Da quando Riva-Rocci e Korotkoff ci hanno dato la tecnica di misurazione convenzionale della pressione sanguigna (BP) oltre un secolo fa, abbiamo fatto sbarcare uomini sulla luna, circondato Marte, inventato l’automobile e l’aereo e, soprattutto, rivoluzionato la tecnologia della scienza con il microchip. Perché, potremmo chiedere, la medicina ha ignorato l’evidenza scientifica per così tanto tempo da perpetuare una tecnica di misurazione grossolanamente imprecisa sia nella pratica clinica che nella ricerca sull’ipertensione? Lo stesso sentimento è stato espresso da Floras: “Come società, siamo disposti a contemplare una diffusa caratterizzazione genomica o proteomica dei soggetti nel perseguimento del concetto di ‘medicina individualizzata’. Al contrario, la misurazione della pressione sanguigna è una delle poche aree della pratica medica in cui i pazienti del ventunesimo secolo sono valutati quasi universalmente utilizzando una metodologia sviluppata nel diciannovesimo. “1

È generalmente accettato che la tradizionale misurazione della pressione sanguigna in clinica o in ufficio (OBPM) è limitata nella quantità di informazioni che può fornire per la gestione adeguata dell’ipertensione e che la pratica contemporanea deve rivolgersi alla misurazione fuori ufficio per ottenere ulteriori informazioni per guidare la diagnosi e la gestione dell’ipertensione. I metodi disponibili per la misurazione fuori sede sono la misurazione ambulatoriale della pressione (ABPM) e la misurazione autonoma della pressione (SBPM). Lo scopo di questa revisione non è quello di ribadire i criteri per la misurazione con queste tecniche, che sono stati descritti in dettaglio in precedenza,2,3 ma piuttosto di presentare prove a sostegno dell’opinione che l’ABPM dovrebbe essere disponibile per tutti i medici di base che sono responsabili della gestione della maggior parte dei pazienti con ipertensione. L’ipertensione è uno dei principali rischi globali per la morbilità e la mortalità cardiovascolare,4 e l’Organizzazione Mondiale della Sanità, consapevole della scarsità di dispositivi di misurazione della pressione nei paesi a basso reddito, sta conducendo studi per colmare questa grave carenza.5 Chiaramente, quindi, le tecniche out-of-office affrontate in questa revisione saranno fuori dalla portata della maggior parte dei paesi a basso reddito, che richiedono approcci innovativi, e si applicano alle cure primarie nel mondo sviluppato.6

Misurazione della BP fuori sede

La misurazione della BP fuori sede è un grande business. Il mercato mondiale degli strumenti per il monitoraggio e la misurazione della BP è stato stimato in 1,56 miliardi di dollari nel 2006 e si prevede che raggiunga i 2,14 miliardi di dollari entro il 2010.7 Molti dispositivi SBPM venduti sul mercato mondiale non sono convalidati in modo indipendente e possono essere imprecisi; nonostante le ripetute raccomandazioni che la SBPM dovrebbe essere eseguita solo sotto la supervisione di un medico, la realtà è che i pazienti acquistano i dispositivi presumendo che siano accurati e poi li usano senza indicazioni mediche.

C’è poco da discutere sul fatto che l’ABPM e la SBPM siano superiori all’OBPM, se non altro perché sono esenti dalla reazione del camice bianco che dà livelli di OBPM notevolmente più alti di quelli misurati lontano dall’ambiente medico in ben il 20% degli individui con sospetta ipertensione e nella maggior parte dei pazienti con ipertensione.8 Si è discusso, tuttavia, se la SBPM o l’ABPM siano le misurazioni preferite fuori dall’ufficio. Piuttosto che sostenere una tecnica piuttosto che l’altra, entrambe le tecniche, come l’OBPM, forniscono informazioni diverse sul comportamento della pressione (Tabella) che possono aiutare a comprendere e gestire l’ipertensione.

Si presume spesso erroneamente che l’SBPM possa dare una valutazione della vera BP di un paziente che si avvicina all’ABPM diurno, mentre la realtà è che, per ottenere un profilo di BP che equivalga all’ABPM, è necessario aderire a un programma completo di SBPM che richiede al paziente di eseguire la SBPM per diversi giorni. Anche se ci sono stati appelli per limitare il numero di letture SBPM nella pratica clinica,9 c’è un sostegno generale per la raccomandazione del gruppo di lavoro della Società Europea dell’Ipertensione sul monitoraggio della pressione sanguigna2 per la duplicazione quotidiana delle misurazioni SBPM del mattino e della sera per 7 giorni, scartando le letture del primo giorno e facendo la media delle restanti misurazioni.10-12 Dal punto di vista della convenienza, le 2 metodologie per fornire la BP fuori dall’ufficio fanno richieste nettamente diverse al paziente. Per ottenere una SBPM significativa, il paziente deve essere preparato a effettuare più misurazioni nell’arco di 7 giorni, mentre con l’ABPM, al paziente sono richieste più misurazioni nell’arco di 1 giorno, con l’ulteriore vantaggio che la BP notturna è disponibile per l’analisi.

Un’altra differenza fondamentale tra SBPM e ABPM è che il medico deve fidarsi della conformità del paziente al regime SBPM, mentre con l’ABPM il medico controlla la procedura, e le ≈50 misurazioni della BP ottenute nell’arco delle 24 ore sono registrate e memorizzate. È importante, come si vedrà dalla Tabella, che l’ABPM fornisca una grande quantità di informazioni che non possono essere derivate dalla SBPM, e sebbene molti di questi dati possano essere necessari solo per la ricerca, la fornitura della BP diurna e notturna con l’ABPM è generalmente considerata come indispensabile per una buona pratica clinica.1,2,12-14

L’uso dell’ABPM e della SBPM è consigliato da diverse linee guida nazionali e internazionali per la gestione dell’ipertensione in Europa e negli Stati Uniti.2,15 L’esclusione dell’ipertensione da camice bianco è accettata dalla maggior parte delle linee guida come indicazione definitiva per l’ABPM, ma in assenza di caratteristiche cliniche che indichino quando è presente l’ipertensione da camice bianco, è difficile non essere d’accordo con l’opinione espressa dalla Società Europea dell’Ipertensione che i pazienti in cui viene contemplata una diagnosi di ipertensione sulla base di un OBPM elevato dovrebbero essere sottoposti all’ABPM per escludere l’ipertensione da camice bianco.16

La trasmissione elettronica dei dati può facilitare l’uso della BP fuori ufficio nelle cure primarie?

I dispositivi attualmente disponibili per l’ABPM sono stati sottoposti a convalida indipendente, per lo più secondo il protocollo internazionale della Società Europea dell’Ipertensione, e sono accurati. Tuttavia, sebbene i dispositivi SBPM siano migliorati da questo punto di vista negli ultimi anni, un gran numero di dispositivi non convalidati può essere acquistato dai pazienti.17 È importante che i medici e i pazienti che utilizzano SBPM o ABPM si assicurino che il dispositivo utilizzato sia stato raccomandato per l’uso clinico, controllando il sito Web (www.dableducational.org), che fornisce i dati più recenti sull’accuratezza di tutti i dispositivi di misurazione della pressione.

Si registra ora un interesse crescente nel migliorare la pressione fuori dall’ufficio tramite la trasmissione elettronica dei dati. Uno dei principali svantaggi dei primi dispositivi SBPM stand-alone era la necessità di inserire le misurazioni su schede di registrazione, che consentivano ai pazienti di manipolare le misurazioni della BP. L’introduzione di dispositivi per SBPM con la possibilità di memorizzare automaticamente i dati o stampare i risultati con l’ora e la data della misurazione ha ampiamente superato questo problema.18 Il telemonitoraggio dei dati della SBPM è stato un ulteriore miglioramento che conferisce al medico un ruolo di supervisione nell’uso della SBPM da parte del paziente, migliorando nel contempo la conformità al trattamento e portando a un migliore controllo della pressione.19,20 Più recentemente, è stata avviata con successo la trasmissione per telefono cellulare dei dati della SBPM.21 La teletrasmissione dei dati della SBPM è stata utilizzata anche in studi farmacologici,22 e, recentemente, è stato riportato l’aggiustamento del trattamento da parte dei pazienti sulla base dei dati telemetrici.23 Sebbene i pazienti con ipertensione possano accogliere con favore la condivisione delle cure fornita dalla telemetria, i medici possono essere diffidenti nei confronti della maggiore accessibilità ai pazienti e del potenziale aumento del loro carico di lavoro senza che siano in atto processi remunerativi.

Come per la SBPM, gli sviluppi nel software e nella trasmissione elettronica dei dati sono stati utilizzati per rendere la tecnica dell’ABPM più accessibile alla pratica clinica. Il programma dabl ABPM genera una presentazione grafica dei dati ABPM in un formato standardizzato, delimita le bande di normalità e fornisce un rapporto interpretativo generato dal computer (Figura).2,3,24,25 Poiché l’ABPM ha dimostrato di migliorare significativamente il controllo della pressione nelle cure primarie,26,27 sono stati fatti progressi nell’hosting centrale e nell’analisi dei dati ABPM. Per esempio, la Società spagnola di ipertensione ha sviluppato un progetto nazionale per promuovere l’uso dell’ABPM nelle cure primarie basato sull’analisi centrale dei dati ABPM trasmessi elettronicamente.28

Esperienza con l’ABPM nelle cure primarie

Uno dei primi studi sull’ABPM nelle cure primarie ha mostrato che le misurazioni della BP effettuate dai medici erano molto più alte di quelle che utilizzano l’ABPM, portando gli autori a concludere che era “tempo di smettere di usare letture di BP elevate documentate dai medici di base per prendere decisioni di trattamento.”29 Un altro studio che utilizzava l’ABPM nelle cure primarie ha dimostrato che la BP in ufficio etichettava erroneamente quasi un terzo dei pazienti con un effetto camice bianco come aventi uno scarso controllo della BP e che questi pazienti rischiavano di essere richiamati per follow-up e interventi non necessari.30 Uno studio irlandese sulle cure primarie ha dimostrato che solo il 12% dei pazienti ha raggiunto il target della pressione con l’OBPM rispetto a più di un terzo dei pazienti con l’ABPM. Inoltre, il 38% dei pazienti ha avuto un cambiamento nella loro medicazione come risultato dell’ABPM; il 32% ha iniziato una nuova medicazione e il 14% dei pazienti non trattati con OBPM elevato, che erano candidati al trattamento farmacologico, non sono stati iniziati alla medicazione perché l’ABPM era normale.26

Il più grande studio finora sull’ABPM nell’assistenza primaria proviene dalla Spagna, dove è stato istituito un progetto nazionale per promuovere l’uso dell’ABPM nell’assistenza primaria.27,28 In questa vasta coorte di circa 20.000 pazienti, la pressione clinica era ≈16/9 mm Hg più alta dell’ABPM nei pazienti classificati come a basso-moderato rischio aggiunto, con una differenza maggiore (23/23 mm Hg) in quelli classificati come ad alto rischio, nonostante ricevessero un trattamento antipertensivo molto più intenso. Inoltre, i pazienti ipertesi ad alto rischio hanno mostrato un’alta prevalenza di anomalie del ritmo circadiano sull’ABPM, con una prevalenza di un modello non dipping del ≈60%, e nei pazienti con i livelli più bassi di ABPM, i pazienti ad alto rischio hanno mostrato una prevalenza più alta di BP notturna non dipping rispetto ai casi a basso rischio. Un commento editoriale su questo studio sollecita un uso più ampio dell’ABPM per ottenere una categorizzazione più accurata del rischio dei pazienti nella comunità e per poter ottenere una stima più precisa del controllo comunitario della BP.31 Come nello studio irlandese, il controllo della BP era migliore quando valutato con l’ABPM che con l’OBPM, indicando che l’effetto camice bianco con l’OBPM sta portando a una sottostima del controllo della BP nella comunità.26-28 Il controllo della BP era sottostimato in più di un terzo dei pazienti e sovrastimato in circa il 5% dall’OBPM rispetto all’ABPM. In particolare, la pressione non era controllata da entrambi i metodi di misurazione nel 43% dei pazienti. I pazienti ad alto rischio hanno mostrato un controllo ABPM più scarso rispetto ai pazienti a basso-moderato rischio, nonostante abbiano ricevuto molto più trattamento antipertensivo.27,28

Savings in Drug Prescribing

White et al32 hanno dimostrato che l’ABPM negli studi farmacologici nelle cure primarie ha fornito eccellenti tassi di controllo per il farmaco antipertensivo in valutazione e hanno dimostrato che l’osservatore e i bias di misurazione presenti nella misurazione clinica erano assenti con l’ABPM. La superiorità dell’ABPM rispetto all’OBPM nella gestione dei farmaci antipertensivi è stata dimostrata in numerosi studi clinici. È stato dimostrato che l’aggiustamento della terapia antipertensiva in base all’ABPM piuttosto che all’OBPM comporta la prescrizione di meno farmaci antipertensivi senza compromettere il coinvolgimento degli organi bersaglio.33 È stato inoltre dimostrato che, nei pazienti in trattamento con farmaci che abbassano la pressione, l’ABPM è un miglior predittore di risultati cardiovascolari rispetto all’OBPM.34 Il miglioramento dell’effetto camice bianco, soprattutto nei pazienti anziani, che hanno una maggiore variabilità della pressione, può essere attribuito erroneamente a un effetto di abbassamento della pressione dei farmaci antipertensivi se l’ABPM non viene utilizzato per valutare l’efficacia del trattamento.35 Il costo a lungo termine delle cure per l’ipertensione è dominato dai costi del trattamento farmacologico, piuttosto che dalle visite e dalle indagini.36,37 Tuttavia, i costi per il primo anno di gestione tendono ad essere più elevati rispetto agli anni successivi, e l’uso dell’ABPM per ridurre il costo del trattamento sarà più efficace se implementato per individuare l’ipertensione da camice bianco e per migliorare la prescrizione dei farmaci in modo economicamente vantaggioso.38

L’ABPM è più costosa dell’OBPM, ma la tecnica ha dimostrato di essere economicamente vantaggiosa, sia nei servizi specialistici che nelle cure primarie.38,39 Tradizionalmente, il rapporto costo-efficacia dell’ABPM è stato considerato in termini di benefici tangibili, come l’identificazione dei pazienti con ipertensione da camice bianco, e i risparmi che potrebbero essere ottenuti dalla prescrizione più efficiente di farmaci per abbassare la pressione. Tuttavia, le considerazioni economiche devono essere estese per includere il potenziale finanziario della tecnica per migliorare non solo la diagnosi e la gestione dell’ipertensione, ma come un mezzo per garantire che il controllo efficace dell’ipertensione è implementato a livello di comunità.

Identificazione dell’ipertensione da camice bianco

ABPM è la tecnica più efficace per identificare l’ipertensione da camice bianco, che può essere presente in ben il 20% delle persone che sembrano avere l’ipertensione con OBPM, e questi pazienti possono essere risparmiati anni di trattamento farmacologico inutile e costoso, oltre ad evitare di essere penalizzati inutilmente per l’assicurazione o l’occupazione avendo la diagnosi di “ipertensione” applicata erroneamente. L’ipertensione da camice bianco è l’unica indicazione approvata dai Centers for Medicare and Medicaid Services negli Stati Uniti.16 La più recente e approfondita analisi costi-benefici di Krakoff ha mostrato un risparmio potenziale dal 3% al 14% dei costi di cura per l’ipertensione e una riduzione dal 10% al 23% dei giorni di trattamento quando l’ABPM viene incorporato nel processo diagnostico a un costo annuale che sarebbe <10% dei costi di trattamento.38 In altre parole, queste analisi costi-benefici dimostrano che l’ABPM è economicamente vantaggioso per la diagnosi e la gestione dell’ipertensione di nuova diagnosi.39

Identificazione dell’ipertensione mascherata

L’ipertensione mascherata è il contrario dell’ipertensione da camice bianco, in quanto i pazienti hanno un OBPM normale ma un ABPM elevato durante il giorno. La prevalenza dell’ipertensione mascherata sembra variare tra il 10% e il 20%, ma anche se la prevalenza fosse solo del 5%, questo numero si applica all’intera popolazione adulta, non solo alla percentuale di popolazione con ipertensione, che si traduce in ≈10 milioni di persone negli Stati Uniti.40 Anche la SBPM può rilevare l’ipertensione mascherata, ma resta da vedere se pazienti simili saranno rilevati sia dall’ABPM che dalla SBPM.41 In effetti, è salutare pensare che se l’ipertensione da camice bianco è presente nel 20% e l’ipertensione mascherata nel 10% della popolazione quando la pressione viene misurata convenzionalmente nelle cure primarie, ne consegue che la diagnosi di ipertensione viene erroneamente diagnosticata in ben un terzo di tutti i pazienti che si presentano alla misurazione di routine della pressione.42

L’importanza dell’ipertensione mascherata come entità clinica si basa sul fatto che i soggetti affetti da questa condizione non solo sono a maggior rischio di sviluppare un’ipertensione sostenuta, ma hanno anche un maggior coinvolgimento degli organi bersaglio come indicato dalla massa ventricolare sinistra e dall’aterosclerosi carotidea e, come ci si potrebbe aspettare quando il coinvolgimento degli organi bersaglio è maggiore, hanno anche una maggiore morbilità cardiovascolare. L’estensione logica di questa linea di ragionamento è che gli studi futuri mostreranno anche un aumento della mortalità cardiovascolare.43,44 L’ipertensione mascherata presenta ai medici il serio problema di identificare i soggetti affetti da questa condizione. Chiaramente, non è pratico eseguire l’ABPM in tutti i soggetti con normotensione in ufficio o in clinica per smascherare quelli con ipertensione ambulatoriale. Tuttavia, le conseguenze della mancata identificazione dell’ipertensione mascherata comportano gravi implicazioni per i pazienti che possono già avere una malattia coronarica e cerebrovascolare palese in cui il farmaco per abbassare la pressione sarebbe la terapia più importante per prevenire ictus o infarto ricorrenti. La politica migliore per il momento sembra essere quella di eseguire l’ABPM nei pazienti con un’elevata normalità dell’OBPM che sono ad alto rischio di sviluppare una malattia cardiovascolare a causa della presenza di molteplici fattori di rischio e nei pazienti con morbilità associata, come il diabete mellito, una precedente storia di un evento cardiovascolare, o quelli con evidenza di danno agli organi bersaglio.

Identificazione dell’ipertensione notturna

La pressione notturna misurata mediante ABPM è superiore all’OBPM nella previsione di eventi cardiovascolari.13,14 Nello studio spagnolo nelle cure primarie, la prevalenza di un pattern di BP non dipping era ≈60%, e questo era più probabile nei pazienti ad alto rischio.27,28 L’importanza di misurare la BP nell’arco delle 24 ore è stata sottolineata nella recente analisi dell’International Database on Ambulatory Blood Pressure Monitoring in Relation to Cardiovascular Outcomes su 7458 persone, che ha dimostrato che sia la BP diurna che quella notturna forniscono informazioni diverse sull’esito, che può essere influenzato dai farmaci antipertensivi.14 Studi recenti hanno richiamato l’attenzione sull’importanza di controllare non solo la BP diurna ma anche quella notturna.45,46 A questo proposito, il controllo del picco mattutino potrebbe rivelarsi particolarmente importante nella prevenzione dell’ictus.47 Ne consegue, quindi, che se il controllo della pressione notturna, che può essere valutato solo con l’ABPM, è importante nella prevenzione degli eventi cardiovascolari, l’ABPM dovrebbe essere disponibile per garantire il controllo della pressione nelle 24 ore nei pazienti ipertesi.

Conclusione

Gli individui di età superiore ai 60 anni rappresentano il segmento della popolazione statunitense in più rapida crescita, con un’aspettativa di vita media di 77,6 anni per i nati negli Stati Uniti nel 2003.48 Le proiezioni per la regione europea suggeriscono che la proporzione della popolazione di età ≥65 anni aumenterà dal 20% nel 2000% al 35% nel 2050, e l’età mediana aumenterà da 37,7 anni nel 2000 a 47,7 anni nel 2050.49 La prevalenza dell’ipertensione aumenta con l’avanzare dell’età al punto che più della metà delle persone di età compresa tra 60 e 69 anni e circa tre quarti di quelle di età ≥70 anni sono ipertese.15 Poiché i determinanti predominanti dell’ictus sono l’ipertensione e l’età, non sorprende che l’aumento dell’età comporti un maggior rischio di ictus e che con l’aumentare della longevità l’incidenza dell’ictus stia aumentando; ad esempio, in Europa, i tassi di ictus sono aumentati da ≈5000 per 100 000 nei soggetti di età <75 anni a ≥10 000 per 100 000 in quelli di età >80 anni.50

Un migliore controllo della BP potrebbe avere un grande impatto su queste sconfortanti statistiche. Per esempio, una meta-analisi di 8 studi controllati con placebo su 15 693 pazienti anziani seguiti per 4 anni ha mostrato che il trattamento antipertensivo attivo ha ridotto gli eventi coronarici (23%), gli ictus (30%), le morti cardiovascolari (18%) e le morti totali (13%), con il beneficio maggiore nei pazienti >70 anni di età.51 I pazienti ipertesi in cui la pressione non è controllata dal trattamento hanno un rischio cardiovascolare solo modestamente inferiore a quello degli individui non trattati,52 il che porta alla conclusione che, in pratica, i farmaci che abbassano la pressione sono prescritti in modo inappropriato senza raggiungere un controllo ottimale, o, detto in altro modo, “i pazienti sono spesso non appena ma mal controllati.”12 Questa inerzia terapeutica, per cui la prescrizione di farmaci è vista come fine a se stessa in quanto si otterrà qualche bene, deve ora essere sostituita da un modus operandi clinico, riconoscendo che l’efficacia dei farmaci determinerà alla fine il destino del paziente con ipertensione.53 L’efficacia, tuttavia, può essere misurata solo attraverso il raggiungimento di livelli target di pressione basati sull’evidenza, il che, a sua volta, richiede una misurazione accurata della pressione che dovrebbe anche essere in grado di indicare il controllo della pressione nelle 24 ore.

In considerazione di questi fatti, sembra che ci dovrebbe essere un imperativo per cambiare la pratica clinica contemporanea se vogliamo evitare il peso dell’ictus e dell’insufficienza cardiaca in una popolazione anziana. Abbiamo farmaci adeguati per ottenere un efficace abbassamento della pressione nella stragrande maggioranza dei pazienti; quello che ci manca è la determinazione di ottenere un efficace controllo della pressione il più presto possibile. Alla luce delle prove disponibili sulle conseguenze sociali e finanziarie dell’ipertensione non controllata, non dobbiamo più cavillare sul costo della tecnologia per misurare la pressione. Ogni paziente sospettato di avere l’ipertensione dovrebbe avere l’ABPM per confermare o confutare la diagnosi, e ogni paziente con ipertensione non controllata dovrebbe avere l’ABPM ripetuto come necessario fino al raggiungimento del controllo della BP nelle 24 ore.

Note