SOMMARIO: Dal lancio di un programma di utilizzo dei test di laboratorio nel 2011 alla Cleveland Clinic, più di 35.000 ordini di test duplicati o inappropriati sono stati fermati. Il team di utilizzo dei test ha introdotto cinque iniziative che non sono progettate per tagliare le spese, ma per introdurre metodi basati sull’evidenza e guidati dal consenso per ordinare i test di laboratorio. Un altro vantaggio è che sono stati eliminati i prelievi di sangue inutili, migliorando così la cura e la soddisfazione del paziente.

C’È UN NUOVO BUDGET-BUSTER per i laboratori degli ospedali e dei sistemi sanitari. È il continuo e considerevole aumento del denaro speso per i costosi test di laboratorio di riferimento ed esoterici che devono essere inviati all’esterno.

THE DARK REPORT è uno dei primi a segnalare l’importanza di questa tendenza. Alcuni grandi ospedali riconoscono che il rimborso da parte degli assicuratori sanitari copre solo da un terzo a metà del denaro che hanno pagato ai laboratori di riferimento che hanno eseguito i più costosi test molecolari e genetici di invio. (Vedi TDR, 20 aprile 2015.)

Per questo motivo, i patologi stanno scoprendo che gli amministratori degli ospedali e gli staff medici ora accolgono con favore gli sforzi dei loro team di laboratorio per implementare programmi progettati per migliorare il modo in cui i medici utilizzano i test di laboratorio clinico.

Come la maggior parte dei patologi sa, anche un modesto programma di gestione dell’utilizzo dei test di laboratorio può generare risparmi significativi. Allo stesso modo, programmi più sofisticati e di lunga durata non solo fanno risparmiare somme sostanziali eliminando i test inutili, ma migliorano anche la cultura dell’ordinazione dei test di laboratorio, aumentando allo stesso tempo la cura e la soddisfazione del paziente.

Questa è stata l’esperienza della Cleveland Clinic. Il suo programma di utilizzo dei test di laboratorio, istituito nel 2011, è uno dei programmi di gestione dell’utilizzo dei test di laboratorio (UM) più longevi della nazione. Dalla sua introduzione, il programma ha salvato diversi milioni dall’introduzione di cinque iniziative separate di controllo dei costi.

Secondo Gary W. Procop, M.D., M.S., il direttore medico, Enterprise Test Utilization e Pathology Consultative Services, da quando la prima iniziativa è stata implementata nel 2011, il programma ha fermato più di 35.000 ordini di test duplicati e prodotto un risparmio di quasi 2,7 milioni di dollari.
Ma a differenza dei programmi UM in molti laboratori, queste cinque iniziative non sono finalizzate al taglio dei costi, ha notato Procop. “Il nostro principio guida è la migliore pratica. Non parliamo mai di controllo dei costi.

“Invece, parliamo di quali metodi basati sull’evidenza e guidati dal consenso saranno migliori per migliorare l’ordine dei test di laboratorio”, ha dichiarato Procop, che è il direttore, microbiologia molecolare, virologia, parassitologia e micologia laboratori presso la Cleveland Clinic e professore di patologia, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine.

La sua spiegazione del programma UM dei test di laboratorio della Cleveland Clinic è arrivata durante un webinar che Hospitals & Health Networks e il College of American Pathology hanno sponsorizzato il mese scorso.

“Una volta trovata un’iniziativa per migliorare la cura, lavoriamo con qualsiasi area della clinica che può implementare quell’iniziativa”, ha dichiarato Procop. “Poi, mentre il rimborso diminuisce, diminuiamo anche i costi non necessari.

“Inoltre, semplicemente eliminando i prelievi di sangue inutili, abbiamo avuto un effetto positivo sulla cura del paziente”, ha continuato. “A nessun paziente piace essere svegliato nel mezzo della notte per una puntura d’ago, specialmente se non è necessaria. Dal punto di vista del paziente, un prelievo di sangue a mezzanotte o più tardi porta a una minore soddisfazione del paziente.

“Dal punto di vista del medico, quando eliminiamo i prelievi di sangue non necessari, diminuiamo le possibilità che il paziente sviluppi un’anemia iatrogena, che può portare a una cattiva guarigione della ferita e a tassi di infezione più elevati.”

Il comitato per l’utilizzo dei test aziendali di Procop ha introdotto cinque iniziative di gestione dell’utilizzo dal 2011. Sono:

1. Hard Stop Initiative
2. Regional Smart Alerts
3. Restricted-Use Initiative
4. Lab-based Genetic Counseling
5. Expensive Test Notification

“Per l’iniziativa hard stop, il nostro team medico ha esaminato l’intero menu dei test per determinare quali soddisfano i criteri per un hard stop,” ha detto. “Questi sono test di laboratorio che non hanno mai bisogno di essere ordinati più di una volta al giorno. Ci sono più di 1.200 test sulla lista Hard Stop dello stesso giorno. Se uno di questi test di laboratorio viene ordinato più di una volta al giorno, allora le volte successive, il fornitore riceve un avviso pop-up sullo schermo del computer.

“L’avviso spiega che il test è stato ordinato quel giorno, e nella maggior parte dei casi un altro non è necessario”, ha notato Procop. “Ma se il medico richiede un altro di questi test, lui o lei deve chiamare il servizio clienti per dirci perché.

Unique Twist to Lab Orders

“Nel programmare questa funzione di avviso, il team informatico ha aggiunto informazioni all’avviso che è semplicemente geniale”, ha notato. “Sappiamo che questi medici sono alla ricerca di risultati. Così, il team informatico ha suggerito di visualizzare i risultati dei test precedenti per il test che il medico vuole ordinare. Lo schermo mostra la data e l’ora del test, chi lo ha ordinato e i risultati.

“Così, non solo fermiamo il test inutile, ma diamo loro i risultati di laboratorio che vogliono”, ha dichiarato Procop. “Pertanto, il team informatico sta aiutando questi medici a migliorare i loro processi di flusso di lavoro. Questa è un’aggiunta brillante.

“Da quando abbiamo inserito questo arresto duro, abbiamo tracciato ogni volta che l’intervento si attiva elettronicamente”, ha continuato. “Registriamo la prima volta e poi ogni successivo tentativo di ordinare un test duplicato. Possiamo vedere che alcuni medici non leggono l’avviso popup e continuano a cercare di ordinare il test senza chiamarci.

“I dati cumulativi da gennaio 2011 a dicembre 2014 mostrano che abbiamo fermato più di 23.000 ordini doppi non necessari”, ha detto Procop. “Poiché conosciamo il costo del materiale e il costo del lavoro per fare questi test, abbiamo calcolato una cifra che evita i costi. In questo lasso di tempo, il risparmio ammonta a poco più di 361.000 dollari.

“Questo intervento è attivo ogni giorno”, ha aggiunto. “Negli ultimi tre anni, è diventato incorporato nella nostra cultura. Fa parte del nostro modo di praticare”.

La seconda iniziativa ha coinvolto lo sviluppo di una partnership con i nostri ospedali regionali per ridurre la duplicazione dei test”, ha dichiarato. “Tutti i medici del nostro campus principale sono impiegati. Tuttavia, gli ospedali regionali hanno un mix di medici dipendenti e affiliati. Così questi ospedali affrontano sfide diverse da quelle che abbiamo nel campus principale.

“Per esempio, negli ospedali regionali, il sistema computerizzato di immissione degli ordini dei medici non è sempre usato”, ha notato Procop. “Il CPOE è disponibile, ma alcuni medici preferiscono scrivere gli ordini dei test di laboratorio su carta e far inserire l’ordine da un infermiere. Non volevamo mettere in mezzo gli infermieri, se un medico ordina un test e il sistema informatico non ne permette l’inserimento”. Inoltre, quando questa iniziativa è entrata in funzione negli ospedali regionali, non avevamo la possibilità di permettere al medico ordinante di bypassare l’avviso.

“Così, per gli ospedali regionali, abbiamo costruito un sistema diverso, che abbiamo chiamato Smart Alert”, ha detto. “Funzionava proprio come un hard stop, ma la differenza era che i medici potevano bypassare l’avviso sullo schermo del computer senza chiamare il laboratorio per richiedere un override.

“Ecco perché questo intervento ha solo un tasso di successo del 41,7% rispetto al 93% di successo degli hard stop nel campus principale”, ha spiegato Procop. “Eppure, per il periodo da marzo 2013 a dicembre 2014, abbiamo evitato 11.000 test duplicati per un risparmio di oltre 90.000 dollari con questo intervento.

Test molecolari costosi

“La terza iniziativa è progettata per migliorare l’ordinazione di test molecolari costosi”, ha detto. “Quasi ogni ospedale e sistema sanitario oggi ha un’emorragia di costi per l’invio di test molecolari costosi. Per questa iniziativa, abbiamo guardato come altri reparti gestiscono gli ordini ad alto costo.

“Nella cura del cancro, solo gli oncologi possono ordinare alcuni farmaci chemioterapici e gli altri medici sono limitati dall’ordinare quei farmaci”, ha notato Procop. “Allo stesso modo, gli specialisti di malattie infettive possono ordinare certi antibiotici per certi pazienti, ma gli altri medici non possono. Abbiamo sostenuto che, allo stesso modo, alcuni test complessi e costosi dovrebbero essere limitati ad altri fornitori che sono qualificati per interpretare e utilizzare i risultati di tali test. Ecco perché la chiamiamo l’iniziativa dell’uso limitato.

A Cleveland Clinic, solo i medici stimati sono autorizzati a ordinare alcuni test di laboratorio clinico

QUANDO I LABORATORI CLINICI SVILUPPANO metodi di utilizzo dei test, uno dei loro obiettivi è quello di limitare l’ordinazione di test duplicati, errati e costosi, pur continuando a lavorare in collaborazione con tutti i medici ordinanti.

I direttori dei laboratori clinici certamente non vogliono inimicarsi i medici curanti e non sono interessati a discutere l’appropriatezza clinica per ogni test. Invece, questi patologi preferirebbero migliorare la cultura dell’ordinazione dei test.

Gary W. Procop, M.D., MS, direttore medico, Enterprise Test Utilization and Pathology Consultative Services alla Cleveland Clinic, ha detto che il programma di gestione dell’utilizzo dei test di laboratorio (UM) alla Cleveland Clinic è progettato per migliorare la cura del paziente. “Si tratta di trovare un terreno comune per il beneficio del paziente”, ha detto.

“Quando abbiamo iniziato questo programma non volevamo escludere alcuni medici e includere altri”, ha detto. “Non volevamo nemmeno iniziare ad avere discussioni accademiche.

“Così abbiamo preso l’approccio che, se alcuni medici ordinano comunemente questi test nelle loro pratiche, allora sanno come usarli”, ha dichiarato Procop. “Inoltre, se un test di laboratorio complesso e costoso è quello che un medico ordina estremamente di rado, o lo ordina solo per interesse, allora quel medico probabilmente non dovrebbe ordinare quel test”, ha spiegato. “Ma ci sono altri modi in cui questi medici possono ordinare i test. Possono consultarsi con un genetista o ottenere una consultazione dal gruppo di utenti ritenuti. Per questi test, avrebbero bisogno di giustificare l’ordine.

Gruppo di utenti ritenuti

“Quando abbiamo guardato chi stava ordinando test ad alto costo, era spesso genetica medica, neurologia o neurologia pediatrica”, ha commentato. “Stavano ordinando questi test frequentemente e così è stato naturale metterli nel gruppo degli utenti ritenuti.”

Cosa viene dopo per la gestione dell’utilizzo alla Cleveland Clinic? “Abbiamo considerato di implementare più restrizioni, ma ulteriori restrizioni creano più sfide”, ha notato Procop. “Inoltre, non vogliamo finire per microgestire le decisioni dei medici. Questo non è il ruolo dei nostri patologi, poiché i medici ordinanti dovrebbero avere una certa autonomia, entro certi limiti. È il loro paziente, dopo tutto. E ricordate, il nostro obiettivo è un programma di gestione dell’utilizzo che sia vantaggioso per tutti.

“Ecco perché la nostra enfasi è sulla cura del paziente, non sul controllo dei costi”, ha concluso Procop. “Se stiamo collaborando per fornire la migliore cura per ogni paziente, allora troveremo sempre un terreno comune con i medici su come utilizzare i test di laboratorio clinico in modo più appropriato.”

“I test di laboratorio presi di mira con questa terza iniziativa sono così costosi e complicati che alcuni medici non sono ben preparati nell’uso di questi test,” ha spiegato. “Potrebbero dare a un paziente il test sbagliato o potrebbero fraintendere i risultati o entrambi. In altre parole, ci sono aspetti di cura e sicurezza del paziente in questa iniziativa.

Test costosi e complessi

“Per limitare questi test solo a quei medici che sono esperti nell’ordinare questi test e nello spiegare i risultati, abbiamo creato una lista di utenti presunti”, ha commentato. “Questi sono per lo più genetisti medici e alcuni specialisti.
“Se un medico non è uno degli utenti ritenuti, allora richiediamo un consulto da un genetista medico o un altro utente ritenuto”, ha detto Procop. “Poiché si tratta di un intervento elettronico, funziona senza alcun lavoro aggiuntivo da parte del laboratorio.

Miglioramento dell’ordinazione dei test

“Abbiamo iniziato questo programma nel novembre 2011 e fino a dicembre 2014, abbiamo fermato 349 test e risparmiato 784.127 dollari”, ha dichiarato. “Non solo sono stati ordinati meno test, ma spesso i genetisti hanno raccomandato un test diverso.”

Nel numero di maggio del Journal of Molecular Diagnostics, Jacquelyn D. Riley, Procop, e colleghi hanno pubblicato un articolo su questa iniziativa, “Improving Molecular Test Utilization through Order Restriction, Test Review, and Guidance.” (J Mol Diagn 2015, 17: 225-229; https://tinyurl.com/pr9wwje)
“I nostri dati dimostrano che quando un medico non deprecato ordina un test nell’ambiente ambulatoriale, circa la metà (48%) viene abbandonato”, ha osservato Procop. “In altre parole, abbandonano l’ordine.

“Quando c’è un rinvio a un genetista clinico, il 31% degli ordini passa attraverso”, ha detto. “Abbiamo circa il 13% dei test ad uso limitato che vengono riordinati da un utente ritenuto. E solo l’8% viene riordinato dall’utente non ritenuto. Per gli ordini ospedalieri, il 75% degli ordini viene annullato e il resto viene rinviato per un consulto di genetica clinica.

Sottospecialisti appropriati

“Ciò che è importante qui è che stiamo spingendo i pazienti verso i sottospecialisti appropriati”, ha sottolineato Procop. “Quei pazienti che hanno bisogno di una consulenza genetica ora ottengono quella consulenza e questo si traduce in una migliore cura del paziente.

“Per il nostro quarto intervento, abbiamo assunto un consulente genetico di laboratorio”, ha detto Procop. “Ogni giorno, questa persona esamina la lista di invio e chiama il medico ordinante se c’è un problema con il test ordinato. Il consulente genetico deve avere
ottime capacità di comunicazione e una buona intelligenza emotiva.

“Esamina la storia del paziente, il medico ordinante e il test ordinato”, ha continuato. “Se tutto sembra a posto, l’ordine passa subito. E se ha una domanda, chiama il medico ordinante”. Da settembre
2011, questa consulente ha fatto 452 interventi e ha liquidato più di 1 milione di dollari in risparmi.
“Attualmente, stiamo considerando l’espansione del gruppo di consulenza genetica”, ha osservato Procop. “L’impiego di un consulente genetico di laboratorio non solo fa risparmiare soldi all’ospedale, ma soprattutto questo individuo può aiutare a guidare i medici meno esperti verso il test genetico appropriato.”

Programma di consulenza genetica

In effetti, il ritorno sull’investimento per questa posizione è rapido. “Le prove dimostrano che la consulente genetica ha coperto il suo stipendio nei primi due mesi di lavoro”, ha aggiunto. “Questo è un buon argomento con l’amministrazione dell’ospedale se il vostro laboratorio vuole espandere un simile programma di consulenza genetica.

“Da settembre 2011, i dati che raccogliamo mostrano che su 152 ordini di test, 88 (58%) sono stati annullati dopo un consulto con il consulente genetico, 37 ordini (24%) sono stati cambiati, e 27 (18%) ordini sono stati inviati”, ha ricordato Procop. “Nel 24% dei test che sono stati cambiati, lei ha aiutato a indirizzare il medico ordinante verso un test più appropriato. In questo modo stiamo contribuendo a un approccio di cura basato sul team, che è il futuro della medicina.

“Quando abbiamo guardato indietro al 2007, abbiamo visto che il volume dei test genetici era per lo più piatto fino al 2011 e che i costi erano in costante aumento”, ha osservato Procop.

“Dopo l’introduzione dell’intervento del consulente genetico nel 2011, sia il costo che il volume sono scesi bruscamente.

“Una ragione per cui sia i costi che il volume diminuiscono è che i medici non ordinano più il test sbagliato”, ha detto. “Questo significa che non stiamo pagando due volte perché il laboratorio pagherebbe per il primo test e poi – se fosse sbagliato – il nostro laboratorio dovrebbe ordinare il test corretto e pagare anche quello.

Effetto degli interventi di Restricted Use e Genetic Counselor/MGP Triage

Cartina per gentile concessione di Gary Procop, M.D. M.S, L’ATTUAZIONE DELLA TERZA INIZIATIVA nell’ambito del programma di gestione dell’utilizzo dei test di laboratorio della Cleveland Clinic ha riguardato il miglioramento della cura del paziente attraverso una migliore collaborazione nell’ordinazione di costosi test molecolari e genetici.

I medici che hanno familiarità con questi test costosi sono stati inseriti in una lista di “utenti presunti” e potrebbero ordinare questi test secondo necessità. I medici che non sono considerati utenti devono consultare un genetista medico, attivato da un avviso elettronico al momento dell’ordine del test. Il laboratorio impiega un proprio consulente genetico. Come mostra il grafico qui sopra, dopo l’implementazione delle restrizioni elettroniche sugli ordini di test di laboratorio e il requisito di revisione del consulente genetico nel 2011, sia il volume dei costosi test molecolari che i costi di questi test sono crollati sostanzialmente.

Diagnosi più veloce del paziente

“In una tale situazione, il laboratorio paga due volte, e c’è molto tempo perso prima che il paziente ottenga la giusta diagnosi,” ha dichiarato Procop. “Quindi questo intervento aiuta i medici a ordinare il test giusto e – se non è il test giusto nell’ordine iniziale – li aiutiamo a trovare il test giusto per i loro pazienti.

“Il nostro quinto e ultimo intervento è la nostra iniziativa di notifica dei test costosi”, ha notato Procop. “Questo programma è per i test che superano una certa soglia monetaria. Chiaramente questo intervento è molto necessario. Per ognuno di questi test, il sistema CPOE mostra un avvertimento che dice, ‘Si prega di considerare attentamente se questo test è assolutamente necessario.’

“L’avvertimento spiega anche che il test costa la Cleveland Clinic più di $ 1.000 (o $ 2.000, $ 3.000, ecc) e l’assicuratore del paziente potrebbe non coprirlo”, ha continuato. “Se l’assicuratore non copre il test, allora il paziente può essere fatturato direttamente. Per questi test, il medico ordinante può procedere o meno. Da quando abbiamo implementato questa iniziativa nell’aprile 2013, abbiamo fermato 165 test e risparmiato $262.221.

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