Discussione

Anche se i fibromi sottomucosi sono meno frequenti, sono più probabilmente sintomatici. Possono essere associati a menorragia, infertilità e dismenorrea. Ci sono diverse spiegazioni fisiopatologiche per la menorragia indotta dal mioma. Queste possono includere la compressione meccanica delle vene, l’interferenza con la contrazione uterina e l’espressione di fattori di crescita vasoattivi (8-10). Si pensa anche che la deregolazione dei fattori di crescita vasoattivi promuova la vasodilatazione. Quando le venule ingorgate vengono interrotte al momento del distacco mestruale, il sanguinamento dalle venule marcatamente dilatate travolge i meccanismi emostatici abituali (11).

Nel presente studio, durante il periodo di follow-up il sanguinamento è stato controllato nel 75% delle pazienti con menorragia, confermando i risultati soddisfacenti ottenuti da altri chirurghi (12-14). L’isterectomia è stata eseguita nel 25% delle pazienti. Loffer ha riportato i risultati a lungo termine di donne sottoposte a miomectomia isteroscopica con concomitante ablazione endometriale e senza ablazione endometriale (14). Il nostro studio comprendeva pazienti con menorragia, tutte sottoposte a miomectomia isteroscopica senza ablazione endometriale. Loffer ha riportato un tasso di isterectomia del 22,1% tra le donne sottoposte a miomectomia isteroscopica senza ablazione endometriale (14)

Questo tasso è correlato al tasso di isterectomia nel presente studio (25%). In un altro studio retrospettivo, su 27 donne che avevano menorragia, si è verificato un miglioramento nel 62% dei casi (14). Nel presente studio abbiamo trovato che le dimensioni del mioma, la localizzazione e il tipo non hanno influenzato il tasso di miglioramento nelle pazienti con menorragia. In uno studio retrospettivo, disegnato da Vercellini et al con un tasso complessivo cumulativo di menorragia a 3 anni è stato riportato il 30% (15). Nel presente studio, dopo un periodo medio postoperatorio di 23±10 mesi, il tasso di recidiva era del 25%. Vercellini et al hanno riferito che i tassi di recidiva e di miglioramento non erano significativamente influenzati dal tipo di mioma. I nostri dati retrospettivi supportano questa relazione. Al meglio delle nostre conoscenze, non esistono dati riguardanti l’esito mestruale dopo la miomectomia isteroscopica in base alla localizzazione e alle dimensioni del mioma.

Le donne con fibromi distorsivi della cavità che si sottopongono a miomectomia hanno maggiori probabilità di concepire una gravidanza. Inoltre, studi osservazionali hanno riportato che la presenza di leiomiomi intracavitari diminuisce i tassi di gravidanza nelle donne sottoposte a fecondazione in vitro. Pertanto, molte unità di FIV consigliano alle donne con queste lesioni di sottoporsi alla miomectomia. Studi retrospettivi e casi di controllo hanno dimostrato che la resezione del mioma sottomucoso migliora i tassi di gravidanza in pazienti con infertilità del 27-77% (14-18). I nostri dati supportano questi risultati: nel presente studio in 23±10 mesi dopo l’intervento il tasso di concepimento spontaneo era del 60%.

I nostri risultati suggeriscono che i tassi di gravidanza dopo la miomectomia isteroscopica non sono significativamente influenzati dalla posizione del mioma, dal tipo e dalle dimensioni. Tarek Shokeir et al nel suo studio prospettico randomizzato non ha mostrato alcuna differenza nei tassi di gravidanza in base alla posizione e alle dimensioni del mioma (18). Anche Bernard et al hanno riferito che i tassi di gravidanza non erano influenzati dalla posizione e dalle dimensioni del mioma (19). Al contrario, Varasteh et al hanno riportato che la polipectomia per isteroscopia e la miomectomia dei miomi di diametro superiore a 2 cm migliorano i tassi di gravidanza (20). Noi suggeriamo che anche i miomi di diametro inferiore a 2 cm possono influenzare la fertilità. Perché ci sono molti meccanismi diversi attraverso i quali i miomi possono influenzare la fertilità. Vercellini et al hanno riportato retrospettivamente i tassi di gravidanza dopo isteroscopia miomectomia (16). Non hanno trovato alcuna differenza statistica nei tassi di gravidanza secondo il tipo di mioma.

Tarek Shokeir et al hanno invece riportato: in base al tipo di mioma, la procedura di miomectomia è stata associata a tassi di gravidanza significativamente più elevati in pazienti con miomi di tipo 0 e di tipo I (18). Nel presente studio, i tassi di gravidanza nei miomi di tipo 0 e 1 sono stati trovati più alti che nel tipo 2, ma questo non era statisticamente significativo. Suggeriamo che, sebbene la parte intracavitaria nel mioma di tipo 0 e di tipo 1 sia più grande che nel mioma di tipo 2, anche la parte intramurale influenza l’infertilità. Perché i miomi influenzano la fertilità non solo attraverso la deformazione della cavità, ma anche l’aumento della contrattilità uterina, l’infiammazione endometriale, l’alterazione del flusso sanguigno endometriale influenzano l’esito della fertilità (5). Nello studio attuale il periodo medio tra la miomectomia e il concepimento è stato di 5±1,5 mesi. Questo breve periodo per il concepimento è stato riportato anche da altri (16, 18). Si raccomanda che le pazienti concepiscano subito dopo il periodo.

Secondo il nostro studio le caratteristiche del mioma non influenzano i tassi di miglioramento dopo la miomectomia isteroscopica in pazienti con infertilità inspiegabile o eccessivo sanguinamento uterino. Si potrebbero progettare grandi studi prospettici randomizzati per valutare la relazione tra le caratteristiche del mioma sottomucoso e gli esiti postoperatori. Ma pensiamo che in pazienti sintomatiche (menorragia e infertilità) con mioma sottomucoso, una gestione aspettativa non sarà etica. Quindi gli studi randomizzati-controllati saranno difficili da progettare.