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Una nuova linea guida clinica dell’American Gastroenterological Association fornisce raccomandazioni aggiornate per le prime decisioni di trattamento nella pancreatite acuta.

Al fine di promuovere pratiche coerenti e cure di qualità, la nuova linea guida si concentra sulle decisioni cliniche prese entro le prime 48-72 ore dal ricovero in ospedale per pancreatite acuta, che possono “alterare il corso della malattia e la durata del ricovero”. Include raccomandazioni su rianimazione fluida mirata, alimentazione orale precoce, nutrizione enterale vs. parenterale, uso profilattico di routine di antibiotici e colangiopancreatografia retrograda endoscopica di routine (ERCP).

Secondo il comitato della linea guida, la pancreatite acuta è una delle principali cause gastrointestinali di ricovero in ospedale. Più di 275.000 pazienti sono ricoverati ogni anno e costano più di 2,6 miliardi di dollari negli Stati Uniti, e l’evidenza suggerisce che l’incidenza è in aumento.

La linea guida ha emesso quattro raccomandazioni “forti” basate su prove di qualità moderata, tra cui:

• L’alimentazione orale dovrebbe essere data entro 24 ore come tollerato piuttosto che seguire la pratica del “niente per bocca” o zero per os (NPO);

• La nutrizione enterale piuttosto che parenterale dovrebbe essere usata nei pazienti che non sono in grado di alimentarsi per via orale;

• La colecistectomia dovrebbe essere eseguita al momento dell’ammissione iniziale nei pazienti con pancreatite biliare acuta, piuttosto che dopo la loro dimissione; e

• Un breve intervento sull’alcol dovrebbe essere eseguito durante l’ammissione nei pazienti con pancreatite acuta indotta da alcol.

“Ho il sospetto che le raccomandazioni che otterranno la maggiore attenzione sono quelle che riguardano la nutrizione, in particolare la raccomandazione di avviare l’assunzione precoce di PO”, co-autore della linea guida Seth D. Crockett, MD, MPH, assistente professore di gastroenterologia ed epatologia presso l’Università del North Carolina, ha detto Healio Gastroenterology and Liver Disease. “Questo va in contrasto con quello che molti di noi hanno imparato a scuola di medicina e residenza sulla strategia ‘NPO e riposo intestinale’ per i pazienti con . Un altro che può generare discussioni è la raccomandazione di eseguire una colecistectomia in pazienti con pancreatite da calcoli biliari durante l’ammissione dell’indice, contro un successivo intervento chirurgico ambulatoriale. Ci sono buone prove che questo migliora i risultati ed è altrettanto sicuro per i pazienti, ma spesso non viene fatto.”

Altre raccomandazioni “condizionali” basate su prove di qualità inferiore includono:

• Dovrebbe essere usata una terapia guidata dagli obiettivi per la gestione dei fluidi; mentre il comitato non ha offerto una raccomandazione sull’uso della soluzione salina normale o del lattato di ringer, ha suggerito di non usare fluidi a base di amido idrossietilico (HES);

• Gli antibiotici profilattici non dovrebbero essere usati in pazienti con pancreatite acuta grave o necrotizzante;

• L’uso routinario della ERCP urgente non dovrebbe essere usato in pazienti con pancreatite biliare acuta senza colangite di accompagnamento; e

• La via nasogastrica o nasoenterale dovrebbe essere usata per l’alimentazione con tubo enterale se richiesta da pazienti con pancreatite acuta grave o necrotizzante.

La raccomandazione riguardante i tubi nasogastrici vs. nasoduodenale o nasojejunal “può sorprendere alcune persone”, ha detto Crockett. “Alcuni considerano un dogma che i tubi di alimentazione enterale devono estendersi oltre l’ampolla in , ma ci sono poche prove che questo effettivamente influenza i risultati importanti del paziente.”

Il comitato delle linee guida ha concluso che “le prove attuali supportano il beneficio della rianimazione fluida mirata, l’alimentazione orale precoce e la nutrizione enterale piuttosto che parenterale, in tutti i pazienti con . I nostri profili di evidenza supportano anche il beneficio della colecistectomia nello stesso ricovero per i pazienti con pancreatite biliare e un breve intervento per l’alcol per i pazienti con pancreatite indotta dall’alcol. Al contrario, le prove attuali non supportano un beneficio per l’uso di routine di antibiotici profilattici in gravi previsti o ERCP di routine in pazienti con senza colangite di accompagnamento.

Il comitato ha notato che le lacune di ricerca che richiedono ulteriori studi includono la pratica ottimale di fluidoterapia nella pancreatite acuta, i benefici quantificati e i danni della terapia diretta all’obiettivo vs. altri approcci, i benefici della terapia di Ringer e di altri approcci, i benefici di Ringer e di altri approcci. altri approcci, i benefici della soluzione di lattato di Ringer rispetto alla soluzione salina normale, la stratificazione del rischio, la profilassi antibiotica nei sottogruppi di pazienti, la tempistica della ERCP in alcuni pazienti e l’impatto della cessazione dell’alcool e del tabacco.

La linea guida è accompagnata da una revisione tecnica che delinea le prove a sostegno delle raccomandazioni del comitato. – di Adam Leitenberger

Discrezioni: Gli autori non riportano alcuna divulgazione finanziaria rilevante.

Nota del redattore: Questo articolo è stato aggiornato il 16 febbraio con ulteriori informazioni da un coautore della linea guida.