).

Il 27% dei pazienti inizialmente trattati con PCD con o senza scleroterapia avevano una PL. Tutti loro (100%) sono stati trattati con successo con marsupializzazione laparoscopica e rimozione intraoperatoria del drenaggio.

Abbiamo anche osservato che i pazienti trattati con successo con PCD e scleroterapia adiuvante hanno richiesto ulteriori giorni di trattamento per eliminare la linforrea persistente rispetto a quelli inizialmente trattati con LL (media di 9. 5 giorni di trattamento contro 1 giorno di trattamento).5 giorni di trattamento contro 1 giorno, rispettivamente).

In un piccolo gruppo di pazienti (n: 4) dopo aver eseguito la PCD non abbiamo instillato agenti sclerosanti nella cavità linfatica. In questi casi abbiamo deciso di eseguire direttamente la LL a causa di una linforrea persistente. In tutti questi pazienti abbiamo ottenuto buoni risultati senza recidive di linfoceli dopo questo approccio.

La laparotomia aperta è stata eseguita a causa di un ascesso come complicanza principale di un linfocele secondario infetto sintomatico. Dopo la rimozione dell’infezione il paziente non ha avuto ulteriori complicazioni.

Come complicazione maggiore ci sono stati 2 pazienti (tasso complessivo: 0,8%) che hanno sviluppato una trombosi venosa profonda e un edema alle gambe. La presenza di emboli polmonari non è stata osservata né radiograficamente né scintigraficamente.

Nei nostri dati è stata osservata un’alta incidenza (21%) di linfoceli subclinici dopo PLA e RRP. Tuttavia, il nostro tasso era inferiore a quello originariamente ottenuto quando si considerava qualsiasi linfocele rilevato ecograficamente o radiograficamente (range: 27-61%) (8,9). Nonostante un’incidenza del 21%, nello studio attuale il tasso complessivo di SPL clinicamente significativo dopo PLA e RRP era del 12%. Questa osservazione è in accordo con i risultati descritti da altre serie (3,10-12). Pepper (3), Solberg (8) e Campbell (10) hanno riportato linfoceli sintomatici o clinicamente significativi nel 3,5%, 2,3% e 1,6% dei pazienti, rispettivamente.

Un’altra conseguenza rilevante dei linfoceli è l’incidenza significativamente maggiore di reinterventi. Nel nostro studio circa il 50% di tutti i re-interventi eseguiti in pazienti con prostatectomia erano legati alla gestione del linfocele. In un recente studio di Musch et al. questi autori hanno descritto risultati simili (4).

I linfoceli sintomatici possono essere gestiti inizialmente mediante PCD con o senza instillazione di agenti sclerosanti, come tetraciclina, ampicillina, etanolo, doxiciclina o povidone-iodio (1,3). Se il linfocele non è localizzato, si può tentare una terapia sclerosante (13). Un linfocele multiloculato, come mostrato nel nostro studio, ha più possibilità di recidivare sotto scleroterapia a causa delle cisti multiple nella cavità del linfocele.

Tuttavia, i tassi di recidiva del linfocele sono alti: dal 50 al 100% (14) dopo una semplice aspirazione e dal 10 al 15% (15) dopo una terapia sclerosante. Nei nostri dati abbiamo trovato una recidiva di linfocele nel 27% dei pazienti trattati inizialmente con PCD con o senza scleroterapia. Nella nostra esperienza la scleroterapia percutanea è associata ad un basso tasso di successo e alla possibile contaminazione della cavità del linfocele. Nel migliore dei casi, Teruel et al. (15) hanno descritto una scleroterapia di successo utilizzando un catetere di drenaggio percutaneo a lungo termine e almeno due instillazioni giornaliere dell’agente sclerosante per una media di 25 giorni (fino a un massimo di 45 giorni). Contrariamente a questo concetto, abbiamo eseguito una scleroterapia a breve termine per non più di 10 giorni consecutivi. È possibile che questa terapia a breve termine, una volta al giorno, sia stata la causa di una maggiore ricorrenza del linfocele nei nostri dati rispetto ad altri studi.

Tuttavia, il trattamento a lungo termine della PCD per ottenere tassi di successo più elevati, ci ha spinto ad utilizzare più frequentemente la marsupializzazione laparoscopica del linfocele, che ha avuto successo in tutti i pazienti. In letteratura è stato riportato un successo superiore al 90% dopo marsupializzazione peritoneale (3,16). I linfoceli pelvici sembrano essere ideali per il drenaggio mediante tecniche laparoscopiche. La parete sporgente della cavità del linfocele è di solito facilmente visibile in laparoscopia. Non abbiamo eseguito di routine l’omentoplastica durante la linfocelectomia laparoscopica. Gli svantaggi di questa tecnica includono la necessità di un’anestesia generale e il trauma chirurgico rispetto a un approccio percutaneo. Tuttavia, riteniamo che una minore necessità di analgesici, un’ospedalizzazione più breve e un recupero più rapido siano vantaggi per eseguire più frequentemente la laparoscopia e quindi questo approccio dovrebbe essere considerato come la terapia standard per un linfocele sintomatico non infetto quando la scleroterapia percutanea fallisce come trattamento di prima linea. Suggeriamo che quando la SPL persiste, dopo aver precedentemente tentato una procedura non invasiva, allora dopo un breve periodo di tempo si dovrebbe eseguire un approccio di drenaggio intraperitoneale laparoscopico per evitare un’infezione secondaria della cavità del linfocele o un tempo prolungato senza successo di terapia non invasiva.

La recidiva post-laparoscopia giustifica la marsupializzazione chirurgica aperta con o senza omentoplastica (13).

I linfoceli infetti sintomatici richiedono una meticolosa sorveglianza per immagini (controllo ecografico o TAC) e una terapia più invasiva è necessaria se si verificano complicazioni maggiori come setticemia, febbre ≥ 39,5°C, progressione di un linfocele infetto o ascesso. In alcuni casi si può tentare la PCD. Per quanto riguarda queste complicazioni, alcuni studi rimangono controversi. Ci sono studi che riportano un alto tasso di recidiva dopo aver eseguito il drenaggio percutaneo, mentre altri autori riportano buoni risultati. Crediamo che un approccio percutaneo dovrebbe essere eseguito in pazienti che sono stabili e hanno un linfocele infetto controllato localizzato. Se questo approccio fallisce, dovrebbe essere eseguita una tecnica aperta.

Anche se abbiamo eseguito un PLA limitato invece di una tecnica estesa su tutti i pazienti del nostro studio, abbiamo ottenuto un numero mediano significativamente elevato di linfonodi pelvici (n. mediano di 12,5 linfonodi per PLA). Secondo altri studi, il rischio di linfocele è significativamente più alto all’aumentare del numero di linfonodi rimossi (1). Questo potrebbe spiegare la nostra maggiore incidenza di linfoceli pelvici rispetto ad altri dati.

Sospettiamo che in alcuni pazienti l’uso di 2 drenaggi ad aspirazione chiusi invece del drenaggio senza aspirazione possa aver aumentato l’incidenza di linfoceli pelvici riportata nel nostro studio. Tuttavia, ulteriori studi dovrebbero essere eseguiti per confermare questo sospetto.

Un altro promotore di linfoceli nella nostra popolazione di studio potrebbe essere stata la somministrazione perioperatoria standardizzata di eparina a basso dosaggio per la profilassi del tromboembolismo, in conformità con le linee guida della German Association of the Scientific Medical Societies. Bigg e Catalona (17), e Tomic et al. (18) hanno identificato l’eparina a basso dosaggio come un fattore che causa un aumento della secrezione linfatica e un tasso più elevato di formazione di linfocele. Nei nostri pazienti l’eparina è stata somministrata esclusivamente per via sottocutanea nella parte superiore del braccio per evitare un aumento della secrezione linfatica nella pelvi (19).

CONCLUSIONI

L’aspirazione percutanea semplice dovrebbe essere utilizzata solo a scopo diagnostico quando indicato.

Nella nostra esperienza il drenaggio percutaneo con catetere con scleroterapia è associato a un basso tasso di successo, alla necessità di un lungo periodo di trattamento per ottenere il successo e alla possibile contaminazione della cavità del linfocele. Tuttavia, la PCD con scleroterapia potrebbe essere tentata in pazienti con linfoceli sintomatici non localizzati come trattamento di prima linea.

I nostri dati suggeriscono che la linfocelectomia laparoscopica sembra essere sicura ed efficace, con una minima morbilità postoperatoria e un basso tasso di recidiva. Pertanto, se il drenaggio con catetere percutaneo con o senza scleroterapia fallisce come trattamento di prima linea, la marsupializzazione laparoscopica del linfocele pelvico dovrebbe essere considerata entro un breve periodo di tempo. In alcuni casi specifici, come nei linfoceli multiloculari, la linfocelectomia laparoscopica dovrebbe essere considerata come trattamento di prima linea nei centri in cui è disponibile questo tipo di competenza.

Quando i linfoceli infetti sono drenati esternamente, dovrebbe essere eseguito un drenaggio esterno percutaneo o aperto con adeguata copertura antibiotica.

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Corrispondenza a:
Dr. Adrián Treiyer
Ospedale St. Antonius
Dipartimento di Urologia
Dechant-Deckers Str. 8
Eschweiler, 52249, Germania
E-mail: [email protected]

Accettato dopo revisione:
Dicembre 20, 2008

COMENTO EDITORIALE

L’articolo è un eccellente articolo clinico e dovrebbe essere letto da tutti i clinici che eseguono linfoadenectomie pelviche perché dimostra la buona pratica clinica nel trattamento dei linfoceli pelvici. Condividiamo un’esperienza simile con il trattamento laparoscopico dei linfoceli e preferiamo questo trattamento per la sua efficacia quasi universale e immediata.

Dr. Darko Kröpfl
Dipartimento di Urologia
Kliniken Essen Mitte
Essen, Germania
E-mail: [email protected]

COMENTO EDITORIALE

Gli autori meritano un elogio per questo studio retrospettivo molto interessante sulla comparsa di linfoceli dopo prostatectomia radicale con associata linfoadenectomia pelvica. La comparsa del 21% (52 pazienti) di linfoceli rilevati dall’ecografia addominale, di cui il 12% (30 pazienti) con linfoceli sintomatici, è superiore alla media riportata in letteratura negli ultimi anni (1), il che è probabilmente il riflesso di una definizione più rigorosa adottata dagli autori invece di una maggiore comparsa rispetto a quanto ottenuto da altri autori.

Il ricorso al drenaggio laparoscopico è stato relativamente basso – 7 casi -, tutti con una buona evoluzione, il che è coerente con l’esperienza precedentemente pubblicata relativa al trattamento laparoscopico dei linfoceli derivanti da trapianto renale (2).

Gli autori suggeriscono che il drenaggio senza aspirazione (con drenaggio Penrose) potrebbe essere migliore di quello tubolare. Questa è l’impressione soggettiva di alcuni chirurghi, ma questo deve essere dimostrato.

Alcuni autori hanno pubblicato buoni risultati senza drenaggio dopo prostatectomia radicale aperta o robotica (3,4). Essi sostengono che il posizionamento di routine di un drenaggio pelvico potrebbe non essere necessario. Questa è una questione interessante da indagare.

1. Pepper RJ, Pati J, Kaisary AV: The incidence and treatment of lymphoceles after radical retropubic prostatectomy. BJU Int. 2005; 95: 772-5.

2. Castilho LN, Ferreira U, Liang LS, Fregonesi A, Netto Jr NR. Linfocele post trapianto renale: trattamento videolaparoscopico: rapporto di cinque casi e revisione della letteratura. Braz J Urol. 1997; 23: 17-22.

3. Araki M, Manoharan M, Vyas S, Nieder AM, Soloway MS: Un drenaggio pelvico può spesso essere evitato dopo prostatectomia radicale retropubica – un aggiornamento in 552 casi. Eur Urol. 2006; 50: 1241-7; discussione 1246-7.

4. Sharma S, Kim HL, Mohler JL: Routine pelvic drainage not required after open or robotic radical prostatectomy. Urologia. 2007; 69: 330-3.