Discussione
La gravidanza addominale avanzata è estremamente rara. In una ricerca su Medline per “gravidanza addominale secondaria che raggiunge lo stato vitale”, sono stati trovati solo 11 casi riportati negli ultimi 10 anni. I fattori di rischio sono gli stessi della gravidanza ectopica.
Per la sua diagnosi è necessario un alto indice di sospetto poiché l’anamnesi e gli esami fisici sono spesso inconcludenti. Nel primo e all’inizio del secondo trimestre, i sintomi possono essere gli stessi della gestazione ectopica tubarica, ma nei casi avanzati, la presentazione è spesso più variabile e consiste in dolore addominale, sintomi gastrointestinali, movimenti fetali dolorosi, movimenti fetali alti nell’addome superiore, presentazione anomala, cervice non distanziata e spostata, e sanguinamento vaginale. La diagnosi può essere sospettata quando non ci sono contrazioni uterine anche dopo la somministrazione di ossitocina. È più facile apprezzare la gravidanza addominale all’esame USG nel primo trimestre; tuttavia, la presentazione in gestazione avanzata pone notevoli errori diagnostici. In diverse serie, gli errori diagnostici variano dal 50 al 90%. Infatti, la risonanza magnetica è considerata un gold standard per la diagnosi. Livelli elevati di alfa fetoproteina materna sono stati trovati associati a gravidanze addominali, specialmente con un coinvolgimento viscerale più esteso.
Quando viene riconosciuta, si raccomanda la laparotomia immediata con rimozione del feto. Durante la laparotomia, l’emorragia dal sito di impianto della placenta è la complicazione più pericolosa per la vita. La decisione di rimuovere o meno la placenta è soggetta alla competenza del chirurgo e al caso particolare in questione. Durante l’intervento, la placenta può essere rimossa se il suo apporto vascolare può essere identificato e legato. Se l’apporto vascolare non può essere identificato, si raccomanda generalmente di lasciare la placenta in situ. Questi casi sono seguiti con i livelli di gonadotropina corionica umana e l’ecografia seriale. L’ostruzione intestinale, la formazione di fistole e la sepsi sono potenziali complicazioni del lasciare la placenta in situ. In questo caso, la placenta è stata completamente rimossa in quanto è stato possibile rimuoverla senza causare molte perdite di sangue e il peduncolo placentare potrebbe essere legato in modo sicuro. L’embolizzazione arteriosa angiografica è stata descritta .
Il trattamento con metotrexate sembra essere controindicato a causa di un alto tasso di complicazioni, tra cui sepsi e morte, a causa della rapida necrosi dei tessuti .
È molto importante escludere le malformazioni congenite nel neonato. Malformazioni fetali fino al 40% sono associate a gravidanze addominali e solo il 50% di questi bambini sopravvive fino a 1 settimana dopo il parto. I difetti di nascita sono dovuti alla compressione in assenza di liquido amniotico. Asimmetrie craniche e facciali e anomalie articolari sono deformazioni tipiche. L’ipoplasia polmonare, la malformazione del SNC e i difetti degli arti sono le malformazioni più comuni. Nel nostro caso, il bambino non aveva alcuna malformazione congenita e dopo aver affrontato l’angoscia iniziale, si è ripreso bene ed è stato dimesso in buone condizioni.