Tabella I.

TSH	T4 libero	Anticorpi antitiroidei
Aumento, in combinazione con T4 libero diminuito diagnostico di ipotiroidismo primario	Riduzione, in combinazione con TSH aumentato diagnostico di ipotiroidismo primario	Presente, indicativo di malattia tiroidea autoimmune ma non sempre presente; TPOAb e TgAb sono spesso usati in combinazione

Ci sono fattori che potrebbero influenzare i risultati di laboratorio? In particolare, il suo paziente prende qualche farmaco – OTC o erbe – che potrebbe influenzare i risultati di laboratorio?

Le interferenze possono oscurare la diagnosi della malattia di Hashimoto o complicare il monitoraggio dell’efficacia della terapia sostitutiva della tiroide.

La maggior parte dei test della tiroide vengono eseguiti tramite test immunologici, in cui ligandi marcati e non marcati competono per un numero limitato di siti anticorpali, o test immunometrici, in cui un anticorpo è legato a una superficie solida piuttosto che a un anticorpo. La reattività incrociata degli auto-anticorpi o degli anticorpi eterofili può influenzare l’accuratezza diagnostica dei test basati sul legame competitivo.

Il termine anticorpi eterofili è spesso applicato vagamente agli anticorpi relativamente deboli con siti di attività multipli, noti come auto-anticorpi, visti nei disturbi autoimmuni; anticorpi ampiamente reattivi indotti da infezioni o esposizione a terapie contenenti anticorpi monoclonali di topo (HAMA); o immunoglobuline umane anti-animali prodotte contro ben definiti, antigeni specifici a seguito di esposizione ad agenti terapeutici contenenti antigene animale o da immunizzazione coincidente attraverso l’esposizione ad antigeni animali.

Questi ultimi, gli anticorpi umani anti-animali (HAAA), sono forti reattori. Gli HAMA e gli HAAA influenzano i saggi immunometrici più di quanto non influenzino i semplici saggi immunologici competitivi. Nei saggi immunometrici gli HAMA e gli HAAA possono formare un ponte tra gli anticorpi di cattura e di segnale. Gli auto-anticorpi e le interferenze di anticorpi eterofili a volte possono essere rilevati semplicemente utilizzando un metodo di un produttore diverso che impiega un anticorpo leggermente diverso. I test in cui le diluizioni sono accettabili, come la T4 totale, la T3 totale o il TSH, ma non la T4 libera o la T3 libera, possono essere controllati per la linearità della risposta per aiutare a identificare le interferenze di anticorpi eterofili.

La maggior parte degli ormoni tiroidei circolanti sono legati alle proteine. Solo l’ormone libero è biologicamente attivo. Variazioni nella proteina vincolante causeranno variazioni nelle concentrazioni di ormoni totali. In generale, il TSH sierico è meno influenzato da problemi di legame rispetto a T3 e T4, e T4 è legato più strettamente di T3. T3 e T4 circolano nel corpo legati alla globulina legante la tiroide (TBG); alla transtiretina, formalmente nota come prealbumina legante la tiroxina; e all’albumina del siero. Gli spostamenti fisiologici verso un maggiore legame dell’ormone totale diminuiranno l’ormone libero disponibile. Teoricamente, la T3 libera e la T4 libera non sono influenzate analiticamente dal legame, ma in realtà, tutti i metodi liberi sono dipendenti dal legame in vari gradi.

Fenitoina, carbamazepina, aspirina e furosemide competono con l’ormone tiroideo per i siti di legame proteico e, quindi, aumentano acutamente gli ormoni liberi e riducono gli ormoni totali. Alla fine, si ristabilisce un equilibrio normale in cui i livelli liberi si normalizzano a spese dei livelli totali.

L’eparina stimola la lipoproteina lipasi, liberando acidi grassi liberi, che inibiscono il legame della proteina T4 totale ed elevano la T4 libera.

Gli acidi grassi liberi sono noti per influenzare alcuni metodi.

Gli estrogeni aumentano la TBG, aumentando gli ormoni tiroidei totali.

Le malattie del fegato, gli androgeni e la sindrome nefrosica diminuiscono la TBG, diminuendo gli ormoni tiroidei totali.

L’acido acetico indolo, che si accumula nell’uremia, può interferire con il legame della tiroide.

La gravidanza è associata a livelli inferiori di albumina. Pertanto, i metodi albumino-dipendenti non sono adatti per accedere allo stato della tiroide durante la gravidanza.

I livelli di TSH diminuiscono nel primo trimestre di gravidanza in parte a causa dell’aumento di T3 e T4 totali dall’aumento di TBG. T3 e T4 totali sono anche aumentati nel primo trimestre dall’aumento della gonadotropina corionica umana (HCG), che è strutturalmente e, in una certa misura, funzionalmente simile al TSH.

I glucocorticosteroidi possono abbassare T3 e inibire la produzione di TSH. Questa interazione è di particolare preoccupazione nei pazienti malati e ospedalizzati in cui il TSH elevato nell’ipotiroidismo primario può essere oscurato.

Il propanolo ha un effetto inibitorio sulla conversione da T4 a T3. L’ottanta per cento di T3 è prodotto enzimaticamente nel tessuto non tiroideo da 5 monodeiodinazione di T4.

T3 libera e T4 libera sono spesso dipendenti dal metodo.

I metodi che utilizzano tag fluorescenti possono essere influenzati dalla presenza di agenti terapeutici o diagnostici legati ai fluorofori.

Quali risultati di laboratorio sono assolutamente confermativi?

Se c’è un dubbio sulla causa di un gozzo associato a ipotiroidismo, un ago aspirato fine esaminato citologicamente può confermare la presenza di tiroidite autoimmune.

È stato suggerito che la migliore conferma dell’ipotiroidismo, in generale, è una valutazione della risposta a una somministrazione di prova di integratori tiroidei in pazienti con sintomi di ipotiroidismo.

Il test TSH da solo può non essere predittivo di disturbi autoimmuni in cui il TSH può essere normale, elevato o depresso.

Quali test dovrei richiedere per confermare la mia diagnosi clinica? Inoltre, quali test di follow-up potrebbero essere utili?

Fino al 20% dei pazienti con ipotiroidismo autoimmune hanno anticorpi contro il recettore del TSH, che impediscono il legame con il TSH. Gli anticorpi che bloccano il recettore del TSH sono difficili da analizzare.

Ci sono dei fattori che potrebbero influenzare i risultati di laboratorio? In particolare, il suo paziente prende qualche farmaco – da banco o erbe – che potrebbe influenzare i risultati di laboratorio?

È importante che la malattia di Hashimoto sia trattata in modo appropriato. Se la terapia sostitutiva è inadeguata, la ghiandola tiroidea continuerà ad ingrandirsi e i livelli di colesterolo potrebbero aumentare. Tale ipercolesterolemia è generalmente vista come un aumento delle lipoproteine a bassa densità, che pone il paziente a maggior rischio di aterosclerosi. L’ipotiroidismo può anche portare a un cuore ingrossato e, in rari casi, a un’insufficienza cardiaca. La malattia di Hashimoto è anche associata ad un aumento del tasso di difetti di nascita, se non viene trattata adeguatamente. Se la terapia sostitutiva è troppo forte, si possono sviluppare i sintomi dell’ipertiroidismo, sottoponendo il cuore a uno sforzo eccessivo e aumentando il rischio di osteoporosi.

Siccome la malattia di Hashimoto è un disturbo del sistema immunitario, i pazienti con questo disturbo hanno un rischio statisticamente aumentato di sviluppare altri disturbi autoimmuni, come il diabete insulino dipendente, l’artrite reumatoide, l’anemia perniciosa, il morbo di Addison, la menopausa precoce, la vitiligine, la porpora trombocitopenica o il lupus eritematoso.

Una combinazione di alto T4 libero e alto TSH può essere un’indicazione di non conformità terapeutica. L’ingestione acuta di levotiroxina (L-T4) mancata appena prima di una visita clinica aumenterà la T4 libera ma non riuscirà a normalizzare il TSH a causa di un “effetto ritardo”. La T4 libera è l’indicatore a breve termine, mentre il TSH è un indicatore a lungo termine. Poiché il TSH è l’indicatore a lungo termine, non è influenzato dal tempo di ingestione della L-T4.

Quando si testa la T4 libera, la dose giornaliera di L-T4 dovrebbe essere trattenuta fino a dopo il campionamento, poiché la T4 libera è significativamente aumentata sopra la linea di base fino a 9 ore dopo l’ingestione della L-T4. Idealmente, la L-T4 dovrebbe essere presa prima di mangiare, alla stessa ora ogni giorno, e almeno 4 ore a parte gli altri farmaci. Molti farmaci e anche vitamine e minerali possono influenzare l’assorbimento della L-T4. La L-T4 non dovrebbe essere presa con integratori di ferro.

I pazienti non dovrebbero passare da una marca all’altra di L-T4 e le prescrizioni non dovrebbero essere scritte in modo generico, perché così facendo si permette il passaggio da una marca all’altra. Anche se le concentrazioni dichiarate di L-T4 possono essere le stesse, esistono leggere variazioni tra i produttori farmaceutici in termini di biodisponibilità. Inoltre, le raccomandazioni per la conservazione dei farmaci devono essere seguite scrupolosamente. I farmaci devono essere conservati lontano da umidità, luce e temperature elevate. Quando si ordinano i farmaci è meglio evitare l’estate per la spedizione.

I livelli di TSH o di T4 libero possono essere diagnosticamente fuorvianti durante i periodi di transizione della funzione tiroidea instabile. Spesso questi periodi di transizione si verificano nella fase iniziale del trattamento dell’iper- o ipotiroidismo o del cambiamento della dose di L-T4. Ci vogliono 6-12 settimane perché la secrezione ipofisaria di TSH si riequilibri al nuovo stato dell’ormone tiroideo. Periodi simili di stato tiroideo instabile possono verificarsi dopo un episodio di tiroidite.

I livelli di TSH o di T4 libero possono essere diagnosticamente fuorvianti nei casi di anomalie nella funzione ipotalamica o ipofisaria in cui il solito feedback negativo non è visto e il TSH può rimanere nei range normali.

T4 e TSH liberi hanno una specificità ridotta nei pazienti ospedalizzati con malattia non tiroidea. La maggior parte dei pazienti ospedalizzati ha un basso livello di T3 totale e T3 libero nel siero. Queste anomalie si vedono sia con la malattia acuta che cronica non tiroidea e si pensa che siano il malfunzionamento dell’inibizione centrale dell’ormone di rilascio ipotalamico. Le linee guida della National Academy of Clinical Biochemistry per il test dei pazienti ospedalizzati con malattia non tiroidea includono:

• La malattia non tiroidea acuta o cronica ha effetti complessi sul test della funzione tiroidea. Quando possibile, i test diagnostici dovrebbero essere rinviati fino a quando la malattia si è risolta, tranne nei casi in cui vi è un suggerimento di presenza di disfunzione tiroidea.

• I medici dovrebbero essere consapevoli che alcuni test della tiroide sono intrinsecamente non interpretabili in pazienti gravemente malati o pazienti che ricevono più farmaci.

• Il TSH in assenza di dopamina o di terapia con glucocorticoidi è il test più affidabile.

• Il test del TSH nel paziente ospedalizzato dovrebbe avere una sensibilità funzionale inferiore a 0,02 mIU/L. Altrimenti, i pazienti malati e ipertiroidei con un TSH profondamente basso non possono essere differenziati dai pazienti con una lieve soppressione transitoria del TSH causata da una malattia non tiroidea.

• Un T4 libero anormale in presenza di una grave malattia somatica non è affidabile. Nei pazienti ospedalizzati, il test della T4 libera anormale dovrebbe riflettere la T4 totale. Se sia la T4 libera che la T4 totale sono anormali nella stessa direzione, può esistere una condizione della tiroide. Anomalie della T4 libera e totale discordanti sono più probabilmente il risultato di una malattia, di un farmaco o di un artefatto del test.

• Le anomalie della T4 totale devono essere considerate insieme alla gravità della malattia del paziente. Una T4 bassa in pazienti non in terapia intensiva è sospetta di ipotiroidismo, poiché bassi livelli di T4 totale in malattie non tiroidee in pazienti ospedalizzati sono più spesso visti in sepsi. Se una T4 totale bassa non è associata a un TSH elevato e il paziente non è profondamente malato, si deve considerare un ipotiroidismo secondario a un deficit ipofisario o ipotalamico.

• La T3 inversa, formata dalla perdita di un gruppo iodico dalla T4 in cui la posizione degli atomi di iodio sull’anello aromatico è invertita, è raramente utile nel contesto ospedaliero, perché valori paradossalmente normali o bassi possono derivare da una funzione renale alterata e da basse concentrazioni di proteine leganti.

In gravidanza si devono usare intervalli di riferimento specifici per il trimestre.

Durante la gravidanza, gli estrogeni aumentano la TBG a 2-3 volte i livelli precedenti la gravidanza. Questo sposta il legame in modo tale che la T3 totale e la T4 totale sono circa 1,5 volte i livelli non gravidici a 16 settimane di gestazione.

Anche il TSH è alterato durante la gravidanza. Il TSH è diminuito nel primo trimestre a causa dell’attività stimolante la tiroide dell’HCG. Il calo del TSH è associato a un modesto aumento della T4 libera a causa dell’aumento della TBG. In circa il 2% delle gravidanze l’aumento della T4 libera porta a una condizione nota come tireotossicosi gestazionale transitoria. Questa condizione può essere associata a iperemesi.

Nel secondo e terzo trimestre, i livelli di ormone libero diminuiscono del 20-40% al di sotto degli intervalli di riferimento.

Le pazienti in gravidanza che ricevono una sostituzione di L-T4 possono richiedere una dose maggiore per mantenere un TSH e un T4 libero normali.

Il TSH ha un’emivita molto breve di 60 minuti ed è soggetto a variazioni circadiane e diurne che raggiungono il picco di notte e un nadir tra le 10 e le 16. Il T4 ha un’emivita molto più lunga di 7 giorni.

Si deve notare che c’è una diminuzione continua del rapporto TSH/T4 libero da metà gestazione fino al completamento della pubertà. In età adulta, il TSH aumenta negli anziani. Gli intervalli di riferimento relativi all’età, o almeno gli intervalli di riferimento corretti per il rapporto, dovrebbero essere utilizzati per questi analiti.

Perché un cambiamento nel valore dell’analita abbia un significato clinico, la differenza dovrebbe prendere in considerazione le variabilità analitiche e biologiche. L’entità della differenza nei valori di analisi della tiroide che riflettono la rilevanza clinica nel monitoraggio della risposta di un paziente alla terapia sono:

• T4 28 nmol/L (2.2 μg/dL)

• T4 libera 6 pmol/L (0,5 ng/dL)

• T3 0.55 nmol/L (35 ng/dL)

• T3 libera 1,5 pmol/L (0,1 ng/dL)

• TSH 0,75 mIU/L