Discussione

L’eziologia dell’IBM è sconosciuta, e si continua a discutere se l’IBM sia principalmente una miopatia infiammatoria mediata dalle cellule T o una malattia miodegenerativa. La patogenesi comporta probabilmente l’invasione dei linfociti CD8+ nell’endomisio, vacuoli a cerchietto basofilo nel sarcoplasma delle fibre muscolari e inclusioni citoplasmatiche/intranucleari contenenti proteine beta amiloidi. L’interazione tra questi vari cambiamenti patologici rimane sconosciuta.3 In questo paziente, è probabile che una forma di infezione cronica può essere il fattore scatenante di IBM. Diversi virus, tra cui Coxsackieviruses, influenza, paramyxovirus, citomegalovirus, Epstein-Barr virus, e HIV sono stati indirettamente associati con IBM.4 Tuttavia, studi sensibili non sono riusciti a dimostrare una connessione definitiva tra IBM e questi virus.

IBM è caratterizzata da infiammazione muscolare cronica progressiva e dovrebbe essere sospettata in tutti i pazienti con inspiegabile debolezza muscolare progressiva. La debolezza è inizialmente più comune negli arti inferiori prossimali, che lentamente progrediscono agli arti distali e superiori.5 Anche se atipica, è stata riportata anche la presentazione iniziale di pazienti con IBM con debolezza bilaterale degli arti distali e superiori. La debolezza delle estremità distali si verifica nel 50% dei pazienti. Nei pazienti con debolezza dell’estremità distale, circa il 35% nota una debolezza dell’estremità distale grave quanto o più grave della debolezza dell’estremità prossimale.6 I muscoli oculari e facciali sono spesso risparmiati, anche se sono stati riportati casi di lieve debolezza facciale.7 L’atrofia muscolare è comune e di solito progredisce parallelamente alla debolezza.8 La mialgia e la disfagia sono anche viste in circa il 40% dei pazienti.9,10 Nei pazienti con debolezza simmetrica bilaterale negli arti superiori o inferiori, le miopatie infiammatorie e la IBM sono tra le diagnosi differenziali. In questo caso, il paziente si è presentato inizialmente con debolezza delle estremità prossimali e distali. L’eziologia della sua debolezza è probabilmente mutlifattoriale, dal momento che il disuso cronico della sua estremità come conseguenza della sua condizione infiammatoria nel 2006 può aver ulteriormente contribuito alla sua debolezza delle estremità, rendendo la diagnosi di IBM più sfuggente.

La diagnosi di IBM è tipicamente fatta sulla base della debolezza muscolare, enzimi muscolari normali o leggermente elevati, caratteristiche miopatiche viste su elettromiopatia, e risultati caratteristici sulla biopsia muscolare. Non esiste un test di laboratorio diagnostico per l’IBM, anche se una creatinchinasi sierica normale o leggermente elevata può suggerire un processo miopatico. La creatinchinasi sierica è elevata nell’89% dei pazienti con IBM.3 Nei pazienti IBM con creatinchinasi sierica elevata, di solito è elevata <10 volte i normali limiti di riferimento, differenziandoli dai pazienti con miopatie più comuni come la polimiosite. Per i maschi adulti, questo innalzamento è di solito nel range di ∼200 – 2.000ng/mL. In questo caso, la creatinchinasi iniziale del paziente è stata misurata a 221ng/mL.

Mentre l’elettromiografia non è diagnostica della IBM, è spesso utile nei casi sospetti. L’EMG può anche essere utile per identificare i siti di biopsia ad alto rendimento e valutare la risposta alla terapia. I risultati dell’EMG nell’IBM includono un’attività inserzionale diffusamente aumentata, fibrillazioni spontanee e onde acute positive (potenziali di denervazione), e scariche ripetitive complesse tipiche di tutte le malattie miopatiche infiammatorie. I potenziali polifasici di unità motoria di bassa ampiezza e breve durata sono tipici; tuttavia, i risultati neuropatici come i potenziali di grande ampiezza e lunga durata possono anche essere visti nell’IBM, il che spesso complica la diagnosi. Circa il 35-50% dei casi dimostra risultati di neuropatia periferica sugli studi di conduzione nervosa. In effetti, risultati misti con caratteristiche sia della malattia miopatica che neurogenica sono comuni nella IBM.4,5

La biopsia muscolare è necessaria per la diagnosi definitiva della IBM soprattutto alla luce del possibile trattamento a lungo termine per i pazienti. Al microscopio ottico, l’infiltrato infiammatorio cronico endomisiale è simile alla polimiosite. L’atrofia fibrosa a piccoli gruppi che imita l’atrofia neurogenica e l’ipertrofia delle fibre è anche comune. L’importante caratteristica diagnostica dell’IBM sono i vacuoli a fessura nel sarcoplasma circondati da granuli ematossilici chiamati vacuoli cerchiati. A volte questi vacuoli contengono inclusioni eosinofile. I vacuoli cerchiati sono stati notati anche in rare miopatie come la miopatia X-linked con eccessiva autofagia e la miopatia distale con vacuoli cerchiati, ma l’infiltrato infiammatorio cronico manca in entrambe le condizioni. Le inclusioni dell’IBM sono congofile, e alcuni dei materiali ad esse associati mostrano immunoreattività alla proteina beta-amiloide, all’ubiquitina e alla tau fosforilata. Le inclusioni amiloidi congofile possono di solito essere viste in sezioni colorate con rosso Congo o tioflavina S. La colorazione dell’ubiquitina è anche utile per mostrare le inclusioni delle fibre muscolari.

La diagnosi differenziale per l’IBM include la polimiosite, la dermatomiosite, le miopatie indotte da farmaci, la distrofia muscolare adulta e condizioni denervante come la sclerosi laterale amiotrofica. Differenziare l’IBM dalle diagnosi sopra menzionate è importante in quanto la gestione e la prognosi variano tra le diverse condizioni che causano debolezza muscolare. Le principali caratteristiche patologiche delle condizioni all’interno della diagnosi differenziale di IBM sono riassunte nella tabella 1.

La prognosi per l’IBM è relativamente povera, con molti pazienti che richiedono assistenza per le attività della vita quotidiana, e che diventano costretti sulla sedia a rotelle e infine costretti a letto in circa 15 anni.14 L’IBM è relativamente resistente alla terapia standard con glucocorticoidi. Il trattamento con prednisone a livello di dose efficace per altre miopatie infiammatorie è generalmente inefficace nella IBM6. Tuttavia, in una revisione retrospettiva, il prednisone sembrava avere un modesto beneficio clinico nel 40% dei pazienti con IBM.6 La terapia immunosoppressiva con metotrexate e azatioprina ha analogamente mostrato solo un beneficio minore.7 Date le limitate opzioni di trattamento, il consenso concorda sul fatto che i pazienti con IBM dovrebbero essere sottoposti a prednisone 1mg/kg/giorno per 2-3 mesi, con considerazione per l’aggiunta di metotrexate 7.5mg/settimana o azatioprina 1.5-2.5mg/kg/giorno se il paziente rimane non reattivo alla terapia. Questo paziente ha risposto bene alla terapia con prednisone alla dose raccomandata di 1mg/kg/giorno dopo 2 mesi di terapia. Inoltre, ha riportato un grande beneficio dalla terapia fisica. Continuerà a sottoporsi a controlli regolari per valutare la sua forza muscolare e la risposta alla terapia.