OBIETTIVI DI APPRENDIMENTO

Dopo aver letto questo articolo e aver fatto il test, il lettore sarà in grado di:

-.	Descrivere l’anatomia lorda dei muscoli accessori comunemente presenti.
-.	Identificare le caratteristiche di imaging dei vari muscoli accessori.
-.	Discutere il ruolo potenziale dei muscoli accessori nella causalità dei sintomi.

Introduzione

Le varianti anatomiche dei muscoli si incontrano comunemente. Queste varianti possono consistere nell’assenza di un muscolo, muscoli soprannumerari, deviazione dal corso normale, o un’origine o un’inserzione anomala. I muscoli accessori sono varianti anatomiche che rappresentano ulteriori muscoli distinti che si incontrano insieme al normale complemento di muscoli.

Storicamente, la maggior parte dei dati riguardanti la muscolatura accessoria si è basata su scoperte serendipitiche durante la chirurgia. Tuttavia, con l’avvento delle moderne tecniche di imaging trasversale come l’ultrasonografia (US), la tomografia computerizzata (CT) e la risonanza magnetica (MR), i muscoli accessori si incontrano regolarmente e possono essere accuratamente identificati in modo non invasivo.

I muscoli accessori sono comunemente trascurati nella valutazione di imaging (,1). Anche se sono tipicamente asintomatici e si incontrano come reperti accidentali, i muscoli accessori sono stati implicati come una potenziale fonte di sintomi clinici. Tali sintomi sono solitamente dovuti all’effetto di massa del muscolo soprannumerario, con il paziente che presenta o un gonfiore palpabile o una compressione secondaria delle strutture adiacenti come nervi, vasi o tendini.

L’imaging trasversale può dimostrare con precisione i muscoli accessori e aiutare a differenziarli da altre masse dei tessuti molli. In questo articolo, descriviamo l’aspetto anatomico e radiologico della muscolatura normale e dei muscoli accessori più comunemente incontrati nella spalla, gomito, polso, ginocchio e caviglia, con enfasi sulle caratteristiche che aiutano a distinguere tra muscoli normali e accessori. Inoltre, discutiamo e illustriamo i modelli di sintomi clinici associati a specifici muscoli accessori.

Muscoli accessori della spalla

Il muscolo bicipite brachiale ha due capi: un capo lungo, che nasce dal tubercolo sopraglenoideo all’interno della capsula dell’articolazione della spalla; e un capo corto, che si trova mediale al capo lungo e nasce dal processo coracoideo. I due ventri muscolari si fondono, e un tendine distale appiattito si attacca al margine posteriore della tuberosità radiale.

Sono state descritte altre teste del bicipite brachiale che risultano in una variante a tre o quattro teste. Queste varianti sono estremamente rare, e i dati sono limitati a rapporti di casi.

In un caso di dissezione cadaverica di un bicipite a quattro teste (,2), la prima testa soprannumeraria nasceva dall’omero nella zona tra la tuberosità minore e i muscoli coracobrachiali e brachiali e si univa al capo lungo del bicipite a livello dove il capo corto si univa. Il secondo capo in soprannumero ha origine dall’omero nel sito di inserzione del coracobrachiale e si unisce al tendine del bicipite all’aponeurosi bicipitale nel terzo distale del braccio.

Sono stati descritti altri capi accessori che hanno origine dal solco intertubercolare adiacente all’inserzione del muscolo pettorale maggiore (,3). Uno slittamento muscolare può passare alla fascia posteriore del muscolo pronatore teres, formando un tunnel che circonda il nervo mediano e l’arteria brachiale. Questa entità è postulata come causa potenziale di compressione con conseguenti sintomi.

Muscoli accessori del gomito

Brachiale accessorio

Il brachiale nasce dalla superficie anteriore della metà inferiore dell’asta dell’omero e si inserisce nella tuberosità dell’ulna e la superficie adiacente del processo coronoideo.

Un brachiale accessorio origina dal semiasse mediale dell’omero e dal setto intermuscolare mediale, con un’inserzione distale nel tendine comune dei muscoli del compartimento flessore antebrachiale (,4). Il brachiale accessorio corre medialmente al gomito e attraversa il nervo mediano e l’arteria brachiale. Il tendine distale è stato osservato per dividere e racchiudere il nervo mediano, che può provocare sintomi di compressione del nervo mediano (,4).

Muscolo anconeo epitrocleare

Il muscolo anconeo epitrocleare ha lo stesso corso del retinacolo del tunnel cubitale, che va dalla corteccia mediale dell’olecrano alla superficie inferiore dell’epicondilo mediale (,Fig 1). Corre superficialmente al nervo ulnare e serve a mantenere il nervo in posizione. Il retinacolo del tunnel cubitale è postulato essere il residuo dell’anconeus epitrochlearis. La prevalenza riportata dell’anconeus epitrochlearis da studi cadaverici è dell’11% (,5). L’anconeo epitrocleare può essere unilaterale ma è stato trovato bilaterale in uno dei quattro pazienti con sindrome del tunnel cubitale in uno studio di Masear et al (,6). La relazione con il nervo ulnare spiega l’associazione dell’anconeo epitrocleare con la sindrome del tunnel cubitale (,6,,7). L’anconeus epitrochlearis può essere identificato all’US (,8) o, più precisamente, alla risonanza magnetica (,Fig 2) (,7) e deve essere distinto dalla testa ulnare del muscolo flexor carpi ulnaris, che si presenta più distalmente e si fonde con la testa omerale di quel muscolo.

Testa accessoria del muscolo flessore pollicis longus

Il muscolo flessore pollicis longus (FPL) nasce dalla superficie anteriore del radio inferiore alla linea obliqua anteriore e superiore al muscolo pronatore quadrato, con ulteriori fibre che nascono dalla membrana interossea. Al polso, il tendine passa in profondità al retinacolo del flessore per inserirsi nella base della falange distale del pollice.

Un capo accessorio del FPL, o muscolo Gantzer, è relativamente comune, con una prevalenza da studi cadaverici del 45%-66% (,9-,11).

L’origine di un capo accessorio del FPL può essere variabile. Alcuni studi hanno trovato l’epicondilo mediale come origine nel 75%-85% dei casi (,9,,11), mentre altri hanno dimostrato il processo coronoideo come l’origine più comune (,10). Altre origini descritte di una testa accessoria del FPL includono il muscolo flexor digitorum superficialis (FDS) (,11) e una doppia origine dall’epicondilo omerale mediale e il processo coronoideo (,Figs 3, ,4) (,9). Un capo accessorio del FPL si inserisce distalmente nel bordo ulnare del FPL nel 100% dei casi (,9,,11) ed è innervato da un ramo dell’AIN (,9).

La relazione del capo accessorio del FPL con il nervo mediano e l’AIN è importante per quanto riguarda la potenziale causa dei sintomi. Ci sono rapporti contrastanti a questo proposito, con alcuni investigatori che trovano l’AIN che tipicamente scorre posteriormente alla porzione muscolare del capo accessorio del FPL (,12) e altri che trovano l’AIN che scorre anteriormente (,9). Uno studio su 120 cadaveri di Mahakkanukrauh et al (,11) ha mostrato l’AIN che scorre anteriormente alla testa accessoria del FPL nel 13,4% dei casi, lateralmente nel 65,8%, posteriormente nell’8,1%, e posterolaterale nel 12,8%. Una testa accessoria del FPL è stata implicata nelle neuropatie compressive del nervo mediano o dell’AIN. L’impingement sull’AIN provoca una sindrome del nervo interosseo anteriore, in particolare quando il nervo corre in profondità al muscolo (,11), mentre la compressione del nervo mediano porta alla sindrome del pronatore (,9).

Biforcazione del bicipite brachiale distale

L’inserzione distale del bicipite brachiale consiste normalmente in un’inserzione tendinea sulla tuberosità radiale e sul lacerto fibroso, quest’ultimo è un’aponeurosi che nasce dal lato mediale del tendine e continua sulla fascia profonda che copre i muscoli flessori comuni dell’avambraccio.

Sono state descritte anomalie dell’inserzione del bicipite brachiale, compreso un tendine biforcato che si inserisce sulla tuberosità radiale (,13). Il tendine distale biforcato si attacca alla tuberosità radiale tramite unità miotendinee mediali e laterali. È stato descritto uno strappo completo isolato di una delle unità miotendinee che simula clinicamente uno strappo parziale (,13).

Muscoli accessori della mano e del polso

Aspetto polare

Muscolo flessore digitorum superficialis indicis.-

Il FDS nasce dai capi omerale (origine comune dei flessori), ulnare e radiale. Si estende attraverso l’avambraccio, dividendosi in piani superficiali e profondi, prima di passare attraverso il tunnel carpale. Il tendine distale al dito indice nasce dal piano profondo e si inserisce nella base della falange media.

Un muscolo accessorio FDS indicis è un muscolo accessorio raro ma ben descritto che origina dal tendine FDS adiacente al legamento carpale trasverso e si inserisce nel dito indice, in genere nella regione della puleggia A1 (,14). Diverse varianti del tendine accessorio FDS indicis sono stati riportati in letteratura, tra cui un ventre muscolare situato interamente all’interno del palmo e sostituendo il tendine normale. Una seconda variante consiste in una componente muscolare digastrica con una parte del muscolo situata nell’avambraccio e una parte situata nel palmo. Una terza variante è caratterizzata da un ventre muscolare che si trova all’interno dell’avambraccio e si estende in ma non oltre il tunnel carpale (,15,,16).

Un FDS accessorio con una componente muscolare nel palmo può manifestarsi clinicamente con una massa palpabile dei tessuti molli. Nei casi che coinvolgono una componente digastrica, l’estensione più prossimale del FDS accessorio può essere associata alla compressione del nervo mediano all’interno del tunnel carpale (,14). A nostra conoscenza, non ci sono dati riguardanti la prevalenza di un FDS indicis accessorio.

MR imaging è stato utilizzato con successo per dimostrare un FDS indicis accessorio. Il ventre muscolare anomalo può essere visualizzato nel palmo, in profondità ai tessuti sottocutanei e volarmente al secondo osso metacarpale. Il tendine distale del ventre muscolare anomalo può essere visto estendersi nella guaina del tendine flessore come il tendine superficiale (,17). Immagini RM assiali più prossimali attraverso il tunnel carpale possono aiutare a identificare il tendine FDS continuo con il ventre muscolare nel palmo; in alternativa, un ulteriore, più prossimale ventre muscolare può essere evidente nei casi con caratteristiche morfologiche digastrico (,18).

Muscoli ipotenari accessori.-

L’eminenza ipotenaria è composta dai muscoli abduttore digiti minimi (ADM), flessore digiti minimi, e opponens digiti minimi; quindi, i muscoli accessori dell’eminenza ipotenar saranno descritti insieme. L’ADM nasce dall’osso pisiforme e dal flessore del carpo ulnare e si inserisce nel lato ulnare della base della falange prossimale del mignolo. Il flessore digiti minimi nasce dal retinacolo del flessore e dall’uncino dell’uncinato. Si inserisce nella falange prossimale con l’adduttore e agisce per flettere la quinta articolazione metacarpo-falangea.

Tra i muscoli ipotenari accessori, l’ADM accessorio è il più comune, con una prevalenza del 24% (,19). Ha origine dalla fascia antebrachiale, scorrendo anteriormente alle strutture neurovascolari ulnari nel canale di Guyon e inserendosi nell’ADM o separatamente sull’aspetto ulnare della base della falange prossimale (,Figs 5, ,6) (,20). In alternativa, il muscolo accessorio può originare dal tendine del palmaris longus nel terzo inferiore dell’avambraccio (,19). Nell’imaging assiale trasversale, un ADM accessorio è evidente come una struttura muscolare anteriore al fascio neurovascolare ulnare, sull’aspetto radiale dell’osso pisiforme. Al contrario, l’ADM nasce dall’osso pisiforme senza estendersi anteriormente al nervo ulnare a livello del pisiforme. Altri muscoli possono essere scambiati per un ADM accessorio e includono il muscolo palmaris brevis, che può essere distinto dal primo per la sua posizione distale all’osso pisiforme e la sua inserzione nella pelle sul bordo ulnare del palmo.

Un flessore digiti minimi accessorio è una variante estremamente rara che nasce dal setto intercompartimentale sul lato ulnare dell’avambraccio appena prossimale all’articolazione del polso, con un’inserzione distale nella falange prossimale del quinto dito o il flessore digiti minimi (,21).

La relazione di questi muscoli accessori al canale di Guyon è stata implicata nella neuropatia da compressione del nervo ulnare a questo livello (,20,,22). Un ADM accessorio è ancora carnoso quando attraversa il canale di Guyon, una caratteristica che può contribuire alla compressione del nervo ulnare e aiuta a identificare la presenza di un muscolo accessorio, poiché in circostanze normali nessuna struttura muscolare è visualizzata in questa posizione.

Variazioni nell’anatomia del muscolo Palmaris Longus.-

Il muscolo palmaris longus nasce dall’origine comune dei flessori e si inserisce nella fascia palmare. È costituito da un muscolo corto prossimalmente e da un lungo tendine distalmente. Il palmaris longus è un flessore vestigiale del polso ed è il muscolo più variabile dell’avambraccio. È comunemente usato per la riparazione chirurgica degli strappi tendinei.

Il palmaris longus può avere un aspetto variabile nell’avambraccio e nel polso. Può essere duplicato, digastrico, interamente muscolare, o tendineo prossimalmente e muscolare distalmente (palmaris longus inverso) (,18). Un palmaris longus accessorio o epifasciale è una variante estremamente rara che nasce dalla fascia sottocutanea dell’avambraccio, con un’inserzione distale nell’aponeurosi palmare superficiale. In uno studio di risonanza magnetica di 42 polsi asintomatici, Zeiss e Guilliam-Haidet (,19) hanno riportato una prevalenza del 7% per un palmaris longus muscolare, ma non sono stati identificati casi di un palmaris longus accessorio.

Le varianti del palmaris longus possono manifestarsi clinicamente con una massa dei tessuti molli dell’avambraccio o sintomi di compressione del nervo mediano (,23) o ulnare (,24). I casi sintomatici di palmaris longus epifasciale sono stati trattati con successo con l’escissione chirurgica del muscolo accessorio (,25).

Il palmaris longus epifasciale, il palmaris longus inverso, e le varietà digastriche e completamente muscolari del palmaris longus sono caratterizzati all’imaging assiale trasversale del polso da tessuto muscolare in eccesso sulla linea mediana immediatamente superficiale al retinacolo del flessore. L’imaging dell’avambraccio più prossimale può servire a delineare completamente le caratteristiche morfologiche della variante palmaris longus (,18). Le anomalie del palmaris longus sono comunemente trascurate alla risonanza magnetica (,25).

Muscolo Flessore del Carpi Radialis Brevis Vel Profundus.-

C’è pochissima letteratura sul raro muscolo flessore radiocarpale breve conosciuto come il muscolo flessore del carpi radialis (FCR) brevis vel profundus (,26,,27). Questo muscolo accessorio nasce dall’aspetto volare del radio distale, distalmente all’origine del FPL. Il muscolo passa anteriormente al quadrato pronatore e attraversa in profondità il FCR. Distalmente, il tendine si inserisce sull’osso capitato e sulla base del terzo e quarto metacarpo (,Figs 7, ,8). Anche se questo raro muscolo accessorio è stato tipicamente descritto in esemplari cadaverici, la sua posizione può potenzialmente causare sintomi di sindrome del tunnel carpale. A nostra conoscenza, non ci sono descrizioni delle caratteristiche di imaging di questo muscolo.

Aspetto dorsale

Muscolo estensore digitorum brevis manus.-

Un muscolo estensore digitorum brevis manus (EDBM) è un muscolo accessorio ben descritto che si trova sul dorso della mano. Un EDBM è raro: in uno studio recente di 128 cadaveri di Rodriguez-Niedenfuhr et al (,28), questo muscolo accessorio è stato trovato in quattro arti (1,6%). Il muscolo può essere unilaterale o bilaterale.

L’origine di un EDBM può variare, anche se l’origine più comune è la capsula dorsale del polso profonda al retinacolo dell’estensore (,28). Il muscolo può anche nascere dal radio distale o dalla fascia carpale profonda (,29). Si inserisce tipicamente sul cappuccio estensore del dito indice o medio (,Fig 9) (,28) ma può anche inserirsi negli estensori del quarto e quinto dito per mezzo di un tendine o di uno slittamento (,29).

Una EDBM può manifestarsi clinicamente come una tumefazione dei tessuti molli sul dorso della mano che diventa solida all’estensione delle dita. Viene spesso diagnosticato clinicamente come un ganglio, una sinovite o un capo carpale. Un EDBM è di solito indolore, ma occasionalmente può essere associato a dolore indotto dall’esercizio fisico o a tenosinovite dei tendini estensori. Il tendine EDBM è stato utilizzato nel ripristino chirurgico della funzione dei tendini rotti.

All’imaging MR, un EDBM appare tipicamente come una lesione simile a una massa con bassa intensità di segnale T1 e T2, di solito situato tra il secondo e terzo metacarpo, con la maggior parte del muscolo a livello delle articolazioni carpometacarpali. A causa della sua bassa intensità di segnale T1 e T2, il muscolo può simulare un tumore a cellule giganti della guaina tendinea (,Fig 10,,) (,30). Gli Stati Uniti possono essere utilizzati per dimostrare la normale ecotessitura del muscolo così come i cambiamenti morfologici del muscolo su flessione ed estensione, con conseguente protrusione dinamica indotta da contrazione del muscolo tra i tendini estensori (,31).

Il trattamento di un EDBM sintomatico può includere il rilascio del retinacolo dell’estensore o l’escissione del muscolo (,32).

Muscolo estensore radiale accessorio e varianti.-

Il muscolo extensor carpi radialis (ECR) longus ha origine dalla cresta sopracondilare laterale distale dell’omero e dall’epicondilo laterale e si inserisce nella superficie dorsale della base del secondo metacarpo. Il muscolo ECR brevis ha origine dall’epicondilo laterale dell’omero e dal legamento collaterale radiale del gomito e si inserisce nella superficie dorsale della base del terzo metacarpo. I due tendini passano attraverso il secondo compartimento estensore del polso, situato radialmente al tubercolo di Lister.

Una varietà di muscolatura accessoria relativa ai muscoli ECR è stata riportata in letteratura, compresi i muscoli accessori ECR brevis, ECR intermedius, e ECR accessorius.

Un ECR brevis accessorio nasce dalla faccia mediale del normale ECR brevis (,33). Il tendine accessorio passa in profondità al tendine principale ed entra nel secondo tunnel estensore del polso. Sono state descritte inserzioni variabili dell’ECR brevis accessorio, compresa la base del secondo metacarpo, la base del terzo metacarpo, e l’espansione digitale dorsale del dito indice, e può verificarsi bilateralmente (,33,,34). Un ECR brevis accessorio può manifestarsi clinicamente come una massa di tessuto molle nell’avambraccio che può essere accuratamente distinta da altre masse all’imaging US e MR (,35). Può simulare uno strappo dei tendini ECR nel secondo tunnel estensorio, ma immagini più prossimali dimostreranno la presenza del ventre muscolare anomalo.

Un muscolo ECR intermedio ha origine tra le origini dell’ECR longus e ECR brevis e si inserisce sulla base del secondo o terzo metacarpo o il muscolo abduttore pollicis longus (,Figs 11, ,12). La prevalenza riportata di un ECR intermedius in studi cadaverici ha variato dal 12% al 24%, con bilateralità nel 59% dei casi (,36,,37). Quando presente, il tendine è stato utilizzato con successo nelle procedure di trasferimento del tendine (,36,,37).

Il muscolo accessorius ECR è un muscolo accessorio estremamente raro che origina dall’ECR longus e si inserisce nell’adduttore pollicis longus o nell’adduttore pollicis brevis (,38). Quando è presente, l’ECR accessorius attraversa il polso attraverso un tunnel fasciale separato sotto il retinacolo dell’estensore.

Muscoli accessori del ginocchio

Scivolamenti accessori del muscolo gastrocnemio mediale e laterale

Il muscolo gastrocnemio ha due ventri, che nascono dalla superficie posteriore del femore appena sopra i condili femorali e dalla capsula adiacente dell’articolazione del ginocchio. I due ventri si uniscono per formare il tendine d’Achille.

Le variazioni segnalate dell’origine dei capi mediale e laterale del gastrocnemio consistono in origini anomale e slittamenti accessori. La testa mediale del gastrocnemio può avere un’origine aberrante, derivando dalla regione della tacca intercondilare piuttosto che dal condilo femorale mediale. Allo stesso modo, la testa laterale del gastrocnemio può avere un’origine aberrante, nascendo più medialmente dal femore posteriore ma mantenendo la sua posizione laterale all’arteria poplitea. Uno slittamento accessorio del capo mediale del gastrocnemio può nascere dalla tacca intercondilare, passando tra l’arteria poplitea e la vena e inserendosi nel capo mediale del muscolo (,Fig 13). È stato descritto anche uno slittamento accessorio del capo laterale del gastrocnemio che ha origine dalla corteccia posteriore del femore distale, medialmente al capo laterale. Il lembo scorre anterolaterale ai vasi poplitei, inserendosi nella testa laterale del gastrocnemio (,Fig 14,) (,39,,40).

Un rapporto anomalo tra l’arteria poplitea e il gastrocnemio prossimale può manifestarsi clinicamente con PAES. La PAES risulta dall’occlusione dell’arteria poplitea durante la flessione plantare attiva o la dorsiflessione passiva della caviglia. Questa condizione si riscontra tipicamente in pazienti giovani, che possono presentare sintomi di claudicazione intermittente dopo l’esercizio. La PAES è stata classificata in base al rapporto dei vasi poplitei con i muscoli gastrocnemio e popliteo (,41). Nell’anomalia di tipo I, l’arteria poplitea prende un corso mediale intorno alla testa mediale del gastrocnemio, normalmente situata. L’anomalia di tipo II è caratterizzata da una testa mediale anomala del gastrocnemio che comprime l’arteria poplitea in profondità. Nell’anomalia di tipo III, lo slittamento accessorio della testa mediale del gastrocnemio forma un’imbracatura intorno all’arteria poplitea. Nell’anomalia di tipo IV, l’arteria poplitea scorre in profondità nel popliteo, mentre l’anomalia di tipo V è caratterizzata dal coinvolgimento concomitante della vena poplitea. Il tipo VI coinvolge un’arteria situata normalmente che è intrappolata dall’ipertrofia del gastrocnemio. Una testa laterale anomala del gastrocnemio e uno slittamento accessorio della testa laterale sono stati anche implicati nella PAES (,39).

Uno slittamento accessorio della testa mediale del gastrocnemio è stato trovato per verificarsi nel 21% dei pazienti con PAES, e uno slittamento accessorio della testa laterale del gastrocnemio è stato trovato nel 30% dei pazienti con PAES (,39).

CT e MR imaging sono stati utilizzati per identificare tali slittamenti accessori, così come un rapporto anomalo dei vasi poplitei al gastrocnemio. L’angiografia MR si è dimostrata efficace nel dimostrare l’occlusione dell’arteria poplitea ed è utile nella pianificazione chirurgica (,Fig 15) (,39,,40).

Muscolo tensore della fascia surale

Un muscolo tensore della fascia surale è un muscolo accessorio molto raro. Anche se può nascere dall’aspetto distale di uno qualsiasi dei muscoli del tendine del ginocchio, nella maggior parte dei casi riportati ha origine dal muscolo semitendinoso distale. Può inserirsi nella fascia posteriore della gamba, nella testa mediale del gastrocnemio, o attraverso un tendine lungo e sottile sull’aspetto superficiale del tendine d’Achille (,42). Il tensore della fascia surale si trova superficialmente nella fossa poplitea, tra i muscoli semitendinoso e semimembranoso medialmente e il muscolo bicipite femorale lateralmente. È una causa insolita di un gonfiore o di una massa dei tessuti molli poplitei (,43) ed è innervata dal nervo tibiale (,42).

Un tensore fasciae suralis può essere accuratamente identificato con US o MR imaging, che delineano un muscolo accessorio nella fossa poplitea, laterale al tendine semitendinoso e posteriore al semimembranoso (,Fig 16,) (,43,,44). È stato descritto anche un muscolo simile in posizione, ma derivante dal semimembranoso (semimembranoso accessorio) (,45). In pratica, differenziare tra queste entità può essere difficile, soprattutto se l’intera estensione del muscolo non è imaged.

Popliteo accessorio

Il popliteo nasce tramite un breve tendine dal solco lungo la corteccia laterale del condilo femorale laterale e si inserisce nella superficie posteromediale della tibia prossimale, sopra la linea poplitea.

Un muscolo accessorio chiamato popliteo accessorio è stato descritto anche nella letteratura radiologica (,46). Questa variante ha un’origine comune con il gastrocnemio laterale e si estende inferomedialmente in profondità nella fossa poplitea, passando anteriormente ai vasi poplitei e inserendosi nella capsula posteromediale. La risonanza magnetica dimostra un muscolo accessorio situato tra i vasi poplitei e la capsula posteriore del ginocchio e che scorre obliquamente attraverso la fossa poplitea (,Fig 17,,). Anche se in questo caso il muscolo accessorio era asintomatico, gli autori hanno postulato che la vicinanza del muscolo al fascio neurovascolare potrebbe provocare sintomi compressivi (,46).

Muscoli accessori della caviglia

Aspetto laterale: Muscoli Peronei Accessori

Il muscolo peroneo lungo (che nasce dal perone prossimale) e il muscolo peroneo brevis (che nasce dai due terzi inferiori del perone) contribuiscono con i tendini, che passano dietro il malleolo laterale. Il tendine del peroneus brevis si trova più anteriormente e separa il peroneus longus dal solco peroneale della fibula distale. Più distalmente, i tendini del peroneus longus e del peroneus brevis sono tipicamente separati dal tubercolo peroneale del calcagno.

Un terzo tendine peroneale, il tendine del peroneus tertius, si incontra nell’83%-95% dei casi negli studi cadaverici (,47). Il tendine e il muscolo si trovano nel compartimento anteriore della gamba e nascono dalla superficie anteriore del perone distale e dal muscolo estensore digitorum longus. Il tendine passa in profondità al retinacolo estensore inferiore, sia nello stesso compartimento dell’estensore digitorum longus che in un compartimento diverso. Il peroneus tertius si inserisce sulla base e sulla superficie dorsale del fusto del quinto metatarso e può causare uno schiocco sulla cupola laterale dell’astragalo (,48).

Sono stati descritti un gran numero di altri muscoli peronei accessori, compresi il peroneus quartus, il peroneus accessorius, il peroneocalcaneus externum, e il peroneus digiti minimi (,49). Occasionalmente, il termine peroneus quartus è usato per riferirsi a diversi o anche a tutti i muscoli peronei accessori (,1,,50). La prevalenza riportata dei muscoli peronei del quarto varia ampiamente, in parte a causa della varietà della terminologia utilizzata. Studi cadaverici dimostrano una prevalenza che va dal 13% al 26% (,50,,51). Gli studi radiologici dimostrano una gamma simile di prevalenza, con il 10% in uno studio di MR imaging della caviglia (,52) e il 22% in uno studio statunitense (,53). I muscoli del peroneo quartale sono frequentemente bilaterali e sono più comunemente visti negli uomini (,52,,54).

Nella maggior parte dei casi, un peroneo quartale ha origine dal peroneo brevis. Altre origini che sono state descritte includono la superficie posteriore del perone e il peroneus longus (,54). Il peroneus quartus scende medialmente e posteriormente agli altri tendini peronei (,Fig 18) (,52). L’inserzione distale dei tendini del peroneo quarto varia ed è stata classificata in diversi tipi (,51). L’inserzione nel calcagno è nota come peroneocalcaneus externum e rappresenta il tipo più comune (,54). L’attacco calcaneare può essere sul tubercolo peroneale (,50) o sull’eminenza retrotrocleare posteriore al tubercolo peroneale (,52). L’inserimento del tendine sull’eminenza retrotrocleare può portare a una significativa ipertrofia di quest’ultima struttura (,52). Tuttavia, altri studi non hanno trovato alcuna differenza nelle dimensioni dell’eminenza retrotrocleare in persone con un quartus peroneus e quelle senza (,55). Un peroneus quartus può anche raramente inserirsi sul cuboide (peroneocuboideus) (,50,,54), il peroneus longus (peroneoperoneolongus), o il retinacolo peroneale inferiore adiacente all’eminenza retrotrocleare (,54).

Il peroneus digiti minimi nasce dal peroneus brevis per inserirsi tramite due tendini nella base e nella testa del quinto metatarso e nella base della falange prossimale (,50,,52). Il peroneus accessorius è stato segnalato per nascere dalla porzione muscolare del peroneus brevis, inserendosi sul peroneus longus (,56).

Simile agli altri muscoli peronei, il peroneus quartus agisce prevalentemente come pronatore del piede. Si incontra comunemente come una variante asintomatica, ma può causare dolore laterale alla caviglia o instabilità della caviglia, in particolare negli atleti (,54). L’ipertrofia degli attacchi ossei è stata implicata nella tenosinovite peroneale (,50). La presenza di un tendine in più può provocare l’affollamento dei tendini in profondità del retinacolo peroneale, portando a sublussazione anteriore, attrito meccanico o strappi longitudinali dei tendini peronei (,50,,57). In alcuni casi, l’escissione chirurgica ha fornito un sollievo sintomatico (,54). I tendini del peroneo quartale sono stati usati con successo per la riparazione chirurgica delle lesioni retinacolari peroneali superiori e inferiori (,58).

L’US può aiutare a identificare un peroneo quartale e la sua inserzione calcaneare (,53), ma il muscolo è delineato in modo ottimale alla risonanza magnetica (,59). Nelle immagini di risonanza magnetica assiale, il peroneus quartus è visualizzato posteromedialmente o medialmente al peroneus brevis ed è separato da esso da un piano di grasso (,Fig 19) (,52,,53). Il tendine accessorio può essere scambiato per uno strappo longitudinale dei tendini peronei. Tuttavia, il tendine accessorio può essere differenziato da uno split tear valutando le immagini più prossimali, che dimostreranno un ventre muscolare anomalo. Il ventre muscolare del peroneo quartale può variare in dimensioni, e la giunzione miotendinea può estendersi distalmente in misura variabile. Nella regione retromalleolare, l’unità miotendinea può variare da completamente tendinea a completamente muscolare (,53).

Aspetto mediale

Flexor Digitorum Accessorius Longus.-

Il flexor digitorum longus nasce dall’albero della tibia sotto la linea del soleo. Il suo tendine passa dietro il malleolo mediale e, nella suola, si divide in quattro slittamenti per inserirsi nelle falangi distali dal secondo al quinto dito del piede.

Un flessore del digitorum accessorius longus (FDAL) ha origine o dal margine mediale della tibia (,60) e dalla fascia del compartimento posteriore profondo, o, con uguale frequenza, dal margine laterale del perone distale all’origine del flessore hallucis longus (FHL) (,61). Tuttavia, un FDAL può variare ampiamente in origine, derivando da qualsiasi struttura nel compartimento posteriore, compresi i muscoli adiacenti come il FHL (,62).

Il tendine FDAL scende posteriormente e superficialmente al nervo tibiale (,63), scorre sotto il retinacolo dei flessori attraverso il tunnel tarsale, ed è intimamente legato all’arteria tibiale posteriore e al nervo tibiale (,61). All’interno del tunnel tarsale, può contenere fibre carnose (,62), un fattore che aiuta a identificare un FDAL alla risonanza magnetica. Il tendine distale si inserisce nel muscolo quadratus plantae o nel tendine del flexor digitorum longus (,Fig 20) (,61,,63).

Un FDAL ha una prevalenza del 6%-8%, è più comune nei maschi, ed è raramente bilaterale (,61,,62).

A causa della stretta relazione del tendine nel tunnel tarsale al fascio neurovascolare, non è sorprendente che la presenza di una FDAL sia associata alla sindrome del tunnel tarsale (,63,,64). Un FDAL ha una prevalenza fino al 12,2% nei pazienti con sindrome del tunnel tarsale (,65) ed è stato anche associato alla tenosinovite del tendine FHL (,60).

Un FDAL può essere identificato in modo ottimale su immagini RM assiale (,62), che dimostrano il muscolo all’interno del tunnel tarsale, tipicamente superficiale al fascio neurovascolare (,Fig 21,). L’attaccamento al flexor digitorum longus o al quadratus plantae permette la differenziazione da altri muscoli accessori all’interno del tunnel tarsale, come i muscoli peroneocalcaneus internus (PCI) e tibiocalcaneus internus (TCI), che si inseriscono sul calcagno. Tuttavia, la dimostrazione dell’inserzione di un FDAL sul flessore digitorum longus può essere difficile in alcuni casi. La risonanza magnetica può anche escludere altre cause di sindrome del tunnel tarsale, tra cui gangli, tumori, varicosità e tenosinovite del FHL (,Fig 22,).

Peroneocalcaneus Internus.-

La più grande serie che descrive le caratteristiche di imaging RM di un PCI ha mostrato che il muscolo ha origine all’aspetto interno del perone inferiore, sotto l’origine del FHL, con interdigitazione tra questi due muscoli (,66). Un PCI scende posteriormente e lateralmente al FHL e lo sposta anteriormente e medialmente, il che può causare uno sconfinamento sul fascio neurovascolare quando i tendini passano attraverso il tunnel tarsale (,67). Entrambi i tendini passano inferiormente al sustentaculum tali, con il tendine PCI che si inserisce su un piccolo tubercolo sulla faccia mediale del calcagno sotto il sustentaculum (,Fig 23).

In uno studio su volontari asintomatici, una PCI è stata vista nell’1% dei casi, con bilateralità nel 75% (,66).

Una PCI è solitamente asintomatica, poiché non è direttamente collegata al fascio neurovascolare e tipicamente diventa tendinea 2-3 cm sopra l’articolazione tibiotalare. Tuttavia, sono stati descritti casi di dolore alla caviglia e limitazione del movimento (,66,,67), anche se l’esatto meccanismo causale non è chiaro. Una PCI è stata dimostrata nel contesto clinico dell’impingement posteriore della caviglia e della tenosinovite FHL (,67).

L’imaging RM può delineare con precisione l’origine e l’inserzione di una PCI. All’imaging, una PCI può essere difficile da differenziare da una FDAL, con entrambi i tendini che prendono un corso simile attraverso la caviglia e il retropiede. Le caratteristiche distintive di una PCI includono l’inserzione sul calcagno, con un piano di grasso tra la PCI e il quadrato plantae. Al contrario, un FDAL si inserisce nel tendine del flexor digitorum longus o nel quadrato plantae stesso. L’inserzione calcaneare di un PCI può essere valutata in modo ottimale su immagini oblique coronali (,66). Il rapporto del muscolo accessorio rispetto al fascio neurovascolare può anche aiutare a differenziare tra un FDAL e una PCI. Quest’ultimo è tipicamente situato posteriormente e lateralmente al fascio neurovascolare e separato da esso dal FHL (,Fig 24); al contrario, un FDAL si trova immediatamente superficiale al fascio neurovascolare. Occasionalmente, il FHL può dimostrare due slittamenti tendinei, che possono essere scambiati per un tendine PCI (,66).

Accessorio Soleus.-

Il soleo si trova in profondità al gastrocnemio e nasce da (a) l’aspetto posteriore della testa e del fusto superiore del perone, (b) la linea soleale della tibia, (c) il terzo medio del bordo mediale della tibia, e (d) una banda fibrosa che collega le sue origini fibulare e tibiale. Le fibre convergono su un breve tendine, che normalmente si unisce alla superficie profonda del tendine d’Achille.

Un soleo accessorio nasce dalla superficie anteriore (profonda) del soleo o dalla linea del perone e del soleo della tibia (,68-,70). Dalla sua origine, il muscolo scende anteriormente o anteromedialmente al tendine d’Achille (,Fig 25) (,68,,70).

Sono stati descritti cinque tipi di soleo accessorio sulla base delle caratteristiche di inserzione. I punti di inserzione includono il tendine d’Achille, la superficie superiore del calcagno con un’inserzione muscolare carnosa, la superficie superiore del calcagno con un’inserzione tendinea, l’aspetto mediale del calcagno con un’inserzione muscolare carnosa, e infine l’aspetto mediale del calcagno con un’inserzione tendinea (,68,,70,,71). Quando il muscolo accessorio si inserisce separatamente nella superficie superiore del calcagno, l’inserzione è anteriore e mediale all’inserzione calcaneare del tendine d’Achille (,70,,72). Il soleo accessorio è innervato dal nervo tibiale posteriore, e l’apporto di sangue è attraverso l’arteria tibiale posteriore (,69,,71).

Secondo gli studi cadaverici, un soleo accessorio ha una prevalenza di 0,7%-5,5%, con il muscolo più comunemente visto come unilaterale (,69).

Un soleo accessorio può manifestarsi clinicamente come una massa dei tessuti molli nella faccia posteromediale della caviglia. I muscoli accessori del soleo clinicamente evidenti hanno una predilezione maschile e si manifestano comunemente nella seconda e terza decade di vita (,69), un fatto che può essere attribuibile all’aumento della massa muscolare e dell’attività durante questo periodo. Ci può essere un dolore associato, che è tipicamente da sforzo, con una maggiore prevalenza negli atleti (,69,,71). Ci sono varie spiegazioni per il dolore associato a un soleo accessorio, tra cui lo sviluppo di una sindrome compartimentale localizzata a causa di un aumento della pressione intrafasciale (,71,,73) o un inadeguato apporto di sangue dall’arteria tibiale posteriore (,69). In alternativa, l’ipertrofia del soleo accessorio può causare la compressione del nervo tibiale posteriore adiacente. Anche se un soleo accessorio si trova al di fuori del tunnel tarsale, è stato implicato nella sindrome del tunnel tarsale nei casi in cui il muscolo si attacca all’aspetto mediale del calcagno (,65). I casi sintomatici sono stati trattati con successo con fasciotomia, rilascio del tendine, escissione o debulking (,69,,74). In un caso di un soleo accessorio con piede torto congenito, Chotigavanichaya et al (,72) hanno trovato le deformità del talipes equino e del talipes varus resistenti alla tenotomia percutanea di Achille, rendendo necessario il rilascio concomitante del soleo accessorio.

Un soleo accessorio può essere visualizzato alla radiografia convenzionale (,Fig 26) (,68), CT (,Fig 27) (,68,,73), US (,73), e MR imaging (,69,,71,,74-,76). Alla radiografia convenzionale, il normale aspetto triangolare del cuscinetto di grasso di Kager anteriore al tendine d’Achille è oscurato o obliterato da un’area ben definita di maggiore densità dei tessuti molli. L’imaging trasversale è più sensibile e specifico nell’identificazione di un soleo accessorio. Il muscolo accessorio è dimostrato anteriormente al tendine d’Achille e superficialmente al retinacolo del flessore, tipicamente estendendosi medialmente all’area tra il bordo mediale del tendine d’Achille e il malleolo mediale (,Fig 28). In alcuni casi, la risonanza magnetica può dimostrare un’intensità di segnale anormale, un risultato che riflette la presenza di trauma, ischemia o atrofia (,Fig 29,).

Tibiocalcaneus Internus.-

C’è una scarsa letteratura riguardante il TCI (,77,,78), un raro muscolo accessorio che nasce dalla cresta mediale della tibia e scende in profondità al retinacolo flessore e posteriormente alle strutture neurovascolari. Un TCI si inserisce distalmente sulla superficie mediale del calcagno circa 1-2 cm anteriormente all’inserzione del tendine d’Achille. L’origine e l’inserzione di un TCI è simile al tipo di soleo accessorio che si inserisce sulla corteccia mediale del calcagno. Tuttavia, i due muscoli accessori possono essere distinti sulla base della loro posizione rispetto al retinacolo del flessore. Un TCI passa in profondità al retinacolo del flessore, mentre un soleo accessorio è situato superficialmente al retinacolo del flessore (,Fig 30). La posizione di un TCI (all’interno del tunnel tarsale e superficiale al fascio neurovascolare) può assomigliare a quella di un FDAL. L’inserzione distale di un FDAL sul flexor digitorum longus o sul quadratus plantae può essere usata come caratteristica distintiva.

A nostra conoscenza, non ci sono rapporti radiologici sul TCI. Data la sua posizione all’interno del tunnel tarsale e le sue somiglianze con il soleo accessorio e il FDAL, il TCI può essere associato alla sindrome del tunnel tarsale.

Conclusioni

Un gran numero di muscoli accessori è stato descritto nella letteratura chirurgica e radiologica, principalmente in casi limitati. La stragrande maggioranza di questi muscoli accessori sono asintomatici e tendono a rappresentare risultati accidentali durante la chirurgia o la diagnostica per immagini. Tuttavia, i muscoli accessori possono provocare sintomi in alcuni casi. I sintomi possono essere legati a un gonfiore palpabile, e la diagnosi differenziale di un muscolo accessorio dovrebbe essere tenuta presente quando una massa evidente non viene rilevata all’imaging. Inoltre, i muscoli accessori possono provocare neuropatie da compressione, soprattutto in relazione al tunnel cubitale, al tunnel carpale, al canale di Guyon e al tunnel tarsale. Un’attenta valutazione dei tunnel fibro-ossei per un muscolo accessorio può aiutare a identificare tale muscolo come fattore causale, che può essere facilmente trascurato a meno che i muscoli accessori non siano specificamente ricercati durante il processo di revisione.