Problemi di salute cronici
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Il completamento con successo del trattamento attivo è una pietra miliare importante per chiunque abbia vissuto con il cancro. Tuttavia, essere liberi dal cancro non sempre porta la tranquillità che i pazienti potrebbero aspettarsi.
Insieme ai resti fisici del trattamento, i sopravvissuti al cancro spesso continuano a lottare con l’ansia e la depressione. In alcuni casi, questi sentimenti possono anche intensificare dopo il trattamento.
“Sappiamo dalla ricerca che è stata fatta su persone di transizione al trattamento post-oncologico che si sentono ‘caduti’,” Catherine Alfano, PhD, vice presidente della gestione di cura del cancro e la ricerca presso Northwell Health Cancer Institute, ha detto in un’intervista con Healio. “Hanno avuto così tanto sostegno durante il trattamento del cancro. Hanno avuto il loro oncologo e l’infermiera oncologica e tutti coloro che si sono presi cura di loro. Avevano amici e familiari che si riunivano intorno a loro. Tutto questo viene meno quando il trattamento oncologico è finito. In pratica viene detto loro: ‘Ok, abbiamo trattato il tuo cancro, ora vai a vivere la tua vita'”
Alfano ha sostenuto che il modo logico di gestire l’ansia e la depressione nei sopravvissuti al cancro è quello di riconoscere e affrontare il problema durante il trattamento del cancro.
“Abbiamo bisogno di identificare i pazienti che hanno ansia e depressione clinicamente significative durante il loro trattamento oncologico e poi aiutarli ad accedere al trattamento, in modo che non continui nella fase successiva al trattamento del cancro”, ha detto.
Aspettative ingiuste
Anche se non è possibile quantificare con precisione la loro prevalenza, ansia e depressione sembrano essere comuni tra i sopravvissuti al cancro, secondo Errol J. Philip, PhD, direttore del Precision Health California.
“Gli studi suggeriscono che più del 20% dei sopravvissuti hanno sintomi che dovrebbero essere affrontati da un professionista della salute, e molti altri possiedono sintomi subclinici o ansia”, ha detto Philip a Healio. “Mentre tali sintomi, di per sé, sono associati a una sofferenza significativa per i sopravvissuti, possono anche interferire con la capacità di impegnarsi in comportamenti che sappiamo possono migliorare gli esiti della malattia a lungo termine.”
Per esempio, Philip ha detto, i sintomi di depressione e ansia possono compromettere la conformità con il follow-up della malattia e la sorveglianza, compromettere l’impegno nell’esercizio e la pianificazione di una dieta sana, e interferire con la capacità di un sopravvissuto di connettersi con i membri della famiglia e gli amici o cercare aiuto professionale.
“La transizione alla sopravvivenza può essere un periodo impegnativo per i pazienti, spesso caratterizzato da un minor numero di visite mediche e meno supporto diretto dal loro team medico, così come le aspettative proprie e delle loro famiglie che dovrebbero festeggiare o essere sollevati e ora saranno pronti a tornare ai loro ruoli professionali e personali precedenti al cancro”, ha detto Philip. “Queste aspettative possono mettere pressione sui sopravvissuti e talvolta esacerbare i sintomi esistenti di depressione e ansia.”
Anche i clinici possono non comprendere appieno la transizione dal trattamento alla sopravvivenza dalla prospettiva del paziente. Secondo Leslie Blackhall, MD, capo sezione di cure palliative presso l’Università della Virginia, i medici tendono a vedere il trattamento di successo come una vittoria, avendo visto l’alternativa.
“Gli oncologi – e i medici in generale – sanno cosa può accadere se qualcuno non ottiene il loro cancro trattato in tempo,” Blackhall ha detto in un’intervista con Healio. “Quindi, quando vediamo un paziente un mese dopo il trattamento e non hanno alcun segno di tumore, è fantastico. Tuttavia, il paziente è molto diverso da quello che era prima di sottoporsi al trattamento. Li stiamo confrontando con quello che sappiamo essere lo scenario peggiore, e loro si stanno confrontando con quello che erano prima. Quello che è considerato recupero per noi e quello che è considerato recupero per loro sono molto diversi.”
Gaps in care, screening
Anche se alcuni studi hanno suggerito che trattare la depressione può migliorare i risultati del cancro, i dati non sono coerenti su questa correlazione. Uno studio del 2018 su Lancet Psychiatry ha mostrato che il trattamento della depressione non ha avuto un impatto significativo sulla sopravvivenza tra i partecipanti agli studi SMaRT Oncology-2 e 3 (Mulick et al.).
“C’è un paradosso nel fatto che la depressione e altre complicazioni significative per la salute mentale sono associate a peggiori risultati di cancro dopo una diagnosi di cancro, ma gli studi fino ad oggi hanno lottato per dimostrare un beneficio di sopravvivenza quando la depressione viene trattata”, Alex J. Mitchell, MD, dell’University Hospitals of Leicester e dell’Università di Leicester, e autore di un editoriale correlato, ha detto in un’intervista con Healio.
“Una spiegazione plausibile è che i pazienti con depressione, ansia, demenza e schizofrenia ricevono meno qualità di cura del cancro dopo la loro diagnosi, così come meno frequente screening della popolazione per il cancro prima della loro diagnosi. Infatti, entrambi sono stati confermati in un gran numero di studi. Tuttavia, perché esiste un divario nelle cure mediche e nello screening medico in primo luogo?”
Mitchell ha detto che questo divario potrebbe essere attribuibile alla bassa partecipazione quando i pazienti sono chiamati per le procedure o lo screening. Ha sottolineato che sono necessari mezzi più efficaci per raggiungere questi pazienti per garantire un follow-up di qualità e risultati ottimali di cancro.
Mitchell ha aggiunto che la convinzione tra alcuni medici che le persone con problemi di salute mentale non possono essere trattate allo stesso modo può contribuire al divario di cura tra questi pazienti.
“Per esempio, un atteggiamento negativo dei medici generici verso lo screening del cancro nelle persone con malattia mentale è stato segnalato per essere associato con un 20% di probabilità aumentata di pazienti rinunciando a procedure di screening del cancro,” ha detto.
Mitchell ha detto che anche se gli interventi sulla depressione non sono stati trovati per cambiare in modo convincente il corso della sopravvivenza dei pazienti con il cancro, la dimensione del campione degli studi fino ad oggi è stata troppo bassa e i trattamenti troppo brevi per dimostrare definitivamente questo. Ha detto che lo studio di Mulick e colleghi ha mostrato un piccolo effetto (una diminuzione del 7% del rischio di morte per ogni punto su un punteggio di depressione), ma questo non era statisticamente significativo.
Inoltre, gli esiti del cancro tra i pazienti depressi sembrano variare in base al tipo di cancro e la posizione, così come le caratteristiche del paziente e il tipo di trattamento di depressione offerto, Mitchell ha detto.
“Shoval e colleghi hanno recentemente trovato una mortalità più bassa dopo il cancro, ma solo in quelli con buona vs. scarsa aderenza ai loro farmaci”, ha detto Mitchell. “La depressione ha avuto un effetto peggiore sulla mortalità nei pazienti maschi e nessun effetto. In termini di benessere, il trattamento della depressione ha una grande influenza sulla qualità della vita se è iniziato presto, utilizzando un trattamento basato sull’evidenza che è accettabile per il paziente.”
Mitchell ha detto che solo il 40% dei pazienti con cancro che hanno la depressione accetta offerte di aiuto psicologico. Inoltre, ha detto, alcuni centri di cancro continuano a offrire opzioni di trattamento inadeguate.
“Per esempio, molto semplice IAPT – counseling basato, che è molto popolare nel Regno Unito, non sembra funzionare efficacemente nei pazienti con cancro avanzato in cui è necessario un servizio di psico-oncologia specializzato per abbinare le esigenze del paziente con un’opzione di trattamento appropriato”, ha detto, riferendosi ai risultati di Serfaty e colleghi pubblicati nel British Journal of Psychiatry.
Malgrado la mancanza generale di un’associazione significativa tra depressione ed esiti di cancro, Mitchell ha detto che il trattamento della depressione può avere benefici di sopravvivenza a lungo termine per i sopravvissuti al cancro.
“Il trattamento della depressione potrebbe aiutare la mortalità a lungo termine dopo il cancro, perché più della metà di outlive loro rischio di cancro interamente,” Mitchell ha detto. “Infatti, Ko e colleghi hanno trovato che anche se la depressione stessa influenzato negativamente la mortalità legata al cancro nei primi 5 anni di sopravvivenza, la depressione aveva anche un grande effetto sulle cause di morte non tumorali oltre 5 anni. Pertanto, forse abbiamo bisogno di pensare più a lungo termine con e depressione.”
Vivere con lo stigma
Anche se i sopravvissuti di tutti i tipi di cancro esperienza depressione e ansia, queste condizioni sono particolarmente prevalenti in alcuni tipi di cancro.
“Storicamente, tra tutti hanno avuto i più alti tassi di ansia e sintomi depressivi, con occasionalmente ‘legando’ in questo senso,” Barbara L. Andersen, PhD, professore di psicologia presso la Ohio State University, ha detto in un’intervista con Healio. “Una varietà di dati suggerisce che sono, infatti, il gruppo più psicologicamente compromesso di persone con il cancro.”
Andersen aggiunto anche se il tasso base di suicidio tra i pazienti con cancro è relativamente basso in generale, quelli con cancro ai polmoni hanno dimostrato di avere i più alti tassi di suicidio. Ha discusso le possibili ragioni per i tassi storicamente elevati di sintomi depressivi e di ansia tra i pazienti con cancro ai polmoni.
“Sicuramente è sempre stato attribuito al fatto che la ‘tradizione comune’, spesso vera, era che era una malattia mortale”, ha detto Anderson. “Per il 70% delle persone, era una malattia fatale che progrediva molto rapidamente.”
Inoltre, l’associazione tra il cancro ai polmoni e l’uso di nicotina – che Andersen ha detto è un fattore strumentale in circa il 90% dei casi – può portare questi pazienti a sentirsi responsabili della loro malattia.
“C’è una letteratura più recente sullo stigma del cancro ai polmoni che suggerisce una percezione comune che se il paziente non avesse fumato, non avrebbe avuto il cancro ai polmoni,” Andersen ha detto. “Quindi, c’è quel fattore; i pazienti possono sentirsi responsabili. Tuttavia, è anche importante sapere che il senso di colpa è un sintomo depressivo.”
Quando visto in questo modo, Andersen ha detto, non è sempre chiaro se il senso di colpa è specifico per un’abitudine di fumare o è parte di una costellazione più generalizzata di sintomi depressivi.
“Proprio come una persona depressa potrebbe sentirsi senza speranza e avere un umore cronicamente basso, bassa motivazione, sonno o problemi di appetito, potrebbero sperimentare senso di colpa come un sintomo,” Andersen ha detto. “Potrebbero sentirsi in colpa per come hanno interagito con i loro figli questa mattina o per ogni tipo di cose nella loro vita. Quando diventano depressi, potrebbero provare senso di colpa, e poi l’abitudine al fumo potrebbe diventare il centro di quel senso di colpa.”
I processi infiammatori coinvolti nel cancro ai polmoni possono anche giocare un ruolo nella depressione tra questi pazienti, ha detto Andersen.
“Il cancro ai polmoni è il prodotto di un sistema immunitario disfunzionale, e questo viene con l’infiammazione. Il processo di infiammazione e citochine infiammatorie esiste anche per la depressione. Quindi, può essere che l’infiammazione concomitante sta spingendo la malattia, ma può anche guidare le emozioni.”
Questo solleva la questione se mantenere uno stato infiammatorio a causa della depressione potrebbe eventualmente mettere un paziente con cancro ai polmoni a rischio per un risultato peggiore o recidiva del cancro. Andersen ha detto che la risposta breve a questa domanda è sì e ha discusso uno studio randomizzato che ha condotto nel 2008 tra i pazienti con cancro al seno.
Lo studio ha valutato 227 donne che hanno subito un trattamento chirurgico per il cancro al seno regionale. La metà delle donne ha partecipato a un intervento guidato da uno psicologo, in cui piccoli gruppi hanno discusso strategie per ridurre lo stress, migliorare l’umore, cambiare i comportamenti di salute e rimanere conformi al trattamento del cancro. L’altra metà è stata inserita in un gruppo di sola valutazione.
Andersen e colleghi hanno trovato che dopo 11 anni di follow-up, le donne nel gruppo di intervento avevano un rischio ridotto per la recidiva del cancro al seno (HR = 0,55; P = .034) e per la mortalità del cancro al seno (HR = 0,44; P = .016) rispetto a quelli nel gruppo di sola valutazione.
“Ho potuto vedere l’effetto di sopravvivenza in ,” Andersen detto. “Non posso immaginare quanto sarebbe enorme l’effetto con .”
Andersen ha discusso la paura della recidiva che spesso si verifica tra i sopravvissuti al cancro ai polmoni. Tuttavia, ha aggiunto che, come con il senso di colpa, la paura della ricorrenza può essere parte di un disturbo d’ansia più generalizzato.
“Se hai l’ansia generalizzata, si diventa preoccupato e timoroso di tutti i tipi di cose”, ha detto Andersen. “In tutte le preoccupazioni della vita, naturalmente un sopravvissuto al cancro potrebbe essere preoccupato per la recidiva, ma se diventa debilitante, penso che quello che stai guardando è un disturbo d’ansia generalizzato.”
Rischio di abuso di oppioidi
Anche dopo il trattamento attivo, i sopravvissuti al cancro possono richiedere farmaci per prolungare la sopravvivenza e prevenire la recidiva. Ad esempio, molti sopravvissuti al cancro al seno continuano a prendere trattamenti ormonali, secondo Rajesh Balkrishnan, PhD, professore di scienze della salute pubblica presso la University of Virginia School of Medicine. Questi farmaci, anche se efficaci, possono causare dolorosi effetti avversi muscolo-scheletrici. In alcuni casi, un breve corso di farmaci oppioidi può essere prescritto per questi sintomi.
Balkrishnan e colleghi hanno condotto uno studio sull’uso di farmaci oppioidi tra sopravvissuti al cancro al seno.
“Nel nostro studio, abbiamo scoperto che le donne che erano depresse o ansiose erano meno propense a smettere questi farmaci, e più propense a continuare a riempire le loro prescrizioni di oppioidi”, ha detto Balkrishnan a Healio. “Questo era particolarmente vero per le donne che vivevano nelle zone rurali degli Stati Uniti”.
Balkrishnan ha detto che devono essere stabilite linee guida specifiche di de-escalation per controllare l’uso di oppioidi. Ha anche chiesto un controllo più attento delle pratiche di prescrizione potenzialmente irresponsabili intorno a questi farmaci.
“E’ sorprendente, ma ci sono aree di questo paese, specialmente nell’Appalachia rurale, dove i pazienti devono guidare per diverse miglia per raggiungere un medico di base, ma hanno una ‘clinica del dolore’ nella loro città”, ha detto. “Penso che abbiamo bisogno di monitorare da vicino i medici che potrebbero essere overprescrivere questi farmaci.”
Un ‘campanello d’allarme politico’
Il miglior approccio per trattare la depressione o l’ansia in un sopravvissuto al cancro generalmente dipende dalle esigenze e preferenze del paziente. Tuttavia, molti medici concordano che la terapia cognitivo-comportamentale (CBT), farmaci o una combinazione dei due può essere efficace.
“La consulenza, in particolare CBT, possiede una forte base e prove nel trattamento della depressione e dell’ansia”, ha detto Philip. “La disponibilità limitata e l’accessibilità economica dei servizi di consulenza individuale ha spinto l’innovazione nel campo delle cure di supporto, con lo sviluppo di interventi online o basati su app, libri autoguidati e cure psicologiche di gruppo, che possono essere tutti efficaci nell’affrontare i sintomi della depressione o dell’ansia.”
Alfano ha detto che l’American Psychosocial Oncology Society (APOS) ha creato un registro crescente di fornitori di salute mentale specializzati in oncologia. Ha detto che questi fornitori sono addestrati per offrire cure di salute mentale agli individui in qualsiasi punto del viaggio del cancro.
“Che sia durante il trattamento oncologico o in qualsiasi momento dopo il trattamento, non importa”, ha detto Alfano. “Questo è un registro di fornitori che capiscono i problemi di salute mentale, sia che si tratti di ansia, depressione o anche cognizione.”
Il costo di CBT o altri trattamenti è un ostacolo significativo per la cura della salute mentale di qualità per i sopravvissuti al cancro. Alfano ha detto che la questione del costo è un problema molto più grande di quanto la comunità oncologica e il pubblico potrebbe realizzare.
“Così molti dei nostri pazienti hanno avuto problemi a pagare le bollette per le cure del cancro; l’ultima cosa che possono permettersi di fare è pagare in più per la salute mentale”, ha detto Alfano. “Hanno superato il cancro, ma ora stanno ancora soffrendo, perché non siamo in grado di offrire loro le cure di salute mentale di cui hanno bisogno. È disgustoso; è immorale.”
Alfano ha sottolineato la necessità di una “chiamata di sveglia politica” per migliorare il rimborso assicurativo per i servizi di salute mentale per i sopravvissuti al cancro. Ha anche notato che consentire ai professionisti della salute mentale di fornire servizi di telemedicina attraverso le linee di stato potrebbe migliorare sostanzialmente l’accesso alle cure, in particolare per i pazienti negli stati in cui questi fornitori sono a corto di risorse.
“Diciamo che c’è un paziente diagnosticato in Montana. Non ci sono clinici di salute mentale in Montana che possano aiutarlo”, ha detto Alfano. “Perché quel clinico in California, tramite la telemedicina, non può aiutare a trattare quel paziente in Montana?”
Alfano ha discusso l’opportunità unica presentata dalla pandemia di COVID-19, che ha causato alcuni stati a sollevare le restrizioni sulla telemedicina attraverso i confini dello stato. Ha detto che piuttosto che vedere questa espansione della telemedicina come una misura di emergenza temporanea, i medici dovrebbero vederla come l’inizio di un cambiamento permanente e positivo.
“Siamo seduti in questo luogo critico dove, a causa di COVID, alcune di queste restrizioni, come permettere la telemedicina nella salute mentale e permettere ai medici di praticare oltre i confini dello stato, sono state rimosse”, ha detto Alfano. “Abbiamo bisogno di mantenerle. Perché dovremmo voler tornare al modo in cui le cose erano, dove limitavamo l’accesso dei pazienti? Perché dovremmo voler tornare indietro?”
Alfano ha detto che per gli oncologi, i fornitori di cure primarie o altri medici che seguono i sopravvissuti al cancro, parlare con questi pazienti regolarmente dei loro sintomi di salute mentale è il modo migliore per mantenere questi sintomi sotto controllo.
“La linea guida APOS e National Comprehensive Cancer Network chiede ai medici di utilizzare regolarmente un questionario di ansia e depressione per chiedere ai pazienti i loro sintomi di ansia e depressione”, ha detto. “L’obiettivo è di raccoglierli in modo da sapere che si stanno sviluppando, e poi assicurarsi di dare al paziente un riferimento che sia fattibile. Se riferisci un paziente a un farmaco o a un terapeuta che non può permettersi, non li hai davvero aiutati.”
L’esercizio fisico è un altro intervento efficace che quasi tutti i sopravvissuti al cancro possono accedere, ha detto Alfano.
“Uno dei migliori ‘farmaci’, se volete, per la fatica, l’ansia e la depressione è l’esercizio”, ha detto. “Quindi, penso a un approccio su tre fronti: farmaci, terapia ed esercizio”.
Blackhall ha detto che la compassione e l’empatia per i sopravvissuti al cancro sono essenziali. Questo significa capire che questi sopravvissuti possono continuare a far fronte a sintomi come affaticamento, depressione, ansia e altro per anni dopo il trattamento.
“Penso che il crollo emotivo che viene con la transizione alla sopravvivenza può durare più a lungo quando le persone hanno senso di colpa su di esso,” ha detto. “Le persone cercano di fare tutto quello che facevano prima, e quando non ci riescono, si sentono in colpa. Poi si sentono in colpa per il senso di colpa. Non è utile.”
Blackhall ha detto che in alcuni casi, la depressione e l’ansia tra i sopravvissuti al cancro possono alla fine aprire le porte al trattamento e una vita migliore di quella che avevano prima.
“Una delle cose che trovo soddisfacenti nella mia clinica è che ci sono persone che hanno avuto la depressione o l’ansia grave e generalizzata per tutta la vita e non sono stati trattati per questo fino a quando hanno avuto il cancro. Poi sono entrati in contatto con persone che erano disposte a trattarli”, ha detto Blackhall. “È una cosa che trasforma la vita. Penso che queste persone possano aver avuto questa tendenza, e lo stress del trattamento del cancro li ha fatti cadere. Vederli migliorare è incredibilmente gratificante”.
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Per maggiori informazioni:
Catherine Alfano, PhD, può essere raggiunta a [email protected].
Barbara L. Andersen, PhD, può essere raggiunta a [email protected].
Rajesh Balkrishnan, PhD, può essere raggiunto a [email protected].
Leslie Blackhall, MD, può essere raggiunto a [email protected].
Alex J. Mitchell, MD, MSc, MRCPsych, MBBS, può essere raggiunto a [email protected].
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