L’obiettivo principale del lavoro del medico, in qualsiasi campo egli operi, è in definitiva il ripristino e il mantenimento della salute. Eppure, come Smith ha sottolineato qualche tempo fa, la malattia e la salute sono “concetti scivolosi” che finora non siamo stati in grado di definire chiaramente.1 La difficoltà di definire la salute fu chiaramente illustrata quando nel 1948 fu chiesto alle illustri figure dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) di intraprendere questo compito. La loro risposta fu che “la salute è uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non semplicemente l’assenza di malattia o infermità”.2 Ora, una definizione dovrebbe definire chiaramente la natura di un soggetto così com’è o con quali effetti; cioè, cosa fa. Inoltre, nei campi della scienza e della medicina, dovrebbe indicare come il soggetto è prodotto e permettere di misurarlo. La definizione dell’OMS non ha fatto nessuna di queste cose – ha semplicemente preso un’entità vaga “salute” e l’ha definita in termini di un altro concetto altrettanto oscuro, “benessere”. Tuttavia, sottolineava che c’era di più per la salute che la semplice assenza di malattia, ma questa non era affatto una definizione, essendo semplicemente una descrizione piuttosto vaga. Le acque rimasero più torbide che mai e la misurazione della salute non fu in alcun modo facilitata. Per inciso, l’Oxford English Dictionary non è più preciso su questo argomento. Offre un certo numero di significati tra cui “solidità del corpo, quella condizione in cui le funzioni sono debitamente espletate, solidità spirituale, morale o mentale, salvezza, benessere, sicurezza e liberazione” – tutte parti del quadro, ma una vera definizione è ancora lontana.
Ora non bisogna essere Wittgenstein per riconoscere l’assurdità della situazione in cui i medici considerano la salute come la moneta principale del loro lavoro, nonostante il fatto che non possono definire esattamente ciò che intendono con questo termine. In effetti, possono persino rifugiarsi nella convinzione che sia impossibile definire la “salute”.1 Ancora più sorprendentemente, questo fatto straordinario sembra preoccupare poco la professione medica. Certamente non mi ha preoccupato in alcun modo durante tutta la mia carriera. Dopo tutto, sembravamo cavarcela ragionevolmente bene con l’attuale concetto vago di ciò che intendiamo con il termine ‘salute’. Questo compiacimento è giustificato? In pensione sono arrivato a pensare che non lo sia.
Credo, tuttavia, che la salute possa essere definita, ma per farlo bisogna vedere il lavoro del medico da una prospettiva completamente diversa. La visione convenzionale della maggior parte dei medici è stata, per generazioni, riflessa dall’interpretazione di Smith della filosofia di Sydenham1 sulla malattia, secondo cui essa aveva un’esistenza indipendente dall’osservatore in natura ed era pronta per essere “scoperta”. In questo contesto, il compito del medico è principalmente (e prima dell’inizio del XX secolo era quasi esclusivamente) l’identificazione e la gestione della malattia presentata loro dai loro pazienti. Naturalmente ci sono stati pionieri come Edward Jenner e John Snow nel XVIII e XIX secolo che hanno richiamato l’attenzione sull’importanza delle misure preventive e del controllo delle forze ambientali. Tuttavia, la professione è stata lenta a imparare da loro e non è stato fino al 20° secolo che i programmi di cura preventiva si sono concentrati sulla malattia, sugli incidenti e su una varietà di altri fattori ambientali che possono influenzare la salute. Questa forma di profilassi si è sviluppata molto lentamente e tende ad essere vista ancora oggi come un servizio supplementare di supporto. Così, la malattia è l’obiettivo principale del lavoro del medico e lo sfondo della malattia non gode della stessa attenzione, motivo per cui la medicina del lavoro si è affermata solo molto lentamente negli ultimi 50 anni mentre la specialità della riabilitazione ha una durata ancora più breve. Al contrario, la cura clinica delle malattie e degli incidenti risale a migliaia di anni fa. Quindi, sto suggerendo che il nostro fallimento nel definire la salute potrebbe essere stato più influente nell’evoluzione della nostra filosofia delle cure mediche di quanto, forse, abbiamo riconosciuto in passato. I filosofi, che sostengono di cercare “la natura ultima della realtà”, farebbero senza dubbio notare ai medici che questo è precisamente ciò che non riescono a fare e che i loro pazienti ne stanno pagando il prezzo.
Un altro effetto collaterale della visione attuale della salute è che sono stati fatti tentativi di classificare i disturbi medici come malattie e “non-malattie”, anche se non si spiega come si possano identificare queste ultime senza definire le prime.1,3 È l’incapacità di avere chiaro in mente cosa intendiamo esattamente per salute che ci porta ad esplorare vicoli ciechi di questo tipo.
Supponendo, invece del modello convenzionale, che il punto di partenza del nostro pensiero fosse che uomini e donne vivono giorno per giorno in un ambiente alieno soggetto ad una varietà di forze ostili, che li minacciano costantemente e talvolta li danneggiano. La loro risposta è stata un’evoluzione darwiniana che permette loro, con l’aiuto di una migliore igiene, servizi igienici, diete, educazione sanitaria e cure mediche, nella maggior parte dei casi di adattarsi a queste forze e funzionare normalmente nella comunità per la maggior parte del tempo – almeno nelle società occidentali avanzate. Così, abbiamo una semplice definizione di “salute” come la capacità di fare questo adattamento, mentre la “malasanità” può essere definita come il fallimento di adattarsi alle forze ambientali e funzionare normalmente nella società. Questo approccio permette anche di misurare la salute e la malattia stimando la funzione quotidiana. Le forze aliene di cui sopra sono molte e varie, ma tra le più importanti ci sono incidenti, infezioni, altri disturbi fisici, fattori psicologici, mancanza di esercizio fisico, povertà, privazioni sociali, dieta inadeguata, obesità, alloggi di scarsa qualità o inadatti (compreso il cattivo riscaldamento) e mancanza di servizi igienici. A questo si possono aggiungere cattive condizioni di lavoro, comportamenti sociali inappropriati (per esempio, fumo e abuso di droghe), invecchiamento, condizioni meteorologiche, viaggi all’estero, cure mediche inadeguate (sia per scarsa disponibilità che per bassi standard) e le attività sportive o ricreative più pericolose. Queste forze ambientali sono principalmente esterne ma possono occasionalmente essere interne quando, per esempio, prendono la forma di malattie congenite o autoimmuni.
Da questa prospettiva la salute può essere definita, mentre la malattia e l’invecchiamento sono visti come forme di disadattamento ambientale che sono facce inverse della stessa medaglia – “funzione” o più precisamente “disfunzione”. Naturalmente, anche se sono processi fondamentalmente simili, in un certo numero di aspetti sono abbastanza diversi l’uno dall’altro. La malattia è raramente congenita, spesso acuta, a volte cronica, e durante il suo corso può portare alla morte in una minoranza di casi. L’invecchiamento è in parte genetico e in parte ambientale, progressivo e contribuisce spesso alla morte delle persone anziane. C’è anche una chiara interrelazione tra i due processi di disadattamento – la malattia è molto più comune in età avanzata e certe malattie, come la progeria e il diabete instabile grave, portano all’invecchiamento precoce. Il malessere abbraccia incidentalmente gli incidenti, le malattie e le sindromi che coinvolgono entità meno chiare, come lo stress, l’ansia, i disturbi della personalità, il jetlag e le sbornie.
Quindi, salute e malattia possono essere definite, ma quanto beneficiamo di questa più chiara comprensione del soggetto? Se questa fosse stata la nostra filosofia delle cure mediche nei secoli XIX e XX, è ragionevole presumere che il controllo dei fattori ambientali avrebbe ricevuto molta più attenzione in una fase precedente a quella che è effettivamente accaduta.
Sospenderei anche che la pianificazione delle cure mediche oggi potrebbe essere facilitata dalla professione medica che tiene molto più conto del contesto della malattia rispetto ad oggi e ci sono molti casi in cui questo è importante. Per esempio, i medici nel Regno Unito fanno molto meno di quanto dovrebbero per fermare la carneficina sulle strade. Naturalmente la professione deve lottare con lobby potenti, ma dov’è la logica di avere un limite di velocità di 70 mph e permettere alle auto sulla strada di raggiungere il doppio di quella velocità? Una minoranza significativa del pubblico in generale è troppo spesso indifferente a questa pesante perdita di vite umane, come testimonia la loro ostilità all’introduzione di telecamere sul bordo della strada che espongono il loro eccesso di velocità e salvano vite. La professione dovrebbe quindi fare pressioni sul governo in modo molto più energico per intraprendere più azioni in questo campo.
Dovremmo, inoltre, cercare di fermare tutte le pubblicità di sigarette e rendere illegale fumare in luoghi utilizzati da altre persone (la maggior parte dei quali non fumatori) come hanno appena fatto in Norvegia e Irlanda. È necessaria anche una migliore educazione dei bambini nelle scuole sui pericoli del fumo, delle droghe e del sesso non protetto intorno ai 12 anni (o forse anche prima in alcune zone). Gli olandesi ci hanno mostrato la strada in questo campo.
Mi sembra che, mentre i nostri standard di cura clinica nel Regno Unito sono, per la maggior parte, alti, siamo in ritardo rispetto ad altri paesi in alcune aree di cura preventiva. Né la ricerca ottiene sempre l’investimento che merita, soprattutto nei fattori ambientali responsabili della malattia. Recentemente è stato riportato che abbiamo uno dei più alti livelli di asma nel mondo e questo senza dubbio porterà allo sviluppo di più e migliori farmaci antiasmatici. Naturalmente questo è vitale, ma sarà accompagnato da più ricerca sul perché l’asma è così comune qui? In qualche modo dubito che riceverà l’attenzione e la priorità che merita.
Quindi, se la salute umana deve essere vista come un processo di adattamento che, con l’aiuto delle cure mediche, migliora lentamente di generazione in generazione, qual è il modo migliore per svilupparla? Sicuramente rendendo le persone meglio equipaggiate per adattarsi a queste forze ambientali ostili che, a loro volta, devono essere molto meglio controllate per ridurre i loro effetti nocivi sugli esseri umani. O, detto in un altro modo, con i più alti standard di cura clinica associati a una migliore educazione sanitaria e al controllo dell’ambiente. Da nessuna parte questo si vede meglio che nella cura degli anziani e in particolare nelle cure preventive in questo campo. Le persone anziane soffrono di una varietà di disturbi medici e paramedici che influiscono sulla salute e talvolta aggravano il processo di invecchiamento. Eppure, molti medici sono dubbiosi sul valore delle cure preventive a 75 anni poiché non ci sono prove certe che migliorino significativamente la salute. C’è, tuttavia, l’evidenza che se i problemi di queste persone anziane vengono affrontati prima e in modo approfondito, esse possono essere mantenute attive e indipendenti più a lungo e passare meno tempo nell’assistenza istituzionale.4 Io sostengo che queste persone con, in media, almeno tre o quattro problemi medici e para-medici che influiscono sulla salute, vivono in un ambiente che è sempre più estraneo man mano che invecchiano. La nuova definizione di salute incoraggia i medici a riconoscere l’importanza dell’adattamento ambientale in questa fascia d’età per promuovere una funzione ottimale.
Allo stesso modo, lo sviluppo dei servizi sanitari nei paesi del terzo mondo, in cui le forze ambientali sono molto più ostili, sarebbe incoraggiato da questo approccio a tutto campo. Chiunque dubiti di questo deve solo guardare la catastrofica epidemia di AIDS in Africa. Sicuramente l’OMS avrebbe dovuto investire molto più denaro nell’educazione sanitaria, nei preservativi gratuiti e nella promozione di una migliore igiene tra le prostitute non appena è stata riconosciuta la natura del problema.
Forse va chiarito che non intendo dire che le persone dovrebbero condurre una vita senza rischi, poiché il rischio è il sale stesso della vita, ma piuttosto che dovrebbero essere protette dai pericoli ambientali ai quali sono esposte giorno per giorno durante la loro vita.
Questa diversa prospettiva sulla salute ne definisce la natura e suggerisce la necessità di porre maggiore enfasi sul contesto della malattia rispetto ad oggi, mantenendo allo stesso tempo i più alti standard di cura clinica. Tuttavia, più sviluppiamo la prima, meno tempo, energia e denaro potrebbero alla fine dover essere dedicati alla seconda.
Se questa ipotesi non fa altro che stimolare la discussione sul tema della salute, ne sarò felice.