Il capitolo finale (per ora, almeno) della grande controversia sulla succinilcolina è stato scritto ed è riportato qui. Un “avvertimento” sulla possibile risposta alla succinilcolina sostituirà la dichiarazione di controindicazione che ha scatenato la controversia. La recente ampia discussione sull’uso elettivo della succinilcolina nella popolazione pediatrica è stata oggetto di un dibattito e di un editoriale nel numero della primavera 1994 della Newsletter dell’APSF.(1,2) Il numero dell’autunno 1994 di questa pubblicazione riportava una cronologia degli eventi che hanno portato alla revisione del foglietto illustrativo della succinilcolina e al successivo riesame di tale revisione. (3) In quello stesso numero è apparso un editoriale che affronta il processo di educazione ai farmaci. (4)
Burroughs Wellcome (il produttore di Anectine) ha scelto di seguire le raccomandazioni dell’Anesthetic and Life Support Drug Advisory Committee (ALSAC). Questo comitato ha raccomandato che la dichiarazione precedentemente emessa di controindicazione della succinilcolina nei bambini e negli adolescenti sia annullata e sostituita da un avvertimento. A partire dal novembre 1994, il foglietto illustrativo Burroughs Wellcome per la succinilcolina di marca Anectine è stato rivisto per contenere un avvertimento “a scatola chiusa”. Questa avvertenza si trova all’inizio dell’inserto (vedi box WARNING sotto).
La sostituzione di questa avvertenza ha realizzato diversi obiettivi raccomandati dal comitato ALSAC. La controindicazione è stata declassata a un’avvertenza (forte). La popolazione a maggior rischio è stata definita più accuratamente, ad esempio, i bambini sotto gli otto anni, in particolare i maschi. La cosa più importante è che è stato fornito materiale educativo sulla necessità di un rapido riconoscimento e di un adeguato trattamento nel caso in cui si verifichi una risposta ipercalemica. Il foglietto illustrativo affronta anche questi problemi nella sezione “Precauzioni” e nella sezione “Dosaggio e amministrazione”.
Questo foglietto illustrativo recentemente rivisto era in vigore dal novembre 1994. Prima che questo numero della Newsletter APSF raggiunga i lettori, gli anestesisti dovrebbero aver ricevuto le lettere “Dear Doctor” e il nuovo foglietto illustrativo da Burroughs Wellcome. È probabile che altri produttori seguiranno l’esempio.
Ci saranno senza dubbio anestesisti e infermieri anestesisti che ritengono che l’avvertimento e l’inserto rivisti siano “troppo forti”. Ci saranno anche medici e CRNA che credono che non sia “abbastanza forte”. Tutti gli interessati dovrebbero stare tranquilli che questo documento è il risultato di un processo lungo e arduo che si è verificato attraverso i migliori sforzi della comunità di anestesia, la FDA, il comitato ALSAC e i produttori di succinilcolina. Il processo è stato educativo per tutti i professionisti dell’anestesia.
Il dottor Morell della Bowman-Gray School of Medicine di Winston-Salem NC è membro del comitato di redazione della newsletter APSF.
1. Morell RC, Berman JM (Pro); Woelfel SK (Contro). In My Opinion: un dibattito: la succinilcolina è sicura per i bambini. Anesthesia Patient Safety Foundation Newsletter 1994; 9(l):1,3-5.
2. Eichhorn JH. Editoriale: Stiamo diventando troppo paura delle complicazioni? Anesthesia Patient Safety Foundation Newsletter 1994,9(l):2-3.
3. Morell RC. Gruppo FDA sollecita Sux Label Wording ridotto a ‘Warning’. Anesthesia Patient Safety Foundation Newsletter 1994; 9(3): 25,27-28.
4. Miller ED. Editoriale: Sux dibattito mostra processo di educazione ai farmaci. Anesthesia Patient Safety Foundation Newsletter 1994; 9(3)26.
5. Inserto informativo. Anectine (cloruro di succinilcolina) iniezione, USP. Burroughs Wellcome Company, novembre 1994.
AVVERTENZA: Rischio di arresto cardiaco da rabdomiolisi ipercalemica
Ci sono state rare segnalazioni di rabdomiolisi acuta con iperkaliemia seguita da disritmie ventricolari, arresto cardiaco e morte dopo la somministrazione di succinilcolina a bambini apparentemente sani che sono stati successivamente trovati per avere miopatia muscolo scheletrica non diagnosticata, più spesso distrofia muscolare di Duchenne.
Questa sindrome si presenta spesso come picco di onde T e improvviso arresto cardiaco entro pochi minuti dopo la somministrazione del farmaco in bambini sani apparentemente (di solito, ma non esclusivamente, maschi e più frequentemente 8 anni di età o più giovane). Ci sono stati anche rapporti in adolescenti.
Quindi, quando un neonato o un bambino dall’aspetto sano sviluppa un arresto cardiaco subito dopo la somministrazione di succinilcolina, non ritenuto dovuto a ventilazione inadeguata, ossigenazione o sovradosaggio anestetico, dovrebbe essere istituito un trattamento immediato per l’iperkaliemia. Questo dovrebbe includere la somministrazione di calcio, bicarbonato e glucosio per via endovenosa con insulina, con iperventilazione. A causa dell’insorgenza improvvisa di questa sindrome, è probabile che le misure rianimatorie di routine non abbiano successo. Tuttavia, sforzi rianimatori straordinari e prolungati hanno portato a una rianimazione di successo in alcuni casi segnalati. Inoltre, in presenza di segni di ipertermia maligna, il trattamento appropriato dovrebbe essere istituito contemporaneamente.
Poiché non ci possono essere segni o sintomi per avvisare il medico di quali pazienti sono a rischio, si raccomanda che l’uso di succinilcolina nei bambini dovrebbe essere riservato per l’intubazione di emergenza o casi in cui è necessario l’immediato fissaggio delle vie aeree, ad es, laringospasmo, vie aeree difficili, stomaco pieno, o per uso intramuscolare quando una vena adatta è inaccessibile (vedi PRECAUZIONI: USO PEDIATRICO e DOSAGGIO E AMMINISTRAZIONE).”
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