Introduzione

Il caruncolo lacrimale si trova nel cantus interno dell’occhio e il suo epitelio non cheratinizzato assomiglia all’epitelio congiuntivale. Contiene follicoli piliferi, ghiandole sebacee, ghiandole sudoripare e altri tessuti presenti nella pelle, nonché ghiandole lacrimali accessorie.1 Pertanto, qualsiasi tumore che può sorgere nella pelle, nella congiuntiva e nella ghiandola lacrimale può potenzialmente svilupparsi nel caruncolo lacrimale. Rimane controverso se i tumori che insorgono a livello del caruncolo lacrimale debbano essere classificati come tumori palpebrali o tumori congiuntivali, ma queste lesioni sono generalmente classificate in base al tessuto di origine se viene eseguito l’esame istopatologico.

I tumori congiuntivali sono relativamente poco comuni.2 In particolare, i tumori congiuntivali che insorgono a livello del caruncolo lacrimale sono rari e sono stati generalmente riportati come costituenti solo il 4%-5% di tutti i tumori congiuntivali.3-5 Nei rapporti precedenti, i tumori nevoidali e papillomatosi rappresentano la maggior parte di queste lesioni.2-6 D’altra parte, i tumori del caruncolo lacrimale classificati come tumori palpebrali includono neoplasie benigne come l’iperplasia della ghiandola sebacea, il tumore cistico e il nevo, nonché neoplasie maligne come il carcinoma della ghiandola sebacea. Di conseguenza, un’attenta differenziazione tra tumori benigni e maligni che insorgono in questa sede è molto importante.5-7 Secondo il nostro studio precedente, 102 dei 118 tumori palpebrali (86,4%) erano benigni e solo 16 tumori (13,6%) erano maligni.8 Inoltre, solo quattro tumori (3,4%) sono stati trovati al canthus interno dell’occhio, tutti benigni, compresi due nevi e due cisti epidermiche. Questi rapporti suggeriscono che i tumori originati dalle ghiandole sebacee sono molto rari.

Qui, riportiamo un paziente che è stato sottoposto a resezione curativa di iperplasia delle ghiandole sebacee al caruncolo lacrimale che era associato a una componente papillomatosa in cui è stato rilevato il papillomavirus umano (HPV).

Il comitato di revisione istituzionale dell’ospedale Juntendo University Shizuoka ha approvato completamente il nostro studio. Il numero di approvazione era RIN-568. Gli autori hanno anche ottenuto un modulo di consenso informato scritto dal paziente per essere coinvolto nel caso di studio seguendo le “Linee guida etiche per la ricerca medica e sanitaria che coinvolge soggetti umani” stabilite dal Ministero dell’Istruzione, della Cultura, dello Sport, della Scienza e della Tecnologia e dal Ministero della Salute, del Lavoro e del Welfare.14 Sono stati seguiti i principi della Dichiarazione di Helsinki ed è stato ottenuto il consenso informato scritto dal paziente prima dell’intervento chirurgico.

Presentazione del caso

Un uomo di 75 anni ha visitato un oftalmologo locale a causa del disagio e della sensazione di un corpo estraneo a causa di una massa sul canthus interno del suo occhio sinistro. Aveva notato per la prima volta la massa circa 10 anni fa, e recentemente si era ingrandita. È stato indirizzato al dipartimento di oftalmologia dell’ospedale Juntendo University Shizuoka per un esame dettagliato e un trattamento. La sua storia medica passata comprendeva l’ipertensione e l’iperplasia prostatica, mentre la storia familiare non aveva contribuito. Alla prima visita, la visione corretta era di 1,2 in entrambi gli occhi usando una tabella di Snellen. Non c’erano anomalie significative della posizione degli occhi o dei movimenti oculari. La microscopia con lampada a fessura ha rivelato un tumore al caruncolo lacrimale dell’occhio sinistro. La massa misurava ~2×2.5 mm. La sua base aveva una superficie liscia ed era biancastra con capillari dilatati (Figura 1A). Questi risultati erano suggestivi di un caruncolo lacrimale allargato. Tuttavia, la porzione apicale del tumore mostrava una lieve iperemia e aveva un aspetto simile a un papilloma. Dopo aver invertito la porzione sporgente del tumore, che sembrava crescere dalla fessura palpebrale, con un tampone di cotone, una “struttura simile ad un ombelico” è stata osservata vicino al centro della lesione (Figura 1B). Inoltre, sono state rilevate cataratte precoci in entrambi gli occhi, ma non c’erano cambiamenti significativi del fondo e la pressione intraoculare era normale.

Figura 1 Aspetto clinico del tumore del caruncolo lacrimale alla prima visita. Note: (A) Esterno del tumore. La superficie appariva liscia ed era biancastra con capillari dilatati. Inoltre, la porzione apicale del tumore aveva un aspetto simile al papilloma con lieve iperemia (*). (B) Lato posteriore del tumore. La “struttura simile all’ombelico” è stata osservata vicino al centro della lesione nella parte posteriore (freccia).

In base a questi risultati, si sospettava un tumore benigno del canthus interno, come un’iperplasia delle ghiandole sebacee. Per alleviare i sintomi del paziente, la resezione completa di questa lesione è stata eseguita 2 settimane dopo la prima visita. L’intervento è stato eseguito sotto instillazione topica di soluzione oftalmica allo 0,4% di ossibuprocaina cloridrato (Benoxi®l; Santen pharmaceutical Co. Ltd, Osaka, Giappone) e anestesia locale mediante iniezione di lidocaina all’1% (Xylocaine®; Aspen Japan, Tokyo, Giappone) nella congiuntiva bulbare lungo la circonferenza della lesione. Il tumore è sorto dal tessuto congiuntivale in corrispondenza del caruncolo lacrimale, ma non ha coinvolto la palpebra o il punctum. La resezione completa del tumore, compresa una regione che sembrava contenere le ghiandole sebacee del caruncolo lacrimale, ha portato alla rimozione non solo delle ghiandole sebacee biancastre ma anche del caruncolo stesso. Il difetto è stato chiuso con una singola sutura attraverso l’epitelio congiuntivale bulbare usando un filo Polysorb™ 8-0 (Covidien, NY, USA). Non c’erano aderenze tra il tumore e i tessuti circostanti. I sintomi del paziente, compresa la sensazione di corpo estraneo e il disagio oculare, sono gradualmente diminuiti dopo l’intervento chirurgico.

Risultati istopatologici

Il tumore resecato è stato sottoposto ad esame istopatologico dopo colorazione con H&E (Figura 2). Alla base del tumore è stata osservata un’iperplasia delle ghiandole sebacee che coinvolgeva gli adipociti e una moderata infiltrazione di cellule infiammatorie. La porzione apicale del tumore assomigliava a un papilloma congiuntivale e la proliferazione papillare dell’epitelio era vista, sebbene la sua superficie fosse liscia. Il parenchima tumorale consisteva in una massa peduncolata formata da tessuto connettivo fibroso altamente vascolare, e il confine tra la lesione e l’epitelio era chiaro.

Figura 2 Risultati istopatologici alla colorazione con H&E. Note: (A) Aspetto delle regioni del papilloma e dell’iperplasia delle ghiandole sebacee. La porzione apicale del tumore assomigliava ad un papilloma congiuntivale e la proliferazione papillare dell’epitelio era visibile (*). Alla base del tumore è stata osservata un’iperplasia delle ghiandole sebacee. Bar=1 mm. (B) Immagine ad alto ingrandimento della regione dell’iperplasia delle ghiandole sebacee. L’iperplasia della ghiandola sebacea è stata osservata coinvolgendo gli adipociti con una moderata infiltrazione di cellule infiammatorie (☆). Bar=400 µm.

Analisi dell’HPV nella componente papillomatosa

Al fine di indagare una possibile infezione da HPV, abbiamo impiegato la procedura di genotipizzazione che permette la rilevazione simultanea di 16 tipi di HPV genitali ad alto e basso rischio mediante PCR multiplex in una singola provetta di reazione analizzata da GeneticLab Co. (Sapporo, Giappone). La porzione apicale del tumore con caratteristiche simili al papilloma è stata sottoposta a ibridazione in situ utilizzando una sonda HPV DNA.9 Il test ha preso di mira i tipi di HPV -6, -11, -16, -18, -30, -31, -33, -35, -39, -45, -51, -52, -56, -58, -59, e -66, tra i quali è stato rilevato solo l’HPV-51 (Figura 3).

Figura 3 Risultato dell’ibridazione in situ per positività HPV. Note: HPV-51 è stato rilevato nella porzione apicale (triangolo). IS: Aminolevulinate deltasynthase 1 è stato amplificato per la multiplex PCR. ES per la multiplex PCR: Frammenti di DNA derivati da Brevundimonas diminuta clonati nel plasmide pCRII-TOPO (Invitrogen Corporation, Carlsbad, CA, USA) sono stati aggiunti alle miscele PCR insieme a primer esterni specifici per il plasmide. HPV-35 era trascurabile (*). Abbreviazioni: ES, standard esterno positivo; HPV, papillomavirus umano; IS, standard interno positivo..

Corso clinico

Non vi è stata alcuna recidiva del tumore fino a 2.5 anni dopo l’intervento (Figura 4).

Figura 4 Aspetto clinico dopo la resezione del tumore. Note: Non c’è stata nessuna recidiva del tumore fino a 3 anni dopo l’intervento.

Il consenso informato scritto è stato ottenuto dal paziente per la pubblicazione dei dettagli del caso e delle immagini.

Discussione

Il ruolo del caruncolo lacrimale non è completamente compreso. Poiché contiene abbondanti ghiandole sebacee e ha follicoli piliferi, sia una funzione secretoria che la rimozione di sostanze estranee dall’occhio sono state suggerite come possibili ruoli. Nell’uomo, la piega semilunare della congiuntiva bulbare è più vicina al bulbo oculare rispetto al caruncolo lacrimale. È stato suggerito che la piega semilunare sia l’organo umano vestigiale corrispondente alla membrana nittitante. La maggior parte dei primati ha una piega semilunare, mentre molte altre specie animali hanno una membrana nittitante al canto interno dell’occhio. La membrana nittitante è talvolta indicata come la terza palpebra, ed è presumibilmente responsabile della protezione della superficie del bulbo oculare e dell’eliminazione delle sostanze estranee. Tra i mammiferi, i roditori e i carnivori hanno una ghiandola di Harderian, che è una ghiandola sebacea situata nell’orbita dietro la membrana nittitante, ma questa ghiandola esiste solo in alcuni primati.10 La ghiandola di Harderian è l’unica ghiandola che secerne lipidi tramite esocitosi. Le sue funzioni presumibilmente variano tra i mammiferi, ad esempio, proteggendo la superficie dell’occhio nei mammiferi acquatici o agendo come ghiandola sebacea o ghiandola attrattiva nei roditori e nei lagomorfi.11 Alcuni autori hanno suggerito che il caruncolo lacrimale sia il residuo umano della ghiandola Harderiana, sulla base di considerazioni sia anatomiche che istologiche.

Il caruncolo lacrimale è stato suggerito per mostrare caratteristiche sia della membrana mucosa che della pelle, e contiene ghiandole sebacee e ghiandole lacrimali accessorie. Come per i tumori altrove, è molto importante distinguere tra tumori benigni e maligni del caruncolo lacrimale a causa della differenza nella prognosi. L’adenocarcinoma è il tumore maligno più comune del caruncolo lacrimale. Macroscopicamente, l’adenocarcinoma ha una superficie irregolare e un aspetto chiazzato con un colore da giallo a bianco-giallastro. Il tumore del presente paziente aveva le seguenti caratteristiche macroscopiche: 1) origine dal caruncolo lacrimale, 2) superficie biancastra liscia con un disegno striato, e 3) una “struttura simile ad un ombelico” che era probabilmente un condotto della ghiandola sebacea.6,12 Questi risultati erano tutte caratteristiche dell’iperplasia della ghiandola sebacea. In particolare, un attento esame della parte posteriore del tumore ha portato all’individuazione della struttura simile a un ombelico, che ha contribuito a escludere la possibilità di una neoplasia che avrebbe interrotto tali strutture e ha fortemente suggerito una diagnosi di iperplasia delle ghiandole sebacee. Infatti, il successivo esame istopatologico ha rivelato un’iperplasia delle ghiandole sebacee con adipociti e infiltrazione di cellule infiammatorie, confermando la diagnosi di iperplasia delle ghiandole sebacee. Un adenocarcinoma avrebbe mostrato allargamento nucleare, vacuoli di grasso voluminosi e dedifferenziazione, a differenza dei presenti risultati.

È anche importante valutare le caratteristiche di un tumore quando viene afferrato con le pinze durante l’intervento. Se la lesione è un adenocarcinoma, sarà emorragica, e il prolasso dei piccoli tumori granulari è comunemente osservato. Al contrario, il presente tumore era solido e poteva essere afferrato facilmente anche con un forcipe senza denti. Tali risultati sono caratteristiche dei tumori benigni, specialmente dell’iperplasia delle ghiandole sebacee. In breve, tutti i risultati nel presente caso erano coerenti con un tumore benigno, compreso l’aspetto macroscopico preoperatorio, le caratteristiche istopatologiche e i risultati operativi.

Secondo Luthra et al,6 il nevo è il tumore più comune del caruncolo lacrimale, seguito da papilloma e iperplasia della ghiandola sebacea. Nel presente paziente con iperplasia della ghiandola sebacea, la porzione apicale del tumore aveva l’aspetto macroscopico di un papilloma, e l’HPV-51 è stato rilevato mediante ibridazione in situ. I papillomi congiuntivali sono generalmente noti per essere correlati a HPV-6, -11, -16 e -18.11 Tuttavia, Galor et al13 hanno recentemente rilevato HPV-51 in 2 dei 27 papillomi congiuntivali, suggerendo che anche questo sottotipo causa tali papillomi. Sulla base di questi rapporti, sembra che la componente papillomatosa della lesione del nostro paziente possa essere stata causata dall’infezione da HPV-51, ma il coinvolgimento di HPV-51 nello sviluppo dell’iperplasia delle ghiandole sebacee non è chiaro. Non ci sono stati rapporti precedenti di iperplasia delle ghiandole sebacee combinata con un papilloma, e questo è il primo caso riportato. L’associazione tra le due lesioni e la loro influenza reciproca è sconosciuta. Il papilloma a cellule squamose è un tumore epiteliale squamoso benigno, originato da epiteli situati nel fornice inferiore, nel limbus, nel caruncolo e nelle regioni palpebrali. Il papilloma è uno dei tumori benigni più comuni nelle lesioni caruncolari, ed esiste una forte associazione tra HPV. D’altra parte, l’iperplasia delle ghiandole sebacee è caratterizzata da lobuli iperplastici con un singolo condotto circondato da cellule normali. Una storia familiare è stata talvolta riportata,7 ma nessuna relazione con infezioni da HPV. Poiché l’origine di questi due tumori era diversa in generale, sembrava essere una coincidenza nel presente caso.

Non è inoltre chiaro se si sia sviluppata prima l’iperplasia sebacea o il papilloma. Nessuna anomalia è stata osservata nell’altro occhio, e nessuno di questi tumori è stato rilevato altrove. Attualmente, non c’è stata alcuna recidiva dopo il follow-up postoperatorio per 3 anni, ma abbiamo intenzione di continuare a monitorare il paziente a lungo termine. Anche se il caruncolo lacrimale manca dopo la resezione del tumore, il paziente non ha sviluppato alcuna anomalia come lacrimazione eccessiva o occhi secchi, e il risultato è soddisfacente.

Conclusione

Questo potrebbe essere il primo rapporto di coincidenza di iperplasia delle ghiandole sebacee e papilloma. HPV-51 è stato rilevato nella porzione apicale tramite ibridazione in situ, anche se l’associazione tra queste due lesioni non era chiara.

Discrezione

Gli autori non riportano conflitti di interesse in questo lavoro.

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