L’accesso alla camera pulpare è sempre stata una procedura qualitativa. Si supponeva che, poiché l’altezza della camera pulpare e le dimensioni complessive del dente erano così variabili, nulla relativo alla morfologia della camera pulpare fosse coerente. Una revisione della letteratura dentale riguardante la morfologia della camera pulpare ha rivelato pochissime informazioni. Solo 2 studi hanno misurato la distanza dal pavimento della camera pulpare alla forcazione. Entrambi gli studi hanno trovato che la distanza è di circa 3 mm sia nei molari mascellari che mandibolari nella maggior parte dei casi.1,2

Figura 1. Lunghezza standardizzata di 6,5 mm per tutte le frese tonde N. 4.

Quando ho iniziato a praticare l’endodonzia, è diventato subito evidente che l’uso di un approccio qualitativo rendeva troppo facile perforare la forcazione mentre si otteneva l’accesso. Cercando un approccio standardizzato, mi sono reso conto che la lunghezza del fusto di una fresa rotonda n. 4 era la risposta. Per i successivi 25 anni, la distanza “L” di 6,50 mm mi posizionava quasi sempre sul soffitto di una camera pulpare molare (Figura 1).

Figura 2. L’allineamento dei molari. Le radici variano in lunghezza, ma le corone sono approssimativamente della stessa altezza dalle cuspidi alla CEJ.

Alcuni anni fa, guardando i denti molari, siamo rimasti scioccati nel vedere che sebbene la dimensione della radice variasse considerevolmente da dente a dente, le corone di questi stessi denti erano quasi della stessa dimensione (Figura 2). Questo ci ha portato ad ipotizzare che forse anche l’anatomia della camera pulpare era coerente per i molari.

Figura 3. Misure morfologiche chiave per i molari e la loro collocazione anatomica nel dente.

Abbiamo poi identificato e misurato diversi punti di riferimento anatomici chiave relativi alla camera pulpare per i molari mascellari e mandibolari. Queste misure morfologiche possono essere viste nella figura 3. Cento molari mascellari e 100 molari mandibolari sono stati misurati; i risultati sono mostrati nella Tabella.

Sono state notate diverse importanti misure morfologiche della camera pulpare.

Figura 4a. La misura “A” dal pavimento pulpare alla furcazione era di circa 3,0 mm su tutti i molari.	Figura 4b. Il soffitto della camera pulpare è stato trovato alla CEJ il 98% delle volte.

La distanza dal pavimento della camera pulpare alla furcazione era in media 3,0 mm per entrambi i molari mandibolari e mascellari. Questo era in accordo con gli altri 2 studi precedentemente pubblicati.1,2 Pertanto, abbiamo meno di 3 mm clinicamente prima che il danno irreversibile sia fatto. Per quanto riguarda il soffitto della camera pulpare, sono stati scoperti due fatti importanti. Il soffitto è al livello della CEJ il 98% delle volte (Figure 4a e 4b). L’altezza della camera pulpare è compresa tra 1,5 e 2,0 mm (Figura 5a). Questa misura da 1,5 a 2,0 mm è la più variabile a causa delle calcificazioni dovute all’invecchiamento, alla carie e ai restauri.

Figura 5a. Per i molari, l’altezza della camera pulpare era tra 1,5 e 2,0 mm.	Figura 5b. La distanza dalla punta della cuspide al soffitto della camera pulpare era vicina a 6,5 mm in modo coerente.

Infine e più sorprendentemente, abbiamo trovato che la distanza da qualsiasi punta della cuspide al soffitto di un molare era molto coerente a circa 6,3 mm (Figura 5b). Questo si correla molto bene con la misura empirica della fresa di 6,5 mm di 25 anni fa. Le misure di questo studio pubblicato indicavano una tecnica di accesso clinicamente più sicura ed efficace.3

Figura 6. Misurazioni morfologiche chiave per i bicuspidi furcati.

Siccome i molari non erano gli unici denti con furcazioni, abbiamo iniziato a misurare i punti di riferimento morfologici dei denti bicuspidi. La figura 6 mostra la posizione delle misure per i bicuspidi con furcazioni.

Abbiamo recentemente avuto il nostro secondo articolo di ricerca morfologica pubblicato negli abstracts del Journal of Dental Research del 2005. Siamo stati un po’ più sofisticati in questo studio e abbiamo usato il sistema di imaging digitale Trophy RVG per radiografare i bicuspidi. Una volta elaborate le radiografie digitali, le abbiamo misurate utilizzando la modalità di misurazione Digipan del sistema Trophy. La media per la distanza pavimento pulpare-forcazione era di 1,85 mm. L’altezza media di una camera pulpare era di 2,76 mm. Confrontando queste misurazioni con quelle dei molari, abbiamo trovato quanto segue: L’unica misura che era statisticamente uguale in tutti e 3 i gruppi (molari mandibolari, molari mascellari e bicuspidi) era la misura “B” – dal soffitto della camera alla furcazione. Tuttavia, abbiamo trovato che la più piccola varianza percentuale per i bicuspidi e la seconda più piccola per i molari sono state trovate nella misura “D”. Questa è la misura critica della punta della cuspide al soffitto della camera pulpare. Questa misura nei bicuspidi era di 6,94 mm.4 La misura “D” per entrambi i molari mandibolari e mascellari era statisticamente la stessa, ma era diversa dai bicuspidi furcati. Anche se questo numero è statisticamente diverso dalla media di 6,3 mm per i molari, è ancora molto vicino su base clinica. In numeri reali, la differenza tra molari e bicuspidi è di circa 0,60 mm.

Figura 7a. Si può sentire la caduta quando il diametro della palla è più piccolo dell’altezza della camera della polpa.	Figura 7b. Non si sente la caduta quando il diametro della palla è uguale o più grande dell’altezza della camera pulpare, come nelle camere calcificate.

Quando tutte queste misurazioni sono prese insieme, ci danno per la prima volta un approccio quantitativo ad una tecnica di accesso clinico in contrasto con il nostro approccio qualitativo standard. Qualitativamente ci basiamo sulla sensazione della “goccia” quando la fresa passa attraverso il soffitto della camera pulpare e nella camera stessa. Passiamo dal taglio della dentina al taglio dei tessuti molli. Possiamo sentire questo perché il diametro di una fresa rotonda n. 4 è di 1,35 mm e l’altezza della camera pulpare media è di circa 2 mm. Non possiamo sentirlo nelle camere calcificate quando il diametro della fresa rotonda n. 4 è più grande dell’altezza della camera pulpare stessa (Figure 7a e 7b). Con solo circa 2 mm a 3 mm dal pavimento della camera pulpare alla forcazione, c’è poco spazio per l’errore.

Figura 8a. Uno stop a 7.0 mm posiziona la fresa al centro della camera della polpa in camere di medie dimensioni.	Figura 8b. Uno stop a 7,0 mm colloca la fresa dove si trovava il centro della camera nei casi calcificati. Questo permette un più facile orientamento e localizzazione dei canali.

Possiamo ora trasformare questa tecnica, una volta qualitativa, in una tecnica prevedibile e quantitativa standardizzando la lunghezza della fresa in modo che corrisponda all’altezza costante del soffitto della camera della cuspide. Raggiungiamo questo obiettivo quando impostiamo uno stop fisso e non mobile a 7 mm dalla punta di taglio della fresa. Quando otteniamo l’accesso con una fresa a stop fisso da 7 mm, ci posizioniamo nella camera pulpare sia nei molari che nei bicuspidi (Figura 8a). Questo viene fatto in modo coerente senza il rischio di perforazione nella forcazione. Nei denti con camere calcificate, la profondità di 7,0 mm ci posizionerà al centro della camera prima della calcificazione. Questo dà un punto di partenza molto accurato per iniziare a cercare i canali (Figura 8b). Clinicamente, il tempo impiegato per trovare i canali è ridotto.

Figura 9. Levigatura e sagomatura della cavità d’accesso con una fresa diamantata extracoarse, extralunga e a forma di barile, senza taglio finale. Una volta che le pareti sono lisce, è più facile trovare i canali.

Una volta raggiunta in modo prevedibile la profondità corretta, usiamo una fresa diamantata grossolana non tagliente per lisciare e modellare le pareti assiali della preparazione d’accesso (Figura 9).

I vantaggi anche per chi pratica l’endodonzia da molti anni sono duplici: (1) la velocità dell’operazione aumenta e (2) l’affidabilità e la prevedibilità diventano standard. Trovare i canali diventa più facile e di routine.

Quindi, la prossima volta che leggete una ricerca endodontica scientifica, potreste chiedervi: “Come posso usare queste informazioni per migliorare la mia tecnica clinica?”

Tabella. Misure medie per i principali punti di riferimento morfologici.

1. Sterrett JD, Pelletier H, Russell CM. Spessore del dente all’ingresso della forcazione dei molari inferiori. J Clin Periodontol. 1996;23:621-627.

2. Majzoub Z, Kon S. Morfologia del dente dopo procedure di resezione radicolare nei primi molari mascellari. J Periodontol. 1992;63:290-296.

3. Deutsch AS, Musikant BL. Misure morfologiche di punti di riferimento anatomici nelle camere pulpari dei molari mascellari e mandibolari umani. J Endod. 2004;30:388-390.

4. Deutsch AS, Musikant BL, Gu S, Isidro M. Misure morfologiche delle camere pulpari dei bicuspidi mascellari umani furcati. J Dent Res. 2005;83(Special Issue):Abstract No. 2860. Disponibile online all’indirizzo: www.dentalresearch.org.

Il Dr. Deutsch collabora con uno studio endodontico a New York City. Possiede 18 brevetti per aver co-inventato prodotti endodontici rivoluzionari per Essential Dental Systems, una società che ha co-fondato. È una delle massime autorità nel campo dell’endodonzia, avendo tenuto conferenze in più di 150 sedi in tutto il mondo, ed è co-autore di più di 200 articoli dentali. Può essere raggiunto contattando EDS al (800) 223-5394 o This email address is being protected from spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo. o visitando essentialseminars.org.

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