Abstract

L’approccio laparoscopico alla miomectomia ha sollevato dubbi sul rischio di rottura dell’utero in pazienti che rimangono incinte dopo l’intervento. È stato suggerito che la rottura al di fuori del travaglio nelle gravidanze successive alla miomectomia laparoscopica può essere dovuta alla difficoltà di sutura o alla presenza di un ematoma o all’ampio uso di radiofrequenze. In questo lavoro descriviamo l’esito della gravidanza di 54 pazienti sottoposte a miomectomia laparoscopica presso la nostra istituzione e seguite prospetticamente durante le gravidanze successive. Un totale di 202 pazienti è stato sottoposto a miomectomia laparoscopica. Un totale di 65 gravidanze si sono verificate in 54 pazienti che sono rimaste incinte dopo l’intervento. Sono stati raccolti dati sulle complicazioni della gravidanza, modalità di parto, età gestazionale al momento del parto e peso alla nascita dei neonati. Non si sono verificati casi di rottura dell’utero. Ventuno gravidanze hanno seguito una procedura di FIVET. Nove pazienti hanno concepito due volte e una tre volte. Si sono verificate quattro gravidanze multiple. Otto gravidanze hanno portato a un aborto spontaneo nel primo trimestre e un’altra a una gravidanza interstiziale che ha richiesto la rimozione laparotomica del sacco gestazionale cornuale. Delle restanti 56 gravidanze, 51 (91%) sono state senza problemi. In due casi è stato eseguito un cerchiaggio a 16 settimane. In due casi si è sviluppata un’ipertensione indotta dalla gravidanza. Due gravidanze si sono concluse con un travaglio pretermine (26-36 settimane). Un taglio cesareo è stato eseguito in 45 casi (54/57, 80%). In termini di sicurezza della miomectomia laparoscopica in pazienti che rimangono incinte dopo l’intervento, i nostri risultati sono incoraggianti. Tuttavia, sono necessari ulteriori studi per fornire dati affidabili sui fattori di rischio e sulla reale incidenza della rottura uterina.

Introduzione

Diversi studi hanno valutato l’esito della gravidanza tra le pazienti sottoposte a miomectomia. Negli ultimi anni la miomectomia laparoscopica è diventata la procedura elettiva in pazienti selezionate. La laparoscopia accorcia efficacemente la degenza ospedaliera ed evita il rischio maggiore della via classica, cioè la formazione di aderenze (Bulletti et al., 1996; Dubuisson et al., 1998). Sono state sollevate domande su come questo nuovo approccio influenzi l’esito delle gravidanze dopo l’intervento (Dubuisson et al., 1996; Darai et al., 1997; Nezhat et al., 1999; Ribeiro et al., 1999). La preoccupazione principale riguarda il verificarsi della rottura dell’utero durante la gravidanza in contrapposizione alla rottura durante il travaglio, che è una complicazione dell’intervento laparotomico classico. Tuttavia, ci sono pochi dati sull’argomento e sono limitati a rapporti di casi singoli o piccole serie. È stato suggerito che la rottura all’inizio del terzo trimestre potrebbe essere dovuta alla difficoltà di sutura, alla presenza di un ematoma o all’ampio uso di radiofrequenze.

In questo lavoro descriviamo l’esito della gravidanza di 54 pazienti sottoposte a miomectomia laparoscopica presso la nostra istituzione e seguite prospetticamente durante le gravidanze successive.

Materiali e metodi

Tra giugno 1991 e giugno 1998, 202 pazienti sono state sottoposte a miomectomia laparoscopica presso i Dipartimenti di Ostetricia e Ginecologia dell’Ospedale S.Anna e dell’Azienda Ospedaliera Universitaria di Torino. Il follow-up è stato di 12-42 mesi in tutti i casi. Nell’eseguire una miomectomia laparoscopica i criteri che abbiamo utilizzato per selezionare le pazienti sono stati che ci dovevano essere ≤ 3 miomi e nessuno di essi doveva superare i 6 cm di diametro (8 cm se singolo).

La miomectomia è stata eseguita utilizzando la tecnica laparoscopica precedentemente riportata (Seinera et al., 1997). Brevemente, sono state impiegate due vie di accesso sovrapubiche. Al fine di ottenere l’esposizione ottimale del mioma, soprattutto in posizioni posteriori, cannulazione uterina è stata eseguita in tutti i casi. Ornitina-8-Vasopressina (POR 8; Sandoz, Berna, Svizzera) è stato iniettato intorno al mioma e le forbici sono state utilizzate per incidere l’utero fino alla pseudocapsula del mioma. Utilizzando pinze e forbici, il mioma è stato enucleato tra il tumore e l’utero, entrando nel piano di clivaggio. Poi la parete uterina è stata suturata in uno o due strati, secondo la profondità dell’isterotomia. Il perimetro è stato ricostruito con una sutura sierosa 318V in polyglactin (Vicryl 0; Ethicon, Roma, Italia) e una barriera di cellulosa assorbibile (Interceed, TC7; Johnson and Johnson, Arlington, USA) è stata utilizzata per prevenire la formazione di aderenze. Gli antibiotici sono stati somministrati dopo l’intervento o somministrati in modo profilattico 1 ora prima dell’intervento. Per ogni operazione abbiamo raccolto prospetticamente i dati riguardanti il numero, la posizione, il diametro e il tipo (subserale, intramurale, sottomucoso) dei miomi rimossi. Inoltre abbiamo considerato il tipo di sutura, l’apertura della cavità uterina e le procedure operative associate. I dati sono stati inseriti in un database.

Quattro pazienti sono rimaste incinte dopo l’intervento. Tre donne erano unipare, 34 erano nulligravide, 15 avevano avuto un aborto e due una gravidanza ectopica. Le indicazioni per l’intervento erano: mioma in crescita (n = 12), infertilità (n = 41) e sanguinamento anomalo (n = 1).

Le pazienti sono state seguite una volta al mese come avviene generalmente in una gravidanza normale. Sono state sottoposte a esami ecografici di routine a 20 e 32 settimane. Per ogni gravidanza abbiamo raccolto i seguenti dati: se la gravidanza era spontanea o indotta; l’intervallo di tempo tra l’intervento chirurgico e la gravidanza; complicazioni della gravidanza; modalità di parto; età gestazionale al momento del parto; peso alla nascita dei neonati.

La tabella I riassume il tipo, le dimensioni e il numero di miomi rimossi nelle pazienti rimaste incinte. In quattro casi la cavità uterina era entrata: ciò è stato dimostrato dalla comparsa della sonda di mobilizzazione uterina (due casi) o dal ritrovamento di endometrio nella profondità dell’incisione. Il mioma era sottomucoso solo in un caso. L’isteroscopia operativa non è stata considerata appropriata perché solo un terzo del mioma sporgeva nella cavità. In 26 pazienti sono state corrette altre patologie durante la miomectomia: endometriosi (n = 9), cisti ovariche (n = 6), gravidanza ectopica (n = 2), appendicectomia (n = 2) e adesiolisi (n = 8). Non si sono verificate complicazioni e non è mai stata necessaria una conversione laparotomica. Il tempo medio di intervento è stato di 105 min (range 60-130). Ad eccezione dei due pazienti che sono stati sottoposti ad appendicectomia, tutti i pazienti sono stati dimessi il giorno dopo l’intervento. Nei casi sottoposti a taglio cesareo per la prima volta, la pelvi è stata controllata per la formazione di aderenze nel sito della cicatrice uterina.

Tutti i pazienti hanno dato il consenso informato, compresa la possibilità di laparo-conversione. Il trattamento e i metodi di raccolta dei dati erano quelli che usiamo di solito nella nostra pratica clinica, quindi non era necessaria l’approvazione del comitato di revisione. Le informazioni sull’esito della gravidanza sono state raccolte direttamente dalle pazienti durante le loro visite di follow-up di routine, dagli ostetrici che hanno fornito assistenza in gravidanza o contattando annualmente le pazienti per telefono.

Risultati

Tra le 202 pazienti sottoposte a miomectomia laparoscopica 10 (5%) sono state perse al follow-up.

In totale sono state ottenute 65 gravidanze in 54 pazienti. Nessuna rottura uterina si è verificata. Ventuno delle 65 gravidanze hanno seguito una procedura FIVET. Nove pazienti hanno concepito due volte e una ha concepito tre volte. L’intervallo di tempo tra l’intervento e la prima gravidanza variava tra 1 e 26 mesi (media 9). Si sono verificate quattro gravidanze multiple: una gravidanza tripla e tre serie di gemelli. Otto gravidanze sono sfociate in un aborto spontaneo nel primo trimestre e un’altra in una gravidanza interstiziale che ha richiesto una rimozione laparotomica del sacco gestazionale cornuale. Delle rimanenti 57 gravidanze, 51 (91%) sono state senza problemi. In due casi è stato eseguito un cerchiaggio a 16 settimane. L’ipertensione indotta dalla gravidanza si è sviluppata in due casi. Due gravidanze si sono concluse con un travaglio pretermine (a 26 e 36 settimane). Un taglio cesareo elettivo è stato eseguito in 45 casi (45/56, 80%). Le indicazioni erano: precedente taglio cesareo (n = 8), presentazione podalica in primipara (n = 2), sofferenza fetale (n = 1), ipertensione indotta dalla gravidanza (n = 2), gravidanza multipla (n = 4), rottura prematura della membrana (n = 4). Nei restanti 24 casi il taglio cesareo è stato deciso a causa di una precedente miomectomia e/o infertilità.

Il peso medio alla nascita era di 3192 g (640-4595). In tre casi il feto era macrosomico (>4500 g). Nessuno dei neonati era piccolo per l’età gestazionale. Solo un’adesione è stata trovata nel sito della miomectomia nelle 37 pazienti sottoposte a primo taglio cesareo.

Discussione

La miomectomia è una procedura impegnativa perché comporta la ricostruzione di un organo che può subire notevoli cambiamenti strutturali, come avviene in gravidanza. La letteratura documenta prestazioni riproduttive normali degli uteri dopo miomectomia laparotomica (Davids, 1952; Loeffler e Noble, 1970; Sudik et al., 1996; Li et al., 1999). La rottura uterina dopo la laparotomia è un evento raro e generalmente riportato solo in singoli casi o in piccole serie (Garnet, 1964; Palerme e Friedman, 1966; Golan et al., 1990).

A nostra conoscenza questa è una delle più grandi serie di gravidanze da seguire dopo miomectomia laparoscopica.

Non ci sono stati casi di rottura uterina durante la gravidanza nelle nostre pazienti. Questo non può essere attribuito all’alta incidenza (80%) dei tagli cesarei, perché tutti i casi di rottura uterina descritti in pazienti incinte dopo miomectomia laparoscopica (Harris, 1992; Dubuisson et al., 1995; Mecke et al., 1995; Friedman et al, 1996; Arcangeli e Pasquarette, 1997; Pelosi III e Pelosi, 1997) si è verificato all’inizio del terzo trimestre (28-36 settimane di età gestazionale), mentre nella nostra serie tutte le pazienti sono state consegnate dopo 36 settimane.

Una possibile causa di rottura uterina dopo miomectomia laparoscopica è l’ampio uso di elettrochirurgia che può causare scarsa vascolarizzazione e necrosi dei tessuti con un effetto negativo sulla resistenza della cicatrice (Elkins et al, 1987; Nezhat et al., 1996). L’elettrochirurgia è stata utilizzata per rimuovere il mioma e ottenere l’emostasi in cinque delle sei rotture uterine riportate. In un caso l’utero si è rotto a 26 settimane dopo la miolisi laparoscopica di un mioma intramurale di 3 cm (Arcangeli e Pasquarette, 1997). La miolisi è una tecnica endoscopica in cui il tumore viene coagulato con l’aiuto di sonde bipolari inserite nel mioma. Nel caso riportato non c’era sutura della ferita uterina. Il grande difetto dell’utero rilevato alla laparotomia potrebbe essere stato legato all’ampio danno termico peculiare della tecnica oltre all’assenza di chiusura uterina. Come precedentemente descritto (Seinera et al., 1997), non utilizziamo mai le radiofrequenze per ottenere l’emostasi durante o dopo il clivaggio del mioma. L’emostasi si ottiene solo con l’iniezione iniziale di un vasocostrittore e la sutura.

Si è ipotizzato che la formazione dell’ematoma e/o la tecnica di sutura possano influenzare il verificarsi della complicazione (Nezhat et al., 1996). Tuttavia, nei casi descritti di rottura uterina, non viene fornita alcuna indicazione su questi aspetti.

Un ematoma può rendere fragile la parete uterina attraverso la cicatrizzazione fibrosa (Dubuisson et al., 1995). Non abbiamo riscontrato alcun ematoma in una serie di 30 casi seguiti post-operatoriamente mediante ecografia, come precedentemente riportato (Seinera et al., 1999).

Per quanto riguarda la sutura, il problema è la corretta riapprossimazione dei bordi di incisione. Questa precauzione è necessaria per diminuire la probabilità di guarigione per riparazione secondaria. Alcuni autori (Williams, 1921; Schwartz et al., 1938) hanno affermato che la ferita miometriale guarisce per rigenerazione delle fibre muscolari, mentre le cicatrici appaiono solo nei casi di guarigione per riparazione secondaria. Considerando che la muscolatura liscia si rigenera molto male, è possibile che il tessuto connettivo sia principalmente responsabile della sostituzione e del collegamento delle fibre muscolari danneggiate (Wojdecki e Grynsztajn, 1970). La nostra sutura è sierosa e di conseguenza i bordi della ferita uterina sono sempre invertiti. In un modello animale, sono state valutate diverse tecniche di chiusura uterina per quanto riguarda la risposta istologica di guarigione (Dunnihoo et al., 1989). È interessante notare le differenze tra le tecniche di sutura invertita ed estratta. In quest’ultimo gruppo, le ghiandole endometriali erano presenti superficialmente nel 28,6% delle incisioni, mentre nessuna delle incisioni chiuse per inversione mostrava la presenza di ghiandole endometriali. Le ghiandole endometriali nella cicatrice uterina potrebbero rendere la parete fragile durante la successiva gravidanza. Anche se si deve usare cautela nell’estrapolare tali risultati agli esseri umani, questo fatto suggerirebbe la necessità di suturare la ferita uterina invertendo i bordi del miometrio.

Altre ragioni per il decorso non movimentato nelle nostre pazienti potrebbero essere perché la cavità uterina era raramente aperta durante la miomectomia (4/65, 6%) e perché c’era un intervallo medio di 9 mesi tra l’intervento e la gravidanza. Un breve intervallo di tempo potrebbe essere un fattore di rischio per la guarigione incompleta della cicatrice uterina, ma non ci sono dati a sostegno di questa ipotesi.

Naturalmente i nostri risultati potrebbero essere una scoperta casuale. Sappiamo che c’è un basso rischio di rottura dell’utero in travaglio dopo un precedente taglio cesareo (0,3-2,2%) (Phelan et al., 1987; Farmer et al., 1991; Flamm et al., 1994; McMahon et al., 1996). Se l’incidenza della rottura dell’utero durante la gravidanza dopo la miomectomia laparoscopica risulta essere della stessa entità o addirittura leggermente superiore, la ragione per cui non abbiamo trovato nessun caso di rottura potrebbe essere spiegata dalle piccole dimensioni del nostro campione. Inoltre, i nostri criteri di selezione delle pazienti potrebbero aver contribuito all’assenza di rottura escludendo quelle pazienti con miomi grandi e numerosi, dove l’utero ha una ferita miometriale più ampia.

La maggior parte delle donne della nostra serie ha avuto un taglio cesareo (80%). Questo dato potrebbe essere influenzato dall’alta incidenza di gravidanze dopo una procedura di FIVET (37%). Una precedente miomectomia e/o infertilità erano indicazioni per quasi la metà dei tagli cesarei elettivi eseguiti (24/45). Queste non sono indicazioni assolute per la via addominale. Tuttavia, le preoccupazioni sia delle pazienti che dei loro ginecologi potrebbero giocare un ruolo più decisivo delle effettive indicazioni patologiche.

In conclusione, anche se i nostri dati sembrano essere rassicuranti, sono necessari ulteriori studi per fornire informazioni affidabili sui fattori di rischio e sull’incidenza della rottura uterina, che aiuteranno a dare una consulenza chirurgica alle donne che stanno pianificando gravidanze future. Suggeriamo anche che ci sia una descrizione estremamente accurata della tecnica laparoscopica quando saranno pubblicati i rapporti di follow-up.